高血压及其并发症的治疗课件

1、原发性高血压及其并发症的治疗定 义 原发性高血压 (primary hypertension)是一种以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，通常简称为高血压。常与其他心血管危险因素共存，是重要的心脑血管疾病危险因素，可损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。血压分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值血压120-13980-89高血压14090轻度(1级)140-15990-99中度(2级)160-179100-109重度(3级)180110单纯收缩期14090血压水平分类血 压 分 类 和 定 义原发性高血压： unknown c

2、ause, 95% ，hypertensive disease. 继发性高血压：known cause, 1- 5%1. 高血压定义为收缩压140mmHg和（或）90mmHg。2. 根据血压升高水平，进一步分为1，2，3级。3. 当高血压和舒张压分属于不同级别时，较高的级别作为标准。4. 诊断标准适用男女两性任何年龄成年人。5. 收缩压增高意义不小于舒张压增高。6. 分级不分期。7. 患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽140/90mmHg,也诊断高血压。治 疗治 疗降压目的 降低血压，使血压降至正常范围； 防止或减少心、脑、肾并发症； 降低病死率和病残率治 疗降压目标一般情况140

3、/90mmHg老年患者SBP150mmHg，但舒张压不能低于6570mmHg合并糖尿病和或肾病130/80mmHg治 疗治疗性生活方式干预2.减轻体重 主要措施是限制每日总热量的摄入及适当运动，可使血压下降，改善降低胰岛素抵抗3.其他 保持健康的心理状态、减少精神压力和抑郁、戒烟等生活方式改变2-8 mmHg限制钠的摄入4-9 mmHg运动2-4 mmHg限制酒精摄入量收缩压大致降低（范围）改变5-20mmHg/减10 kg 体重减轻体重 8-14 mmHg采用合理饮食计划治 疗降压药物治疗对象高血压2级以上（160/100mmHg）高血压合并糖尿病，或已有靶器官损害和并发症血压持续升高6个月

4、以上心血管危险分层，高危和极高危降压药物治疗种类和作用特点种类： 氢氯噻嗪 12.5-25mg qd (双克） 速尿 40-100mg qd （呋塞米） 安体舒通 20-100 mg qd （螺内酯） 氨苯喋啶 25-100 mg qd 阿米洛利 5-10 mg qd作用机制：排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。保钾利尿剂不宜与ACEI联用，禁用于肾功能不全者。袢利尿剂可用于肾功能不全者。降压药物治疗种类和作用特点肾上腺素能受体阻滞剂种类： 心得安 30 mg-90mg tid 氨酰心安 25-100 mg Bid 倍他乐克 50-100 mg Bid 比索洛尔（康可） 2.5-10 mg

5、 qd特点： 广泛应用,安全、有效 减少心血管事件的发生 适用于心率较快，心律失常，中青年患者或合并心绞痛、 心肌 梗死的高血压患者 副作用：血糖、脂代谢紊乱，支气管痉挛，心动过缓，增 加胰岛素抵抗，掩盖低血糖反应等降压药物治疗种类和作用特点肾上腺素能受体阻滞剂降压机制：1.抑制中枢和周围的RAAS,使A水平减少2.减少神经元释放去甲肾上腺素3.降低心肌收缩力降压药物治疗种类和作用特点肾上腺素能受体阻滞剂撤药综合征：不良反应：心动过缓，乏力，四肢发冷。注意禁忌症： 绝对：急性心衰等 -AVB、心动过缓、 支气管哮喘、COPD 相对：血糖及血脂的变化 糖尿病的周围血管病治 疗钙拮抗剂-特点： 能

6、有效降低血压，单用疗效60-80%； 有逆转LVH、抗心绞痛作用； 不影响糖、脂代谢 。 治 疗 钙拮抗剂-适应症 老年收缩期高血压 糖尿病 冠心病患者 嗜酒者治 疗ACEI-种类名称 作用时间(h) 剂量(mg) 排泄途径卡托普利 6-12 25-50 bid-tid 肾依那普利 18-24 5-40 qd-bid 肾苯那普利 24 10-80 qd 肾贝那普利 24 5-40 qd 肾雷米普利 24 1.25-20 qd 肾福辛普利 24 10-40 qd 肾+胆西拉普利 24 2.5-5 qd 肾培哚普利 24 4-8 qd 肾治 疗ACEI-作用机制：血管紧张素原血管紧张素血管紧张素A

7、CE肾素ACEI 另一方面，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，使缓激肽形成治 疗ACEI-特点： 单用降压效果强 对糖脂代谢无影响，尿酸 起效慢，逐渐增强，2-4周达最大作用 具有靶器官保护作用 限盐或加用利尿剂可增强其降压效应 不引起反射性心动过速治 疗ACEI-适应症: 逆转左心室肥厚(LVH)最强 适用于心力衰竭和心肌梗死后 肾脏保护作用，减少蛋白尿 糖尿病肾病病人， 改善胰岛素抵抗 治 疗ACEI-副作用/禁忌症常见副作用: 干咳。约10-20%，2-3月 可消失严重副作用：血管神经性水肿双肾动脉狭窄、严重肾衰、高血钾、严重主动脉狭窄、梗阻性肥厚性心肌病和妊娠妇女禁用治 疗ARB-种类： 氯

8、沙坦（科素亚） 50-100mg qd 缬沙坦（代文） 80-160 mg qd 厄贝沙坦（安博维）150 mg qd 坎地沙坦酯 4-16mg qd 替米沙坦 40-80mg qd 奥美沙坦 40-80mg qd治 疗ARB血管紧张素AT1和AT2受体的生理作用比较：AT1受体作用血管收缩醛固酮分泌水钠潴留刺激生长对抗凋亡促进纤维化促氧化作用AT2受体作用抑制细胞生长促进细胞分化和凋亡介导缓激肽和前列环素产生部分拮抗AT1作用治 疗ARB-不良反应： 轻微而短暂，头晕、低血压、皮疹、血管神经性水肿、腹泻等治 疗 其它抗高血压药物交感神经抑制药：利血平，可乐定直接血管扩张药：肼屈嗪1受体阻断剂

9、：哌唑嗪，特拉唑嗪等种类适应症绝对禁忌症相对禁忌症噻嗪类利尿药襻利尿药抗醛固酮利尿药心衰, 老年人, 单纯收缩期高血压肾功能不全, 心衰心衰，心梗后痛风肾衰, 高血钾症孕妇阻滞剂心绞痛, 心梗后, 心衰, 孕妇, 心动过速 哮喘, COPD, II-III度房室阻滞 周围血管病糖耐量异常钙拮抗剂(二氢吡啶类)钙拮抗剂 (维拉帕米，地尔硫卓)老年人, 单纯收缩期高血压, 周围血管病, 心绞痛,颈动脉粥样硬化,孕妇心绞痛,颈动脉粥样硬化，室上性心动过速心动过速,心衰ACE抑制剂ARB心衰, 左心功能障碍, 心梗后, 肾病糖尿病肾病, 左心室肥厚, 不耐受ACEI孕妇, 高血钾, 双侧肾动脉狭窄孕妇

10、, 高血钾.双侧肾动脉狭窄治 疗降压治疗方案ACEI或ARB利尿剂 优化钙拮抗剂阻滞剂 优化ACEI或ARB钙拮抗剂 优化阻滞剂利尿剂 次要钙拮抗剂利尿剂 优化阻滞剂 阻滞剂 次要抗高血压药物的联合治疗利尿剂b-阻滞剂AT1-受体阻滞剂 a-阻滞剂钙通道拮抗剂ACE抑制剂联合治疗利尿剂 ACE抑制剂利尿剂 ARB 利尿剂激活RAS， ACEI和ARB阻断RAS，防止钾镁离子丢失联合治疗利尿剂 阻滞剂利尿剂 阻滞剂 阻滞剂抵销利尿剂增快心率； 利尿剂抵销阻滞剂或阻滞剂的潴钠作用；噻嗪类利尿剂扩血管联合治疗钙拮抗剂 ACE抑制剂 钙拮抗剂直接扩张血管，ACE抑制剂阻断RAS，扩张动静脉；保护血管组

11、织、心、肾。均呈协同作用联合治疗钙拮抗剂 阻滞剂 二氢吡啶钙拮抗剂扩张血管，轻度增加心排血量； 阻滞剂缩血管，降低心排血量，减慢心率。联合治疗其他联合用药ACE抑制剂 利尿剂 阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 利尿剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 利尿剂 阻滞剂（可乐啶）有并发症和合并症的治疗高血压伴冠心病或MI： 高血压合并稳定性心绞痛患者的首选药物是受体阻滞和长效钙拮抗剂 不稳定性心绞痛或心肌梗死的患者首选受体阻滞剂、ACEI。尽可能使用长效制剂，减少血压波动有并发症和合并症的治疗高血压伴心力衰竭： 心功能不全却无症状的患者，推荐使用ACEI和受体阻滞剂； 有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者

12、推荐使用ACEI和受体阻滞剂、ARB以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂；不宜用钙拮抗剂有并发症和合并症的治疗高血压合并糖尿病 高血压是心脑血管病和心肾功能衰竭的重要因素，降压更加严格。只要有微量蛋白尿就行降压治疗。首选ACEI，ARB与CCB合用。 ACEI、ARB能延缓糖尿病肾病的进展，减少蛋白尿； ACEI扩张静脉可抵消CCB扩张动脉所致回流受阻减轻踝部水肿。 不宜应用大剂量利尿剂和-阻滞剂有并发症和合并症的治疗高血压伴脑血管病： 急性中风时，迅速降压的风险和益处不明。过低的血压可使脑血流明显减少加快脑缺血及痴呆的发生。美，欧的脑血管病治疗指南仍强调血压不宜降得太低太快，WHO建议，在急性脑血

13、管病时，血压低于210/130mmHg者暂不降压，平均动脉压不应低于130mmHg。JNC7指出，可以在卒中后48h缓慢将血压控制在160/100mmHg。ACEI和噻嗪类利尿剂联合应用可降低中风复发率顽固性高血压概念 服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压药物，血压仍140/90mmHg 发生率：5-18% 顽固性高血压中以原发性高血压为主(90%) 继发性高血压大多表现顽固性高血压顽固性高血压原因：1.血压测量错误：袖带大小不合适；袖带置于衣服之外；放气速度过快；听诊器置于袖带内；在袖带上加压；假性高血压等。 假性难治性高血压： 血压明显高但是无靶器官损害； 多在无

14、明显降压时产生头晕、乏力等低血压症状； 肱动脉处有钙化证据； 肱动脉压高于下肢血压； 重度单纯收缩期高血压顽固性高血压2.降压方案不合理：药物联合不合理；患者不良反应；无利尿剂。3.药物干扰降压作用：非类固醇性抗炎药引起水钠潴留。某些药有升压作用等。4.容量负荷过重：肥胖、糖尿病、肾脏损害、慢性肾功能不全、食盐过多。5.胰岛素抵抗：发生在肥胖，糖尿病患者。6.继发性高血压：原醛，肾动脉狭窄，老年隐性甲减。 其他：酗酒，重度吸烟等高血压急症高血压急症：血压显著升高伴有急性进行性TOD（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部创伤、致命性动脉出血或夹层动脉瘤）需静脉用药、

15、在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平 高血压亚急症：血压显著升高但不伴有严重临床症状和进行性TOD ，通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗 。一般要求在24小时内将血压降低到安全水平高血压急症-Emergencies急进性-恶性高血压（伴视乳头水肿）高血压合并脑损害:高血压脑病;缺血性脑中风伴严重高血压;颅内出血;蛛网膜下腔出血高血压合并心脏损害:主动脉夹层分离;急性左心衰;急性冠脉综合征;冠脉搭桥术后高血压合并肾脏损害:急性肾小球肾炎;急性肾功能不全;肾移植后的严重高血压高血压急症-Emergencies儿茶酚胺释放过多:嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）;突然停

16、用降压药引起的血压反跳子痫外科手术有关的重度高血压:严重高血压患者同时需要做紧急外科手术;术后高血压;术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄高血压亚急症 无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压围手术期高血压（如近期的择期手术）妊娠高血压近期血压明显升高达到或超过200/120*mmHg， 有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据血压达到或超过220/130*mmHg，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据 需要在24-48小时降低血压到安全的水平 * 收缩压或舒张压任一项达到即成立高血压急症治疗原则（一）迅速降低血压：口服（如果病情允许）或静脉给予降压药，监测血压。（二）控制血压：头24小时降低血压

17、20%-25%，48小时血压不低于160/100mmHg。1-2周降至正常。避免出现重要脏器供血不足。（三）合理选择降压药（四）避免使用的药物：利血平肌注，强利尿剂（除非有心衰等强制症）高血压急症治疗原则4、控制血压:分三步第一步降压的幅度掌握在近期血压升高值的三分之二左右，或将收缩压降低25%左右； 特殊情况，如急性主动脉夹层撕裂患者，第一步降压就应达到120/80 mmHg以下或更低水平；而在急性脑血管病患者降压治疗必须慎重（具体见后述）。高血压急症治疗原则4、控制血压: 第二步:当达到第一步降压目标后，应放慢降压速度，逐步减慢静脉给药的速度，同时应开始加用口服降压药，逐渐将血压降低到第二

18、个目标，是否为血压正常值范围也要根据病人的具体情况决定高血压急症治疗原则4、控制血压: 第三步：对于原发性高血压患者，在达到第二个目标后要坚持长期口服降压药治疗才能预防高血压危象再次发生。 对继发性高血压，治疗原发病是根本，如嗜铬细胞瘤的手术治疗。但有些继发性高血压原发病不能根治，如某些肾性高血压，也需要长期口服降压药物治疗高血压急症降压治疗的三个步骤第一步时间是30-60分钟；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第三步则是长期的 MBp 1 2 Normal Line 3 hours高血压急症的常用注射药物硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴 0.5-10g/kg/min 即刻起

19、效硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴 5-100 g/min 即刻起效乌拉地尔 Urapidil 静脉注射 12.5-25mg/次 静脉点滴 100-400g/min 2-5min起效酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min起效尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 负荷量： 500g/kg/min 维持量：300g/kg/min 硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射 1.0g/次 （加液体

20、20ml缓注） 肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸镁10ml im） 静脉点滴 10%硫酸镁10ml加5%glucose 20ml ivdrop速尿 furosemide 静脉注射20-80mg/次舌下含服的药物1心痛定（硝苯地平）： 心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用舌下含服的药物2硝酸甘油 每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分

21、钟起效，舒张压可降低10-20mmHg，收缩压可降低10-30 mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其它药物配合。部分人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。舌下含服的药物3卡托普利（开搏通）： 舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效，可使收缩压和舒张压明显下降，据报总有效率可达95%。作用可维持3-6小时。其疗效肯定且不引起心动过速，副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他ACEI相似，连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用几种常见高血压急症处理原则高血压脑病高血压脑病是排除性诊断，需排

22、除出血性和缺血性脑卒中及蛛网膜下腔出血最常见的症状：严重头痛、呕吐、视力障碍、神志改变，血压严重增高，达250/150mmHg眼底常有出血、渗出和视乳头水肿脑出血起病急，患者呈现剧烈头痛、恶心、呕吐，很快进入昏迷，或出现偏瘫、视神经乳头水肿、脑脊液压力高，有的呈血性脑脊液治疗紧急度：6-48h降压目标：SBP180mmHg和（或）MAP 130mmHg左右（没有明确的降压目标，个体差异区别对待）药物选择：乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔等 处理较脑梗塞积极，要避免血压下降幅度过大，降低颅内压为重缺血性脑卒中卒中后血压升高可能是由于应激、膀胱充盈、疼痛、先前存在的高血压，对于低氧的生理性反应或颅内压

23、升高等原因所致降压要比脑出血宽松，大多数患者可能不经任何特殊降压治疗就出现血压下降当患者转移至安静的房间、膀胱排空、疼痛被控制或休息后，血压常会自然下降；此外，降低颅内压也可能致血压下降缺血性脑卒中当没有其他器官功能障碍需要迅速降低血压者或不需要溶栓治疗时，目前还没有科学的根据或临床证实，降低急性缺血性卒中患者的血压对患者有利（反而可能降低脑灌注）。在多数情况下不应降低血压。缺血性脑卒中当SBP220mmHg或DBP120mmHg时，需降压治疗；准备溶栓治疗时血压应控制在SBP185mmHg或DBP110mmHg.国内一般主张SBP200mmHg或DBP110mmHg时，应予降压治疗，但降压速

24、度应慢；过度降压是有害的，因其可继发缺血区域灌注减少而扩大梗死的面积药物选择：硝普钠、拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平等。口服药可选用卡托普利或尼卡地平急性冠脉综合征治疗紧急度1h降压目标：尽快将血压降至正常药物选择：硝酸甘油、艾司洛尔、乌拉地尔、尼卡地平等开通病变血管，心肌再灌注治疗也是非常重要 注意血压太高不能溶栓 BP 160/95mmHg比较安全，最好140/95mmHg急性冠脉综合征硝酸甘油静脉点滴，剂量达到30g/min血压仍不能达标，加用乌拉地尔。早期开始使用ACEI和受体阻滞剂配合使用利尿剂和钙拮抗剂配合使用镇静剂 急性左心衰治疗紧急度1h降压目标：正常值药物选择：硝酸甘油、速尿、

25、吗啡、硝普钠、乌拉地尔、洋地黄制剂等扩张静脉血管和减轻心脏后负荷是选药的关键，通常静脉使用较大剂量的髓襻利尿剂（速尿）和硝酸酯类药物急性主动脉夹层一旦疑诊主动脉夹层，必须立即使患者血压降至正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg治疗紧急度1530min选用药物时必须牢记，主动脉壁所受剪切力大小取决于心室搏动的力度、速率及每搏输出量，药物必须有助于降低这三个因素急性主动脉夹层血管扩张剂加受体阻滞剂是标准的治疗方案。可选用硝普钠、美托洛尔、艾司洛尔、乌拉地尔等当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。偶尔主动脉夹层病人血压不高甚至降低！急性肾功能衰竭治疗紧急度：2448h降压目标：正常值药物选择：乌拉地尔、速尿、拉贝洛尔等子痫和先兆子痫治疗紧急度：2448h降压目标：正常或接近正常。当孕妇SBP170 180 mmHg 或DBP105110mmHg时,静脉用降压药,在分娩前保证DBP90mmHg,否则增加胎儿死亡风险硫酸镁、甲基多巴及肼屈嗪是较好的选择，在监护下可选用拉贝洛尔、尼卡地平。硝普钠因给胎儿带来不利影响，一般不作为一线药。禁止钙拮抗剂与硫酸镁合用，因二者联合阻滞钙离子通道，有神经肌肉阻断和低血压反应子痫和先兆子痫注意： 子痫的治疗不光是降低血压，应及时控制抽搐（如安定5-20mg静脉注射），降低颅压（如20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注）及