CSCO乳腺癌指南术前新辅助解读

1、第1页CSCO乳腺癌指南第2页CSCO乳腺癌指南第3页CSCO 诊疗指南证据类别证据特征CSCO教授共识度类别水平1A高严谨Meta分析、大型随机对照临床研究一致共识（支持意见=80%）1B高严谨Meta分析、大型随机对照临床研究基本一致共识，但争议小（支持意见60%80%）2A稍低普通质量Meta分析、小型随机对照研究、设计良好大型回顾性研究、病例对照研究一致共识（支持意见=80%）2B稍低普通质量Meta分析、小型随机对照研究、设计良好大型回顾性研究、病例对照研究基本一致共识，但争议小（支持意见60%80%）3低非对照单臂临床研究、病例汇报、教授观点无共识，且争议大（支持意见60%）第4页

2、CSCO 诊疗指南推荐等级推荐等级标准 级推荐1A类证据和部分2A类证据普通情况下，CSCO指南I级推荐含有以下特征：可及性好普适性诊治方法（包含适应症明确），肿瘤治疗价值相对稳定,基本为国家医保所收录；I级推荐确实定，不因医疗保险而改变，主要考虑原因是患者明确获益性。 级推荐1B类证据和部分2A类证据普通情况下，CSCO指南级推荐含有以下特征：在国际或国内已经有随机对照多中心研究提供高级别证据，不过可及性差或者效价比低，已超出平民经济承受能力药品或治疗方法；对于获益显著但价格昂贵方法，以肿瘤治疗价值为主要考虑原因，也能够作为级推荐。 级推荐2B类证据和3类证据对于正在探索诊治伎俩，即使缺乏强

3、有力循证医学证据，不过教授组含有一定共识，能够作为级推荐给医疗人员参考。不推荐/反对 对于已经有充分证据证实不能使患者获益，甚至造成患者伤害药品或者医疗技术，教授组含有一致共识，应写明“教授不推荐”或者必要时“反对”。能够是任何类别等级证据第5页目 录CSCO BC指南更新关键点乳腺癌诊疗及检验乳腺癌术前新辅助治疗乳腺癌术后辅助治疗晚期乳腺癌解救治疗乳腺癌骨转移诊疗指南乳腺癌脑转移诊疗指南乳腺癌治疗管理循环肿瘤标识物和二代测序人工智能第6页中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南 ( )乳腺癌诊疗及检验第7页早期乳腺癌确诊检查基本标准原发肿瘤评定体格检验双侧乳腺X 线摄片超声乳腺磁共振 空芯

4、针穿刺 区域淋巴结评定体格检验超声可疑病灶空芯针穿刺/ 细针穿刺 远处病灶评定体格检验胸部CT 腹部 盆腔影像学检验 骨放射性核素扫描 PET/CT第8页乳腺癌确诊检验 注意事项1乳腺磁共振（MRI）检验可用于分期评定，以确定同侧乳腺肿瘤范围、多灶及多中心性肿瘤，或在初诊时筛查对侧乳腺肿瘤；有利于评定术前治疗前后肿瘤范围及疗效评定；有利于在制订手术计划前评价肿瘤对周围软组织浸润情况，而且帮助判定能否行保乳手术；有利于发觉一些其它检验未发觉隐匿性肿瘤。需要注意，乳腺MRI有一定假阳性，不能仅凭MRI结果决定手术，提议先对可疑病灶行活检2 治疗前原发灶和区域淋巴结病理学检验至关主要，推荐在影像引导

5、下行空芯针穿刺，可大幅度提升活检准确性。部分难以穿刺散在钙化灶等情况，或影像学不可见肿物，可选择肿物切除活检。一些簇状分布可疑钙化灶，可采取X线引导下金属丝或放射性粒子定位行病灶切除活检，切除后需X线确认是否完整切除钙化灶。3提议对高度怀疑恶性区域淋巴结进行病理学检验，推荐行空芯针活检，淋巴结较小难以操作时可选择细针穿刺。另外，对于原发灶已经明确诊疗为乳腺癌病例，淋巴结细针穿刺也被大部分教授所认可。第9页乳腺癌确诊检验 注意事项4提议对确诊乳腺癌患者行胸部CT检验，尤其是肿瘤分期较晚，含有高复发危险原因患者。5提议确诊患者先行腹部超声检验，怀疑脏器转移时再行腹部CT或MRI检验。6骨放射性核素

6、扫描（ECT）是最惯用于初筛骨转移方法，其优点是灵敏度高，缺点是特异性较低、无法显示骨破坏程度。临床分期A期以上患者提议进行ECT筛查。临床分期B期患者如出现骨痛，发生病理骨折，碱性磷酸酶升高或高钙血症等可疑骨转移时应进行ECT检验。7在常规分期检验结果难以判断或者存在疑问，尤其是在局部晚期或转移性患者中，PET/CT联合常规分期检验方法，能够有效地帮助诊疗，但其并不推荐常规用于临床、期乳腺癌分期诊疗。第10页病理学诊疗基本标准基本病理明确病灶大小 病理组织学类型 组织学分级有没有脉管侵犯有没有合并原位癌病灶切缘情况淋巴结情况分子病理对全部乳腺浸润性癌病例进行ER、PR、HER-2、 Ki-6

7、7检测多基因表示谱检测第11页乳腺癌病理学诊疗 注意事项1组织学病理检测标本包含粗针穿刺活检标本、真空辅助微创活检标本、乳腺肿物切除标本、乳腺病变保乳切除标本、全乳切除标本（包含单纯切除术和改良根治术）、前哨淋巴结活检标本及腋窝淋巴结标本。标本固定、取材和大致描述规范详见肿瘤病理诊疗规范（乳腺癌）2浸润性乳腺癌病理汇报应包含与患者治疗和预后相关全部内容，如肿瘤大小、组织学类型、组织学分级、有没有脉管侵犯、有没有合并原位癌、切缘和淋巴结情况等。若为治疗后乳腺癌标本，则应对治疗反应进行评定。导管原位癌病理诊疗应汇报核级别、有没有坏死及手术切缘情况。对保乳标本评价宜包含显微镜检验中肿瘤距切缘最近处距

8、离，若切缘阳性应注明切缘处肿瘤类型。3如浸润性癌和原位癌混合存在时，需明确浸润灶范围，浸润灶最大径。第12页乳腺癌病理学诊疗 注意事项4组织学类型宜参考WHO乳腺肿瘤分类，一些组织学类型准确区分需行免疫组化检测后确认。组织学分级参考“乳腺癌组织学分级（改良Scarff-Bloom-Richardson 分级系统）”5多基因表示谱分型可为临床病理分型提供信息，已经有大量循证医学证实了其在乳腺癌预后评定和疗效预测中作用。但当前基于中国人群基因检测数据较少，国内缺乏对应行业标准与共识，所以我们并不提倡全部患者都进行基因检测，应依据不一样危险度合理选择。第13页分子分型诊疗指标HER-2ERPRKi-

9、67HER-2阳性（HR阴性）（+）（-）（-）任何HER-2阳性（HR阳性）（+）（+）任何任何三阴型（-）（-）（-）任何Luminal A（-）（+）（+）高表示低表示Luminal B 型（HER-2 阴性）（-）（+）低表示或（-）高表示伴随驱动基因主要性不停增强，明确判断HER-2 状态成为分子分型诊疗主要标准。第14页分子分型诊疗 注意事项11、HER-2 检测参考我国乳腺癌HER-2 检测指南（ 版）和人表皮生长因子受体2 阳性乳腺癌临床诊疗教授共识。2、应该对全部乳腺浸润性癌进行HER-2 状态检测。3、HER-2 检测须在资质良好病理试验室进行免疫组织化学（IHC） 检测或

10、原位杂交 （ISH）检测。4、当临床医师对患者既往HER-2 检测结果存在疑虑时（如检测时间早于全国推行标准化检测， 或检测机构无资质认可，或检测机构检测经验较少等），提议重新检测并以最新结果为 参考。第15页分子分型诊疗 注意事项21、雌、孕激素受体检测参考我国乳腺癌雌、孕激素受体免疫组织化学检测指南（ 版）。2、应对全部乳腺浸润性癌和非浸润性癌进行激素受体状态检测。3、ER 检测中有循证医学证据是ER抗体，提议使用国家食品药品监督管理总局（CFDA）认证批 准检测试剂。4、提议将ER、PR免疫组织化学检测阳性阈值定为1，阳性应汇报染色强度和阳性肿瘤细胞 百分比。第16页分子分型诊疗 注意事

11、项3教授普遍认同PgR是主要乳腺癌预后指标，提议将PgR 20阳性作为Luminal A型和Luminal B型临界值.4应对全部乳腺浸润性癌病例进行Ki-67检测，并对癌细胞核中阳性染色细胞所占百分比进行汇报，阳性强弱并不是当前评定参数。在评定区域选择方面，对于阳性细胞分布较均匀肿瘤细胞，只需随机选取3个或以上浸润性癌高倍镜视野计数，得出平均Ki-67指数；对于阳性细胞分布不均匀肿瘤细胞，提议对阳性细胞热点区域3个或以上浸润性癌高倍镜视野进行评定第17页分子分型诊疗 注意事项5“乳腺癌ki-67 国际工作组推荐评定指南”提议应在评定整张切片后，选取有代表区域1000个浸润性癌细胞进行计数，不

12、能少于500个癌细胞。基于日常工作中每张切片计数500个以上癌细胞可行性，提议对ki-67指数为1030临界状态时，尽可能评定500个以上癌细胞，提升准确性。6Ki-67临界值定义应依据各试验室详细情况，大部分中国教授认同30为高表示。当Ki-67为15 30时，提议再次行病理会诊或依据其它指标进行临床决议。7提议对首次检测为三阴性乳腺癌，应采取标准诊疗方法对ER、PR、HER-2进行复核。第18页中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南 ( )新辅助治疗第19页乳腺癌术前新辅助治疗（一）治疗前检验（二）术前新辅助治疗（三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗（四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗（五）

13、激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗第20页（一）新辅助治疗前检验基本标准肿瘤相关评定明确肿瘤临床分期明确肿瘤病理类型、组织学分级、分子特征（ER、PR、HER2、Ki67）肿瘤瘤床定位本身情况评定既往史（尤其需关注与治疗相关主要病史信息）体格检验普通血液学检验评定主要脏器功效（包含肝、肾、心脏）心理评定及疏导育龄期女性必要时进行生育咨询第21页新辅助治疗前检验 注意事项1肿瘤临床分期参考美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer, AJCC)编写第8版AJCC癌症分期手册。2临床腋淋巴结阴性患者，术前治疗前后均可进行前哨淋巴结活检，以确定腋窝情况及后

14、续处理；临床腋淋巴结阳性患者，术前治疗后临床腋窝转阴性患者前哨淋巴结活检含有一定假阴性率，其临床应用当前尚存在争议。3在术前治疗前，需要对原发灶肿物进行瘤床定位，可在肿瘤内放置标志物或是对肿瘤表明皮肤进行标识，为后续手术范围提供依据；术前穿刺阳性腋淋巴结亦应放置标志物进行标识。4需详细评定患者普通情况，评定其对治疗耐受性，综合制订治疗方案。第22页乳腺癌术前新辅助治疗（一）治疗前检验（二）术前新辅助治疗（三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗（四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗第23页（二）术前新辅助治疗满足以下条件之一者可选择术前新辅助药品治疗： 1. 肿块较大

15、（5cm） 2. 腋窝淋巴结转移 3. HER-2阳性 4. 三阴性 5. 有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积百分比大难以保乳者注 释：如肿物3cm，应综合其它危险原因选择是否进行药品治疗。大部分教授认同，仅以HER-2阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药品治疗选择标按时，肿瘤应大于2cm；或能够加入严格设计临床研究。新辅助治疗适应证不再仅仅依据临床分期，而应结合肿瘤分子分型、临床分期及患者意愿个体化确定第24页乳腺癌术前新辅助治疗（一）治疗前检验（二）术前新辅助治疗（三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗（四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗第25页（三）HER2阴性

16、术前化疗 治疗策略级推荐级推荐选择同时包含蒽环类和紫杉类治疗方案 联合使用：TAC 方案 （1A）、 AT 方案（2A）1. AC-T 方案（1B）2. 部分初始使用AT 方案效果欠佳患者，可选择NP 方案序贯治疗（1B）3. 年轻三阴性，尤其BRCA 基因突变患者， 可选择含铂方案（如TP）（2A）第26页术前新辅助化疗 注意事项（1-3/6）1新辅助化疗是指在手术前，首先进行全身化疗，其后再进行手术和局部治疗方法。完成治疗前检验评定患者情况，制订科学合理治疗方案至关主要。应依据不一样治疗目标，在新辅助化疗前决定治疗方案及周期数。2使用乳腺钼钯、B超和MRI在治疗前后对肿瘤进行测量和评价，标

17、准上每个周期经过查体和B超评价肿瘤大小，每2个周期经过MRI评价肿瘤大小，依据通行评价标准（参考实体瘤疗效评价标准RECIST 1.1版本）进行疗效评定。3标准上，按照疗效评价标准进行评定，治疗有效者应按照既定方案及周期完成新辅助化疗，并及时讨论进行手术治疗时机和合理手术方式。初选新辅助化疗方案肿瘤未缓解时，应及时调整改疗方案和治疗周期，调整后仍疗效欠佳者应考虑手术治疗。第27页术前新辅助化疗 注意事项（4-6/6）4吡柔比星国际循证医学数据有限，但考虑到药品可及性，在我国临床实践中蒽环类药品也能够考虑选择吡柔比星，常见推荐剂量为50mg/m2。5手术病理是术前新辅助化疗疗效评定最终伎俩，术后

18、患者是否达病理学完全缓解（pCR）对治疗含有主要意义。pCR定义有两种：普通是指乳腺原发灶中找不到恶性肿瘤组织学证据，或仅存原位癌成份；严格意义上是指乳腺原发灶和转移区域淋巴结均无恶性肿瘤组织学证据，或仅存原位癌成份。应注意，pCR是术前新辅助化疗有效评价伎俩，但并非新辅助化疗最终目标，要防止为了追求更多pCR而过分延长化疗改改变疗方案及周期。6铂类在术前化疗中地位仍待确定，当前已经有少许研究显示铂类能够提升三阴性乳腺癌患者术前化疗pCR率，但因为缺乏随机对照期临床研究数据，当前并不能常规推荐含铂方案作为三阴性乳腺癌优选方案。如临床研究方案中包括含铂类化疗方案，研究设计应符合科学性和伦理要求。

19、第28页新辅助治疗研究目明确与长久预后联络最亲密pCR定义ypT0/is ypN0明确pCR与EFS，OS之间关系能够预测远期生存确定pCR与长久预后联络最紧密乳腺癌亚型HER-2+/三阴性/HR+ G3评定不一样治疗组提升pCR率能否预示EFS和OS提升第29页新辅助 vs. 辅助治疗 局部复发率较高接收新辅助治疗患者中，69%到达了pCR或pPR。新辅助治疗组保乳率显著增高（65%vs.49%）局部复发率21.4%vs.15.9%，p=0.0001远处转移率38.2%vs.28.0%，p=0.66EBCTCG. The Lancet Oncology, , 19(1): 27-39.第30

20、页Lancet一项荟萃分析：pCR在一些特定亚群中能够预测远期生存Cortazar P et al. Lancet. . 384(9938):164-72. 第31页不一样类型乳腺癌pCR与预后关系von Minckwitz G et al. J Clin Oncol. . 30(15):1796-804.Luminal ALuminal B(HER-2阴性）Luminal B（HER-2阳性）HER2阳性三阴性第32页术前新辅助化疗 注意事项（4-6/6）4吡柔比星国际循证医学数据有限，但考虑到药品可及性，在我国临床实践中蒽环类药品也能够考虑选择吡柔比星，常见推荐剂量为50mg/m2。5手术

21、病理是术前新辅助化疗疗效评定最正确伎俩，术后患者是否达病理学完全缓解（pCR）对治疗含有主要意义。pCR定义有两种：普通是指乳腺原发灶中找不到恶性肿瘤组织学证据，或仅存原位癌成份；严格意义上是指乳腺原发灶和转移区域淋巴结均抵达pCR。应注意，pCR是术前化疗有效评价伎俩，但要防止为了追求更多pCR而过分延长化疗周期。6铂类在术前化疗中地位仍待确定，当前已经有少许研究显示铂类能够提升三阴性乳腺癌患者术前化疗pCR率，但因为缺乏随机对照期临床研究数据，当前并不能常规推荐含铂方案作为三阴性乳腺癌优选方案。如临床研究方案中包括含铂类化疗方案，研究设计应符合科学性和伦理要求。第33页GeparSixto

22、研究：蒽环联合紫杉醇基础上增加卡铂在TNBC中价值Patientsuntreated, non-metastatic, stage -,TNBC and HER-2 positive 1:1 ratioPrimary endpoint :pCRvon Minckwitz G et al. Lancet Oncol. 第34页GeparSixto：蒽环联合紫杉醇方案中增加卡铂显著提升TNBC患者pCR率OR 1.941.24-3.04P=0.005Gepartrio Sixto研究pCR率：卡铂vs 无卡铂von Minckwitz G et al. Lancet Oncol. 第35页CALG

23、B 40603研究：评定卡铂在TNBC新辅助化疗中价值Patients(N=443)：Stage -, TNBCWilliam M. Sikov et al.JCO, 第36页CALGB 40603：卡铂显著提升TNBC患者新辅助化疗pCR率William M. Sikov et al.JCO, 第37页新辅助化疗后患者辅助治疗1HER-2阳性患者不论是否抵达pCR，推荐术后应继续使用曲妥珠单抗，总疗程达1年（新辅助及辅助抗HER-2治疗详见相关章节）。2激素受体阳性患者完成新辅助化疗后，多数未抵达pCR，应及时开始辅助内分泌治疗。3三阴性患者经完成术前新辅助化疗后未达pCR患者，依据术前分期

24、、病理细胞学分级，经充分考虑后，依据CREATE-X研究结果，术后可给予6-8周期卡培他滨治疗4新辅助化疗未足疗程患者，需依据治疗前和术后病理情况，讨论决定辅助化疗方案和周期数。第38页CREATE-X 研究设计Lee SJ, et al. SABCS . Abstract S1-07.HER2阴性早期乳腺癌接收新辅助化疗手术Non-pCR或N+R卡培他滨+标准治疗标准治疗分层原因：ER，年纪，NAC，ypN，5FU，研究中心N=900标准治疗：HR阳性：内分泌治疗HR阴性：无深入治疗第39页CREATE-X 研究：5年DFS和OS卡培他滨44038535928617534对照44536732

25、925615819Lee SJ, et al. SABCS . Abstract S1-07.卡培他滨44040839132119743对照44540737629818027DFS74.1% 卡培他滨67.7% 对照5年DFS0.60.70.80.81.001234574.0%82.8%时间 (年)HR(95%CL) 0.70(0.53-0.93)单侧P=0.00524 (0.00671)0OS89.2% 卡培他滨83.9% 对照5年OS0.60.70.80.81.0012345时间 (年)HR(95%CL) 0.60(0.40-0.92)单侧 p0.010第40页术前化疗惯用方案使用方法用量

26、表（1/2）方案剂量用药时间AC（蒽环类联合环磷酰胺）-T（序贯紫杉类）多柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛多柔比星（A） 60mg/m2d11/21d4环磷酰胺（C）600mg/m2d1序贯多西他赛（D）80-100mg/m2d11/21d4表柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛表柔比星（E）90mg/m2d11/21d4环磷酰胺（C）600mg/m2d1序贯多西他赛（D）80-100mg/m2d11/21d4多柔比星+环磷酰胺序贯周疗紫杉醇多柔比星（A）60mg/m2d11/21d4环磷酰胺（C）600mg/m2d1序贯紫杉醇（P）80mg/m2d11/7d12表柔比星+环磷酰胺序贯周疗紫杉醇表柔比星（

27、E）90mg/m2d11/21d4环磷酰胺（C）600mg/m2d1序贯紫杉醇（P）80mg/m2d11/7d12方案剂量用药时间AC（蒽环类联合环磷酰胺）-T（序贯紫杉类）第41页多柔比星联合紫杉醇多柔比星（A）60mg/m2d11/21d多西他赛（T）75mg/m2d1表柔比星联合紫杉醇表柔比星（E）75mg/m2d11/21d多西他赛（T）75mg/m2d1TAC（全部周期均预防性应用CSF）多西他赛（T）75mg/m2d11/21d多柔比星（A）50mg/m2d1环磷酰胺（C）500mg/m2d1多柔比星+多西他赛序贯长春瑞滨+顺铂多柔比星（A）60mg/m2d11/21d多西他赛（T

28、）75mg/m2d1序贯长春瑞滨（N）25mg/m2d1、81/21d联合顺铂（P）75mg/m2分d1-3表柔比星+多西他赛序贯长春瑞滨+顺铂表柔比星（E）75mg/m2d11/21d多西他赛（T）75mg/m2d1序贯长春瑞滨（N）25mg/m2d1、81/21d联合顺铂（P）75mg/m2分d1-3方案剂量用药时间方案剂量用药时间术前化疗惯用方案使用方法用量表（2/2）第42页乳腺癌术前新辅助治疗（一）治疗前检验（二）术前新辅助治疗（三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗（四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗第43页（四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗 满足以下

29、条件之一者可选择术前新辅助药品治疗： 1. 肿块较大（5cm） 2. 腋窝淋巴结转移 3. HER-2阳性 4. 三阴性 5. 有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积百分比大难以保乳者注 释：如肿物3cm，可综合其它危险原因选择是否进行药品治疗。大部分中国教授认同，以仅有HER-2阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药品治疗选择标按时，肿瘤应大于2cm，或能够加入临床研究。第44页HER-2阳性乳腺癌术前治疗研究概览研究方案入组分期MDACCPH-FECH vs. P-FECII-IIIANOAHAT-T-CMF+H vs. AT-T-CMFT3N1/T4，或N2/N3，或侵犯同侧锁骨上淋巴结TECHN

30、OEC-TH2cm或炎性乳腺癌GeparQuintoECH-TH vs. ECL-TLcT4/cT3，HR阴性，或HR阳性(cN+; for cT2)或pNSLN+(for cT1)GETN(A)-1TCbHT2-3,N0-2或不能保乳炎性乳腺癌Z1041FEC-TH vs. TH-FECH2cm或淋巴结阳性NeoSphere帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛T2以上大部分HER2阳性乳腺癌新辅助研究选择2cm以上作为入组标准第45页HER-2阳性乳腺癌术前治疗策略I 级推荐II 级推荐含曲妥珠单抗方案优先选择含紫杉类方案双靶向治疗TH+P（1A）2. TCH(1A)3. AC-TH（1B）4.

31、 以TH为基础其它方案（2B）第46页HER-2阳性乳腺癌 注意事项(1-4/6)1HER-2阳性患者新辅助治疗，曲妥珠单抗联合化疗与单用化疗相比能够显著提升pCR率，奠定了曲妥珠单抗在HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗中标准地位。HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗推荐含曲妥珠单抗方案。2优先选择含紫杉类方案。TH治疗后，不论患者是否手术，都能够换用AC治疗。尽管蒽环类药品存在心脏毒性，普通不与曲妥珠单抗联用，但二者联用可取得更高有效率，且在有限蒽环治疗周期下，药品心脏毒性可控，所以，多西他赛+蒽环类+曲妥珠单抗TAH方案也是能够选择。3勉励研究者设计符合科学性和伦理学要求临床研究。4术前新辅助治疗用

32、过曲妥珠单抗患者，不论是否抵达pCR，当前指南推荐术后应继续使用曲妥珠单抗，总疗程达1年。第47页Broglio K R, et al. J. JAMA oncology, Study typesStudiesNO.（%）HER2 positiveNO.（%）Randomized trial1 (3)411 (7)Pooled analysis1 (3)1989 (34)Single-arm trial34 (94)3368 (58)Retrospective26 (72)3020 (52)Prospective8 (22)348 (6)Target therapyStudiesNO.（%）H

33、ER2 positiveNO.（%） None6 (17)337 (6) All patients13 (36)2411 (42) Some patients14 (39)2938 (51) Unknown3 (38)82(1)Follow-up41m (21-121)HER2阳性患者pCR能够改进EFS及OS第48页Broglio K R, et al. J. JAMA oncology, HER2阳性患者pCR能够改进EFS及OS第49页MDACC ：曲妥珠单抗新辅助治疗PH-FECHBuzdar A, et al. Clin Cancer Res 13(1): 228-33FEC, 氟尿

34、嘧啶+表柔比星+环磷酰胺 H, 曲妥珠单抗P, 紫杉醇 ER, 雌激素受体 H qw x 12 + P q3w x 4ER+患者给予适当内分泌治疗II-IIIA期HER2阳性乳腺癌P q3w x 4FEC q3w x 4H qw x 12 + FEC q3w x 4局部治疗随机N=19N=23第一阶段 6月至年10月第二阶段2月至年5月H qw x 12 + P q3w x 4ER+患者给予适当内分泌治疗II-IIIA期HER2阳性乳腺癌H qw x 12 + FEC q3w x 4局部治疗N=22第50页MDACC：联合曲妥珠单抗组pCR显著高于单纯化疗组Buzdar A, et al. C

35、lin Cancer Res 13(1): 228-3326.3%n=1965.2%n=2395% CI (4384%)p=0.016pCR (%)54.5%n=22FEC, 氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺 H, 曲妥珠单抗P, 紫杉醇 pCR, 病理完全缓解 联合曲妥珠单抗组pCR显著高于单纯化疗组第51页MDACC：曲妥珠单抗组随访3年无病生存率100Buzdar A, et al. Clin Cancer Res 13(1): 228-33中位随访时间36.1个月无病生存率1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 10 20 30 40 50化疗组化疗+曲妥珠单抗组P = 0.0

36、41 随访（月）第52页NOAH：确立曲妥珠单抗新辅助治疗地位研究Gianni L, et al. Lancet ; 375:377-384.AT q3w 3周期T q3w 4周期CMF q4w 3周期CMF q4w 3周期HER2阳性 LABC(IHC 3+ 或FISH+)HER-2阴性 LABC(IHC 0/1+)*AT q3w 3周期T q3w 4周期H + AT q3w 3周期H + T q3w 4周期H q3w 或 q4w 4周期+ CMF q4w 3周期H q3w 连续至52周(n = 117)(n = 118)( n = 99)手术后放疗 主要终点：EFS次要终点：pCR、OS、

37、RFS、安全性与耐受性曲妥珠单抗新辅助/辅助治疗HER-2阳性局部进展或炎性乳腺癌国际，开放性III期研究第53页NOAH：曲妥珠单抗相比单纯化疗显著提升pCRGianni L, et al. Lancet. pCR (ypT0/Tis)pCR (ypT0/Tis ypN0)01020304050接收H不接收HHER2阴性HER2阳性P=0.0007*P=0.37*43%22%17%pCR (%)01020304050接收H不接收 HHER2阴性HER2阳性P=0.001*P=0.52*38%19%16%pCR (%)*P值：H vs. 无H；*P值：HER2+ vs. HER2-第54页NO

38、AH：曲妥珠单抗组5年随访EFS和OS显著高于对照组Gianni L, et al. Lancet. EFSOS联合曲妥珠单抗较单纯化疗显著提升患者EFS和OS第55页HER-2阳性乳腺癌 注意事项(1-4/6)1HER-2阳性患者新辅助治疗，曲妥珠单抗联合化疗与单用化疗相比能够显著提升pCR率，奠定了曲妥珠单抗在HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗中标准地位。HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗推荐含曲妥珠单抗方案。2优先选择含紫杉类方案。TH治疗后，不论患者是否手术，都能够换用AC治疗。尽管蒽环类药品存在心脏毒性，普通不与曲妥珠单抗联用，但二者联用可取得更高有效率，且在有限蒽环治疗周期下，药品心脏毒性

39、可控，所以，多西他赛+蒽环类+曲妥珠单抗TAH方案也是能够选择。3勉励研究者设计符合科学性和伦理学要求临床研究。4术前新辅助治疗用过曲妥珠单抗患者，不论是否抵达pCR，当前指南推荐术后应继续使用曲妥珠单抗，总疗程达1年。第56页HER-2阳性乳腺癌术前治疗研究概览优先选择含紫杉类药品方案研究方案入组分期MDACCPH-FECH vs. P-FECII-IIIANOAHAT-T-CMF+H vs. AT-T-CMFT3N1/T4，或N2/N3，或侵犯同侧锁骨上淋巴结TECHNOEC-TH2cm或炎性乳腺癌GeparQuintoECH-TH vs. ECL-TLcT4/cT3，HR阴性，或HR阳性

40、(cN+; cT2)或pNSLN+(for cT1)GETN(A)-1TCbHT2-3,N0-2或不能保乳炎性乳腺癌Z1041FEC-TH vs. TH-FECH2cm或淋巴结阳性NeoSphere帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛T2以上第57页HER-2阳性乳腺癌 注意事项(5-6/6)5AC-TH与TCbH方案参考辅助治疗研究，均可作为新辅助治疗推荐方案，但考虑到先用曲妥珠单抗可能能够抵达快速缩瘤、预防肿瘤进展作用，所以推荐更早使用含有曲妥珠单抗方案，比如TCbH6双靶向HER-2联合新辅助治疗也是可选治疗策略。Neosphere研究证实了曲妥珠单抗和帕妥珠单抗与多西他赛联合深入提升了pC

41、R率。第58页NeoSphere：帕妥珠单抗新辅助治疗研究Gianni L, et al. Lancet Oncol ; 13(1):25-32. 新辅助治疗 q3w x 4辅助治疗Rn = 417手术曲妥珠单抗 + 多西他赛(n = 107)帕妥珠单抗+曲妥珠单抗 +多西他赛(n = 107)帕妥珠单抗+多西他赛(n = 96)帕妥珠单抗+曲妥珠单抗 (n = 107)曲妥珠单抗 + FEC曲妥珠单抗 + FEC曲妥珠单抗 + FEC曲妥珠单抗 +(多西他赛 FEC)A组B组C组D组新辅助治疗：曲妥珠单抗 86 mg/m2; 帕妥珠单抗 840420 mg/m2; 多西他赛 75100 mg

42、/m2主要终点：乳腺中pCR (当地评定， ypT0/is)次要终点：临床缓解，无病生存，保乳手术率，生物标志物评定辅助治疗：FEC, 5-氟尿嘧啶, 表阿霉素和环磷酰胺 q3w x 3; 多西他赛 q3w x 4; 曲妥珠单抗; q3w 5-17周期 除了D组 q3w 5-21周期第59页NeoSphere：联合帕妥珠单抗显著提升pCRGianni L, et al. Lancet Oncol ; 13(1):25-32. H=曲妥珠单抗; P=帕妥珠单抗; T=多西他赛pCR, % 95% CIp = 0.0141p = 0.0198p = 0.00329.045.816.824.0n =

43、 107n = 107n = 107n = 9650403020100HTPHTPHPT帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和多西他赛显著提升pCR第60页NeoSphere：帕妥珠单抗5年DFS（描述性分析）帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和多西他赛组DFS长于对照组（描述性分析）Gianni L, et al. Lancet Oncol .第61页NeoALTTO: 拉帕替尼在新辅助治疗应用DE AZAMBUJA E, et al. The Lancet Oncology, , 15(10): 1137-46.第62页NeoSphere vs. NeoALTTO NeosphereNeoALTTO研究期别期、

44、随机对照期、随机对照入组例数417455入组时间.12.07-.12.22.01.05-.05.27治疗方案TH*4 vs THP*4手术-FEC+HH*2-TH*4 vs HL*2-THL*4手术-FEC-H vs HL入组人群T2，包含炎性乳癌T2，排除炎性乳癌HR阳性47% vs 47%50.3% vs 50.7%N0/175% vs 79%84.6% vs 84.2%pCR29.0% vs 45.8%29.5% vs 51.3%tpCR21.5% vs 39.3%27.6% vs 46.8%PFS率5年 81% vs 86%3年 76% vs 84%第63页KATHERINE：H新辅助

45、后辅助治疗预设分层：临床原因：可手术 vs. 不可手术； 激素状态：激素受体阳性 vs. 激素受体阴性术前治疗：曲妥 vs. 曲妥+其它靶向 术后淋巴结：阳性 vs. 阴性VON MINCKWITZ G, et al. NEJM, , 380(7): 617-28HER-2阳性cT1-4/N0-3/M0 (不包含cT1a-b/N0)最少接收9周紫杉类新辅助化疗最少接收9周曲妥珠单抗靶向治疗乳腺或腋窝存在病理残余浸润病灶TDM13.6mg/kg iv Q3W14周期曲妥珠单抗6mg/kg iv Q3W14周期RN=1486第64页KATHERINE：H新辅助后辅助治疗新辅助H使用未到达pCR患者

46、，术后换用T-DM1能够改进患者iDFS和DDFS.第65页术前靶向治疗惯用方案使用方法用量表方案剂量用药时间AC-TH多柔比星（A）60mg/m2d11/21d环磷酰胺（C）600mg/m2d1序贯紫杉醇（T）80mg/m2d11/7d曲妥珠单抗（H）首剂4mg/kg，之后2mg/kgd1TCbH多西他赛（T）75mg/m2d11/21d卡铂（Cb）AUC 6d1曲妥珠单抗（H）首剂4mg/kg，之后2mg/kg或首剂8mg/kg，之后6mg/kgd11/7d1/21dTH+P帕妥珠单抗（P）首剂840mg，之后420mgd11/21d曲妥珠单抗（H）首剂8mg/kg，之后6mg/kgd1多

47、西他赛（T）75 mg/m2，假如耐受，提升至100mg/m2D1第66页乳腺癌术前新辅助治疗（一）治疗前检验（二）术前新辅助治疗（三） HER-2阴性乳腺癌术前化疗（四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗第67页（五）HR阳性乳腺癌术前内分泌治疗1适宜人群：需要术前治疗而又无法适应化疗、暂时不可手术或无需即刻手术激素受体阳性激素依赖型患者，可考虑术前内分泌治疗。2绝经后患者术前内分泌治疗推荐使用第三代芳香化酶抑制剂类药品（包含阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）。绝经前患者术前内分泌治疗可选择卵巢功效抑制联合芳香化酶抑制剂。部分不适合芳香化酶抑制剂患者（如骨密度T-2.5），可考虑使用氟维司群3术前内分泌治疗普通应每2个月进行一次疗效评价，治疗有效且可耐受患者，可连续治疗至6个月。完成术前内分泌治疗后，接收手术治疗，术后进行辅助内分泌治疗。