脑梗死典型溶栓病例汇报

1、脑梗死经典溶栓病例汇报沙洋县人民医院神经内科 杨婵.04.01第1页普通情况姓名：冯兴炎 男性 65岁 床号：34床 住院号：224834发病时间：.03.29 08:30入科时间：.03.29 09:30 距发病时间：一小时来院方式：120急诊第2页发病情况主诉：右侧肢体乏力1小时余现病史：患者于1小时前无显著诱因出现右侧肢体乏力、跌倒在地、肢体抬起不能，伴吐词欠清。无头痛、呕吐，无肢体抽搐、大小便失禁、吞咽困难、饮水反呛等不适，在家未做特殊处理，症状连续不缓解，拨打“120”送入我院急诊。第3页既往史1.有高血压病史，院外长久口服硝苯地平缓释片1片2次/日，血压控制不佳，最高超出180/？

2、mmHg； 2.有痛风史多年，重复屡次发作痛风病史，双侧腕关节、踝关节等重复屡次疼痛发作，院外服用秋水仙碱等控制。 第4页普通查体神志：清楚 体型：正力型生命体征：体温：36.2 脉搏：82次/分 呼吸：20次/分 血压：172/100mmHg普通内科查体：左腕关节内侧红肿、皮温升高、压痛阳性第5页神经系统查体脑神经检验：正常感觉功效检验：正常运动功效检验：握力：右侧交左侧下降 四肢肌力：左侧正常 右侧3级 轻瘫试验：左侧阴性、右侧阳性 反射：浅反射、深反射正常 肌张力：双侧正常 病理反射及脑膜刺激征：阴性入院NIHSS评分：7分第6页入院急诊CT第7页第8页试验室检验1.随机血糖：4.6mm

3、ol/L。2.血常规、生化、血凝分析均正常3.床旁心电监护示：心率：82次/分、律齐第9页临床诊疗初步诊疗：脑梗死定位：左侧大脑半球定性：缺血性 依据：1.急性静态下起病 2.局灶性神经功效缺损症状 3.症状和体征连续一小时以上 4.头颅CT排除脑出血和其它病变第10页判别诊疗脑梗死与脑出血判别关键点：（最主要为起病状态和起病速度两条）发病年纪 多为60岁以上 多为60岁以下起病状态 平静或睡眠中 活动中起病速度 十余小时或1-2天症状到达高峰 数十分至数小时症状到达高峰高血压史 多无 多有全脑症状 轻或无 头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅压高症状意识障碍 通常较轻或无 较重神经体征 多为非均等性

4、偏瘫（大脑中动脉主干或皮质支）多为均等性偏瘫（基底节区）CT检验 脑实质内低密度病灶 脑实质内高密度病灶脑脊液 无色透明 血性（洗肉水样）第11页治疗决议1.临床诊疗：脑梗死2.是否在溶栓时间窗内：是3.有没有溶栓禁忌症：无4.治疗决议：尿激酶150万U 半小时泵入第12页静脉溶栓适应症年纪18-80岁发病4.5小时（rt-PA）或6小时（尿激酶）以内脑功效损害体征连续存在超出1小时且比较严重脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变患者或家眷签署知情同意书第13页静脉溶栓禁忌症既往有颅内出血，包含可疑蛛网膜下腔出血，近3个月有头颅外伤史，近3周内有胃肠或泌尿系统出血，近2周内进行过

5、大外科手术，近一周内有在不易压迫止血部位动脉穿刺近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包含陈旧小腔隙梗死未遗留神经功效体征严重心、肝、肾功效不全或严重糖尿病者体检发觉活动性出血或外伤证据已口服抗凝药品，且INR1.5或48小时内接收肝素治疗血小板计数低于100 x109/L，血糖小于2.7mmol/L血压：收缩压180mmHg或舒张压100mmHg妊娠不合作第14页时间节点发觉 CT入科溶栓08:30 09:26 09:30 09:55入院距离溶栓开始：29分钟第15页溶栓后二十四小时复查CT第16页第17页头颅MRI.04.01头颅MRI+MRA示1.双侧额、顶叶、左颞叶、双侧基底节区、双侧丘

6、脑、脑桥、左侧小脑半球多发缺血灶、腔隙性脑梗死，部分软化灶形成并周围胶质增生；2.脑萎缩；3.脑动脉粥样硬化改变。第18页第19页其它辅助检验-03-30凝血功效：凝血酶原时间百分比(PT%) 73 % 、凝血酶原时间(PT) 15.7 S 、国际化标按时间(PT-INR) 1.23 、纤维蛋白原(FIB) 0.99 g/L 、凝血酶时间(TT) 29.5 S，甲状腺功效：促甲状腺素(TSH) 5.08 uIU/ml,余未见异常；肝肾功效、血糖、血脂、电解质、心肌酶谱：总蛋白(TP) 54.6 g/L 白蛋白(ALB) 33.9 g/L 总胆汁酸(TBA) 12.2 mol/L 同型半胱氨酸(

7、HCY)(HCY) 37.0 mol/l，余未见异常；血常规未见异常。.04.01心脏+颈部血管彩超示：二尖瓣关闭不全三尖瓣返流左室舒张功效减低双侧颈动脉内中膜增厚并右侧颈动脉粥样硬化斑形成双侧椎动脉血流通畅第20页溶栓前后NIHSS评分.03.29入院时：7分溶栓前：7分溶栓结束：7分溶栓后30分钟：3分溶栓后1小时：3分.03.30：1分.03.31：0分第21页深入治疗溶栓后患者症状显著减轻，NIHSS评分显著好转，需要深入治疗吗？血管内治疗：动脉溶栓、机械取栓适应症：1.年纪18岁以上 2.动脉溶栓：前循环闭塞：6小时内 后循环大血管闭塞：二十四小时内 机械取栓：前循环闭塞：8小时内

8、后循环大血管闭塞：二十四小时内 3.头颅CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血 4.急性缺血性脑卒中，影像学检验明确为大血管闭塞 5.患者或法定代理人同意并签署知情同意书第22页深入治疗急性大血管闭塞判断：临床病情评定及影像学检验。临床：NIHSS评分8分以上影像学：头颅CTA对血栓位置、长度、侧支循环情况初步评定，MRA因不足未作为一线评定伎俩金标准：DSA第23页总结急性脑梗死治疗关键在于尽早开通阻塞血管，静脉溶栓是当前改进急性脑梗死结局最有效最便捷药品治疗办法之一，已被我国和许多国家指南推荐。第24页思索溶栓药品选择：中国急性缺血性脑卒中诊治指南提出静脉溶栓推荐意见以下：对急性脑梗死发病3h内（级推荐，A级证据）和34.5h（级推荐，B级证据） 患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予r