sy常见护理诊断及护理措施

1、常见共性护理诊疗及各系统并发症护理ICU孙玉西宁市第三人民医院Third Peoples Hospital of Xining City第1页学习内容护理诊疗相关概念1常见共性护理诊疗234各系统并发症护理目标及办法第2页护理诊疗概念 概念：护理诊疗（nursingdiagnosis），是关于个人、家庭或小区对现存或潜在健康问题以及生命过程反应一个临床判断，是提供护士为到达预期结果选择护理办法基础，这些结果是应由护士负责。第3页护理诊疗陈说(1)护理诊疗陈说包含三个要素，即问题（problem、P)、相关原因（etiology、E） 、症状与体征（signs and symptoms、S），又

2、称PSE公式。 比如：焦虑：烦躁不安、失眠，与身体健康受到威胁相关 （P） （S） （E）第4页护理诊疗陈说(2)临床也惯用PE或SE方式陈说。比如：自理缺点：与手术创伤和伤口疼痛相关。 （P） （E） 便秘：与摄入富含纤维食物量降低相关。 （S） （E）第5页护理诊疗与医疗诊疗区分第6页呼吸系统主要护理诊疗1. 清理呼吸道无效2. 气体交换受损3. 低效性呼吸型态4. 有窒息危险5. 睡眠型态紊乱6. 活动无耐力第7页循环系统主要护理诊疗1. 心输出量降低2. 气体交换受损3. 活动无耐力4. 睡眠型态紊乱5. 知识缺乏6. 舒适度改变7. 恐惧/焦虑第8页消化系统主要护理诊疗1. 营养失调

3、：低于机体需要量2. 疼痛3. 活动无耐力4. 知识缺乏5. 潜在并发症出血6. 自我形象紊乱第9页泌尿系统主要护理诊疗1. 营养失衡：低于机体需要量2. 体液过多3. 有感染危险4. 有皮肤完整性受损危险5. 知识缺乏6. 有血栓形成危险7. 有出血危险第10页 常见共性护理诊疗第11页（一）、睡眠型态紊乱相关原因：1.与疾病引发不适相关，如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。注：该项相关原因最好直接写明病人个体直接不适原因，如与呼吸困难相关、与尿失禁相关。2.与焦虑或恐惧相关；3.与环境改变相关；4.与治疗相关；5.与连续输液相关。第12页（二）、躯体移动障碍相关原因：1.与体力和耐

4、力降低相关。2.与疼痛和不适相关。3.与意识障碍相关。4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）相关。5.与骨折相关。6.与医疗限制相关，如：牵引，石膏固定（可直接写明与下肢牵引相关）第13页（三)、清理呼吸道无效相关原因：1.与痰液粘稠相关。2.与痰量多相关。3.与身体虚弱或疲乏相关。4.与气管插管（气管切开使用呼吸机）相关。5.与限制咳嗽疼痛相关。6.与昏迷相关。第14页（四）、疼痛相关原因：1.与组织创伤相关。2.与组织炎症相关。3.与组织缺血、缺氧相关。4.与体位不适相关。5.与卧床过久相关。6.与局部受压相关。7.与化学物质刺激相关。8.与晚期癌症相关。第15页（五）、体温升高相关原因：1.与感染相关

5、。2.与无菌性组织损伤相关。3.与一些疾病相关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢功效障碍、免疫缺点等。4.与体温调整中枢功效失调相关。注：一些病人体温升高原因不明时，最好不使用此诊疗，提议从发烧造成对其它功效影响反应，如活动无耐力、自理（清洁、沐浴、入厕）障碍确定出护理诊疗名称，“体温过高”作为相关原因陈说第16页（六）、便秘相关原因：1.与液体摄入不足相关。2.与摄入纤维素不足相关。3.与长久卧床相关。4.与排便环境相关。5.与直肠附近疼痛性疾病相关。6.与长久使用缓泻剂相关。第17页（七）、营养不足第18页（八）、有外伤危险相关原因：1.与头晕眩晕相关。2.与疲乏、无力

6、相关。3.与意识改变相关。4.与感觉障碍相关，如视力障碍、听力障碍等（与视力障碍相关）。5.与平衡障碍相关。6.与肢体活动障碍相关。7.与缺乏防护知识相关。8.与癫痫相关。9.与精神障碍相关。第19页（九）、有废用综合症危险相关原因：1.与重度营养不良相关。2.与无力活动相关。3.与长久卧床相关。4.与活动降低相关。5.与缺乏正确训练相关。6.与瘫痪相关。7.与剧痛相关。8.与限制活动相关。9.与局部大范围烧伤（创伤、瘢痕）相关。第20页（十）、口腔粘膜改变相关原因：1.与机械性损伤（胃管、气管插管、假牙、拉舌钳、开口器）相关。2.与禁食相关。3.与感染（发烧）相关。4.与唾液分泌降低相关。5

7、.与张口呼吸相关。6.与化学损伤相关（服毒、刺激性药品）。7.与头颈部放射性治疗相关。第21页（十一）、活动无耐力相关原因：1.与氧供不足相关原因：心力衰竭、COPD、贫血、心肌梗塞。2.与高代谢相关原因：重度感染、晚期肿瘤、外科手术。3.与长久卧床相关。4.与营养不良相关。5.与过分肥胖相关。6.与身体虚弱相关。注：在陈说该护理诊疗时，第1、2两种相关原因需详细化，比如：活动无耐力与贫血相关（活动无耐力，与重度感染相关）。第22页（十二）、语言沟通障碍相关原因：1.与脑疾患相关，如脑肿瘤、脑供血不足、脑外伤、脑中风。2.与治疗性失音相关，如气管插、气管切开、使用呼吸机、喉全切等。3.与解剖性

8、缺点相关，如唇、腭裂。4.与心理原因、精神障碍相关，如抑郁、自闭、神经症、精神分裂症。5.与文化差异相关，如使用不一样语言、方言。6.与听力障碍相关。第23页（十三）、焦虑相关原因：1.与预感到个体健康受到威胁相关。2.与手术检验相关。3.与诊疗不明（预后不清）相关。4.与不适应环境相关。5.与已经或预感到将要失去亲人（离婚相关）。6.与担心社会地位改变（担心事业受到影响）相关。7.与经济困难相关。8.与受到他人焦虑情绪感染相关。注：轻度焦虑能成功地帮助人适应生活，中度以上焦虑方能对人正常生活和躯体健康产生不一样程度负面影响，因而需要提供护理帮助。第24页（十四）、恐惧相关原因：1.与环境刺激

9、相关，如对陌生病室、抢救室、手术室及诊室感到害怕。2.与检验（手术）相关。3.与对疾病诊疗，预后效果相关。4.与和陌生人相处相关，如小儿看到穿白工作服陌生医务人员感到害怕。5.有病人惧怕其它病友，与担心发生交叉感染相关。6.与死亡威胁相关。第25页（十五）、潜在并发症（Potential Complication简称P、C）概念：是护理人员无法独立预防一些生理并发症，这些并发症是需要护理人员经过监测及时发觉，同时又是能利用护理办法和执行医嘱来共同处理。第26页 各系统常见并发症第27页心血管系统常见并发症心力衰竭 心律失常心原性休克 心肌梗塞再梗塞 心脏骤停 高血压危象第28页呼吸系统常见并发

10、症呼吸衰竭 气胸 肺性脑病 咯血/再咯血 窒息 感染第29页消化系统常见并发症消化道出血 穿孔 肝昏迷 消化道梗阻 电解质紊乱第30页神经系统常见并发症颅内高压 脑出血 惊劂发作 脑水肿 感染 窒息第31页泌尿系统常见并发症急性肾衰 尿潴留 水电解质酸碱平衡失调感染 出血/再出血第32页生殖系统常见并发症产前出血 早产 胎儿窘迫产后出血 妊娠合并高血压综合征 产褥感染第33页血液系统常见并发症出血感染 贫血第34页肌肉骨骼系统常见并发症病理性骨折 废用综合征 下肢静脉血栓形成 微循环障碍第35页 常见潜在并发症及护理办法第36页一、潜在并发症：心律失常护理办法：1.采取监测办法及时发觉心律失常

11、症状和体征：异常心率节律、心悸胸痛晕劂、低血压。2.及时发觉与识别常见心律失常心电图形。3.准备好抢救药品及设备：各种抗心律失常药、除颤器、心电监护仪。4.严重心律失常应及时汇报医生给予处理。5.必要时给予氧气吸入。6.监测电解质及氧饱和度情况。7.监测心脏起搏器及植入性心脏自动除颤器情况。第37页二、潜在并发症：消化道出血/再出血。护理办法：1.严密观察呕血与黑便发生（改变），并统计其与性质，监测脉搏、呼吸、血压及神志等改变，急性出血需10-15分钟测量一次。2.绝对卧床休息，降低和消除外界不良刺激。3.合理饮食：对少许出血无呕吐，临床表现无显著活动出血者，可选取温凉、清淡无刺激性流汁，出血

12、停顿后改为半流质饮食，然后逐步改为软食，给予丰富易消化食物，开始少许多餐，以后改为正常饮食。指导患者不食生拌菜和粗纤维多蔬菜及刺激性食物和饮料或硬食，如浓茶、咖啡等。4.患者呕血、黑便后护士应尽快消除一切血迹，同时抚慰和关心病人，让其平静。5.维持静脉通道通畅。6.遵医嘱应用止血剂或输血。7.给予患者舒适体位。8.准备好一切抢救药品及用物等。第38页三、潜在并发症：妊娠合并高血压综合征护理办法：1.严密监测血压、尿常规及二十四小时出入量。2.每日监测体重，监测水肿情况，尤其是脚踝、脚趾及面部水肿情况。3.观察头痛、眩晕、呕吐、上腹部不适、眼花及视力障碍等症状进展情况。4.依据病情安排休息，指导

13、患者以左侧卧位为宜。5.在饮食上注意，进低盐、高蛋白饮食6.保持休养环境平静、空气流通。7.监测胎心改变，观察胎儿有没有缺氧。8.注意有没有阴道出血，及时发觉胎盘早剥等情况。9.按医嘱及时给予镇静、降压、解痉等药品治疗，观察和统计其临床效果。10.依据病人兴趣，勉励病人增加松驰活动，如听音乐，看电视，读书报等。第39页四、潜在并发症：洋地黄中毒第40页五、感染危险定义：个体处于易受病原体侵犯危险状态。相关原因：1.与皮肤破损相关。2.与静脉留置管相关。3.与分泌物排出不畅相关。4.与长久卧床相关。5.与留置尿管相关。注：“有感染危险”与“潜在并发症：感染”根本区分在于：“有感染危险”属于护理诊

14、疗，其相关原因均系护理职责范围之内，经过采取主动护理办法，可预防感染发生。第41页预期目标：1.病人能复述感染危险原因。2.病人无感染发生。护理办法：1.严格执行无菌操作技术。2.监测体温每四小时1次。3.严格观察与感染相关早期征象。4.近需要进行保护性隔离。5.限制探视人数。6.勉励病人进食营养丰富饮食。7.加强静脉通道及各种形式引流管护理。8.向病人讲解造成感染发生危险原因，指导病人掌握预防感染办法。9.按医嘱使用抗菌素。第42页 共性护理诊疗及护理办法第43页与慢支、肺部感染，无力咳嗽，痰不易咳出相关。 1、诊疗依据 主观资料：咳嗽有痰，痰液黄稠不易咳出。 客观资料：疲乏，呼吸困难，肺底

15、散在湿啰音 2、预期目标 病人痰液变稀，轻易咳出，肺部无干湿啰间和哮鸣音。 （一）清理呼吸道无效：第44页 护理办法清理呼吸道无效：理论依据1、采取舒适姿势，取坐位或半 1、有利于膈肌运动及咳嗽排痰。 坐卧位。2、给予充分水分及热量，每日饮2、有利于维持呼吸道黏膜湿润， 水1500ml以上,适当增加蛋白质 湿化痰液，促进机体病变组织修复 和维生素摄入。 3、指导深呼吸和有效咳嗽，每23、使分泌物从远端移向大气道随咳嗽排4、小时进行数次随意深呼吸和有效出，维持气道通畅。 咳嗽。如意识不清，可帮助气管内 吸痰。4、按医嘱施行超声雾化等吸入疗法。4、湿润气道，促使咳嗽。5、遵嘱给予抗生素、痰液稀释剂

16、和5、控制炎症，降低痰液，缓解支气管痉解痉平喘药挛，增加通气量6、保持舒适、洁净环境，室温维持6、充分发挥上呼吸道自然防御功效，在1820，湿度维持在5060%为 减少呼吸道黏膜刺激。 宜。第45页（二）低效性呼吸型态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加相关。1、诊疗依据 主观资料：胸闷、气促、痰不易咳出。客观资料：桶状胸、呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析PaCO27.35KPa。2、预期目标 病人将能维持有效换气量。第46页护理办法 低效性呼吸形态 理论依据1、遵嘱使用解痉平喘药。 1、缓解支气管痉挛2、坐卧位，勉励深呼吸。2、有利于膈肌下降3、吸氧12L/min。 3、提升动脉血氧分压4

17、、评定生命体征、神志、4、了解病情改变呼吸音改变5、测动脉血气分析。5、了解缺氧、二氧化碳潴留程度第47页（三）气体交换受损： 与肺气肿造成通气/血流百分比失调，肺组织弹性下降、残气量增加相关。 1、诊疗依据 主观资料：气喘，轻易疲劳，动则气急。客观资料：心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。 2、预期目标 病人控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸。第48页护理办法 气体交换受损理论依据1、观察动脉血气改变 1、了解通气/血流改变程 度，防止合并症2、持续低流量吸氧。 2、 改善缺氧。3、卧床休息 3、 减少耗能。4、协助翻身，观察体位 4、 有利于通

18、气/血流改善， 改变对呼吸影响。 缺氧纠正。5、协助清除痰液 5、维持气道通畅，增加换气量。 6、深呼吸、有效咳嗽。 6、 维持气道通畅。第49页（四）活动无耐力 与慢支、肺气肿造成肺活量下降，低氧血症，酸中毒相关。 1、诊疗依据 主观资料：活动降低、易疲劳。客观资料：呼吸困难、紫绀。 2、预期目标 病人活动耐力增加。第50页护理办法 活动无耐力 理论依据1、鼻导管吸氧，流量12L/min1、提升动脉血氧分压，纠正低氧 血症。2、勉励和帮助病人行有效咳嗽2、促进排痰。3、遵医嘱使用解痉剂3、缓解支气管痉挛。4、指导缩唇、腹式呼吸4、加强膈肌运动改进通气。5、帮助制订适当饮食计划5、增加营养，促

19、进体力恢复增 加呼吸肌力量。第51页（五）体温过高 与肺部感染相关。 1、诊疗依据 主观资料：发烧1周。 客观资料：体温38.6 ，白细胞12.2109L，中性粒 细胞85， 。 2、预期目标 病人于23天内体温下降至正常。第52页护理办法 体温过高理论依据1、遵医嘱给予抗生素治疗。 1、 使炎症尽快吸收。2、每46小测体温和观察 2、了解炎症情况，评定治 生命体征 疗效果。3、提供舒适、洁净环境。 3、 促进恢复。4、必要时物理降温 4、 促进散热。5、勉励多饮水，促进食欲， 5、 补充液体和电解质。如不能进食则给予补液，毫升/日以上6、做好皮肤、口腔护理 6、 预防感染。第53页（六）睡眠形态紊乱 与呼吸困难，咳嗽相关。 1、诊疗依据 主要资料：咳嗽，气喘。 客观资料：呼吸急促，两肺干湿啰