高血压治疗卒中二级预防10-10-12课件

1、降压治疗对脑卒中一二级预防广德县人民医院李来喜提 纲脑卒中一级预防-高血压治疗脑卒中二级预防-降压治疗高血压概念1.高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病，是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压。高血压防治的基本理念高血压是可控的，大多数需长期治疗降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险高血压可改变的危险因素：超重/肥胖。高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。我国高血压临床研究的证据治疗时考虑循证医学证据，选用适合病人的药物，优先选用高血压研究证实安全

2、有效价格合理的药物。我国完成的Syst-China、STONE、FEVER、PATS大型试验证据用尼群地平、硝苯地平、非洛地平，吲哒帕胺治疗高血压患者，可降低脑卒中风险。CHIEF研究提示初始小剂量氨氯地平（安内真）+替米沙坦（安内强），或+复方阿米洛利（安利亚）治疗高血压，可明显改善血压控制率。HYVET研究证实小剂量缓释吲哒帕胺可降低80岁以上高血压患者脑卒中风险及死亡率。高血压检出高血压常无症状，称“无声杀手”；建议成人每2年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来机会性筛查重点人群筛查，（35岁门诊首诊测血压；高血压易患人群）初次发现血压增高的评估 首次血压140和/或90mmHg者进行

3、评估处理：BP180/110mmHg者，立即考虑少剂量药物治疗，2周内多次测压；BP140-179/90-109mmHg者，建议观察随访，至少4周内测血压2次。3 高血压启动药物治疗的血压水平经随访观察后，一般高血压140/90mmHg，高危患者130/85mmHg即开始药物治疗降压药物的选择（1）分 类 适 应 症禁忌症强 制 性可 能钙拮抗剂(二氢吡啶类)老年性高血压周围血管病妊娠单纯收缩期高血压心绞痛左室肥厚冠颈动脉粥样硬化快速型心律失常充血性心力衰竭钙拮抗剂(维拉帕米，地尔硫卓)心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速度房室传导阻滞充血性心力衰竭降压药物的选择（2）分 类 适 应 症禁忌症

4、强 制 性 可 能利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭老年高血压单纯收缩期高血压 痛风 妊娠利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全充血性心力衰竭利尿剂 (抗醛固酮药)充血性心力衰竭心肌梗死后肾功能衰竭高血钾受体阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速心律失常充血性心力衰竭妊娠2-3房室传导阻滞哮喘慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量低减经常运动者或运动员降压药物的选择（3）分 类 适 应 症禁忌症强 制 性可 能ACEI充血性心力衰竭心肌梗死后左室功能不全非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿/微蛋白尿妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB充血性心力衰竭糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿左室肥厚房颤预防ACEI引起咳嗽妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄受体阻滞

5、剂前列腺增生高血脂体位性低血压充血性心力衰竭利尿剂（噻嗪类）降压作用明确小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。尤对老年高血压，心衰者有益与ACEI/ARB、 钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用注意糖脂代谢噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平受体阻滞剂降压作用明确小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的12级高血压；慢性心衰对心血管高危患者的猝死有预防作用可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者可有支气管痉挛，心动过

6、缓等副作用；长期用注意糖脂水平受体阻滞剂适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前也用于难治性高血压禁用于体位性低血压，心力衰竭使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压。固定复方制剂 为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高血压。 优点是使用方便，改善治疗依从性 缺点是不易调整剂量 注意相应组成成份的不良反应两种药物联合参考方案（1）实线表示证据支持或推荐使用的组合; 虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂 钙拮抗剂ACE 抑制剂-阻滞剂-阻滞剂两种药物联合参考方案（2） 钙拮抗剂 ACEI 或 ARB 阻滞剂 利尿剂 图 降压药物联合治疗方案ACEI: 血

7、管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；-：慎用或必要时用高血压联合治疗试验试验 优化组合对照组合ADVANCEACEI + DPL OPROGRESSACEI DPL OFEVERCCB + DD OHYVETD ACEIPL OASCOT CCB + ACEI BK + DACCOMPLISH ACEI + CCB ACEI + DCHIEF CCB + ARB CCB + D表7 基层小剂量两种药联合方案（范例） 价格低廉药物的组合方案 价格中上药物的组合方案C+D方案： 尼群地平+氢氯噻嗪；硝苯地平+氢氯噻嗪 氨氯地平+复方阿米洛利；非洛地平+氢氯噻嗪；A+C或 卡托普

8、利+尼群地平；尼群地平+依那普利； 氨氯地平+替米沙坦； 氨氯地平+培哚普利；C+A方案： 硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平； 非洛地平+卡托普利； 贝那普利+氨氯地平； 拉西地平+依那普利； 缬沙坦+氨氯地平； 左旋氨氯地平+氯沙坦；氨氯地平+依那普利； C+B方案： 尼群地平+阿替洛尔；硝苯地平+美托洛尔 氨氯地平+比索洛尔； 非洛地平+美托洛尔； A+D或 吲达帕胺+卡托普利；卡托普利+氢氯噻嗪 氯沙坦+氢氯噻嗪； 贝那普利+氢氯噻嗪D+A方案： 缬沙坦+氢氯噻嗪； 厄贝沙坦+氢氯噻嗪 吲达帕胺+依那普利 吲达帕胺+替米沙坦；注： A：ACEI或ARB；B：小剂量阻滞剂；C：钙拮抗

9、剂（二氢吡啶类）；D：小剂量利尿剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂； 此表7仅为范例，其它合理组合方案仍可使用。表8 基层高血压降压药物选用参考方案（范例1）1 级高血压：(低危)第一套选用方案第二套选用方案 尼群地平10mg，每日2次 氨氯地平2.55mg，每早1次 依那普利10mg，每日1次 非洛地平缓释片5 mg， 每早1次 硝苯地平1020mg，每日23次 贝那普利1020mg， 每日12次 复方降压片12片，每日23次 拉西地平4mg，每日1次 珍菊降压片12片，每日23次 硝苯地平缓释片 20mg 每日12次 卡托普利12.525mgmg， 每23

10、次； 氯沙坦50100mg，每日1次 降压0号 1片，每日1次； 缬沙坦80160mg，每日1次 氢氯噻嗪12.5mg， 每早1次； 替米沙坦4080mg，每日1次 吲达帕胺1.252.5mg 每日1次； 比索洛尔 2.55mg，每日1次 美托洛尔12.525mg，每日12次； 左旋氨氯地平2.5mg，每早1次 复方卡托普利12片，每日2次； 硝苯地平控释片30mg，每日1次适用低收入患者基层高血压降压药物选用参考方案（范例2）2 级高血压：(中危)第一套选用方案第二套选用方案 尼群地平1020mg，每日2次； 氨氯地平2.55mg+替米沙坦40mg，每早1次 依那普利20mg，每日2次； 非

11、洛地平缓释5mg +氢氯噻嗪12.5mg 每日1次 氨氯地平5mg， 每早1次； 贝那普利10mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 非洛地平缓释片510 mg， 每早1次； 拉西地平4mg+美托洛尔12.525mg，每日1次 左旋氨氯地平2.55mg，每早1次； 氨氯地平2.55mg+复方阿米洛利半片,每早1次 降压0号 12片，每日1次； 尼群地平20mg +卡托普利25mg 每日12次 贝那普利20mg， 每日12次； 氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 硝苯地平缓释片 20mg， 每日2次； 缬沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 替米沙坦80mg,，每日 1 次；

12、厄贝沙坦150 mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 缬沙坦 160 mg， 每早1次； 左旋氨氯地平5mg+卡托普利25mg，每日1次 氯沙坦100mg，每日1次； 比索洛尔2.5mg+氨氯地平5mg，每早1次 拉西地平48mg，每日1次； 培哚普利4mg+吲达帕胺1.25mg 每早1次 硝苯地平控释片3060mg，每日1次； 缬沙坦80mg+氨氯地平5mg ，每早1次 比索洛尔2.5 5mg，每早1次 非洛地平缓释片5mg+依那普利10mg， 每日1次 基层高血压降压药物选用参考方案（范例3）3 级高血压：(高危)第一套选用方案第二套选用方案 氨氯地平5mg +替米沙坦80mg，每早1次；

13、 非洛地平缓释片510mg+美托洛尔 12.5mg，每早1次 贝那普利10mg+氨氯地平5mg，每日1次； 缬沙坦160mg+氨氯地平5mg ，每日1次 非洛地平缓释片510mg+氢氯噻嗪12.5mg，每日1次； 氨氯地平5mg +培哚普利4mg，每早1次 硝苯地平控释片30mg+依那普利10mg，每日1次； 比索洛尔5mg+氨氯地平5mg，每日1次 氨氯地平5mg+复方阿米洛利1片，每早1次； 左旋氨氯地平5mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 拉西地平4mg+依那普利20mg，每日1次； 氯沙坦100mg+氨氯地平5mg，每日1次初始小剂量单药或小剂量联合治疗方案 初始开始即用 小剂量指常

14、规量的1/4至1/2剂量，如氢氯噻嗪常规量每日25mg，小剂量指6.25mg及12.5mg/日初始小剂量治疗，血压达标的，可继续小剂量；血压未达标的，可加至常规量，也可加小剂量另一种降压药。管理级别与调整根据初诊高血压患者的血压水平，危险因素，靶器官损害，伴临床疾患进行危险分层，然后分级管理。伴心脑血管病，糖尿病高危3级管理长期不变伴靶器官损害 高危3级管理一般不变仅据血压水平 高危3级管理，可调整 或1-2个危险因素 中危2级管理，可调整 管理1年后视情况调整；血压连续6个月控制好的 可谨慎降低管理级别 对新发生心脑血管病，肾病及糖尿病及时升级管理难治性高血压定义：应用非药物治疗以及包括利尿

15、剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区别。假性难治性高血压多为白大衣高血压，以及病人上臂较粗、使用的袖带不合适。真性难治性高血压原因可有：未发现的继发性高血压；治疗依从性较差；应用有升压作用的药物；体重增加；酗酒；利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入等情况。防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压药物。明确诊断，找出原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。组合方案：利尿剂+钙拮抗剂+ARB+阻滞剂易患高血压的高危对象的确定标准收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；BMI24kg/或28

16、kg/，和/或腰围 男90cm，女85cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）；男性55岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。脑卒中的流行与危害全球脑卒中/TIA患者5000万全球每年1500万人发生非致死性脑卒中全球每年500万人死于脑卒中中国脑卒中患者700万-1000万5年内脑卒中患者有20% 的再发 脑卒中复发的危险因素:高血压吸烟糖尿病酗酒高脂血症肥胖心脏病（AF）抑郁高半胱氨酸血症（高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素）脑血管病患者每年事件发生率脑卒中每年再发率4.9%心梗每年发生率0.7%总死亡率2.9%卒中：心梗=7 ：1结 论 长期降压治疗

17、对中国脑血管病后患者是安全有益的。 每治疗1000例脑血管病患者平均每年可预防再发脑卒中20例，减少死亡9人，治疗效价优良，值得在我国大多数脑血管病后患者中推广。总结 抗高血压治疗可显著降低中国脑血管病病史患者的脑卒中复发危险, 并轻度降低总死亡和总心血管事件风险；对男女，中老年，出血或缺血卒中史，高血压及非高血压（130/80mmHg以上）者均有益，但对高血压者益处大；降压治疗对中国脑血管病病史患者的获益大于西方；对伴双侧颈动脉严重狭窄或高龄老人应谨慎缓慢平稳降压；推荐降压药：利尿剂； ACEI+ 利尿剂；CCB；ARB；用药原则：小剂量开始；可耐受前提下降低血压水平；个体化血压目标：一般1

18、40/90mmHg, 理想130/80mmHg。心血管疾病膳食指南2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示：我国18岁以上成年人高血压患病率为18.8%，患病人数1.6亿。血脂异常患病率18.6%，患病人数1.6亿。肥胖（BMI28）率为7.1%，超重率为29.9%，两者相加达2.6亿。脑血管病死亡占第一位心血管病死亡占第四位2008年版中国居民膳食指南1.食物多样，谷类为主，粗细搭配。2.多吃蔬菜水果和薯类。3.每天吃奶类、大豆或其制品。4.常吃适量的鱼、禽蛋和瘦肉。5.减少烹调油用量，吃清淡少盐饮食。6.食不过量，天天运动，保持健康体重。7.三餐分配要合理，零食要适当。8.每天足量饮水

19、，合理选择饮料。9.如饮酒应限量。10.吃新鲜卫生的食物。简易量化标准油2530g 盐6g 奶类及奶制品300g 大豆及坚果类3050g 畜禽肉类5075 g 鱼虾类50100g 蛋类2550g 蔬菜类300500 g 水果类200400g 谷、薯及杂豆类250400g 水1200ml 适宜体重适宜体重是指BMI在18.523.9kg/m2的正常范围。维持适宜体重要求我们食不过量，每餐只吃七、八分饱。不过分追求美味，少在餐馆就餐。维持健康体重还要天天运动。每天累计活动达到相当于6000步。 每日基本活动量=2000步 自行车7分钟 =1000步 拖地8分钟 =1000步 中速步行10分钟=1000步 太极拳8分钟 =1000步合