胺碘酮相关性甲状腺功能障碍的管理指南解读

1、胺碘酮相关性甲状腺功效障碍管理指南解读7月1第1页胺碘酮是惯用广谱抗心律失常药品，但其在应用过程中可能引发甲状腺功效异常，比如甲状腺功效减退症（AIH）、甲状腺毒症、甲状腺功效亢进症（AIT）。胺碘酮诱发甲状腺功效障碍诊疗、分类和管理含有挑战性，尤其是AIT相关内容。4月欧洲甲状腺协会（ETA）组织教授小组组员确定胺碘酮相关性甲状腺功效障碍管理指南，本指南针对日常临床中常见胺碘酮相关甲状腺问题给予实际指导。2第2页概 述胺碘酮是一个富含碘，带有苯并呋喃环药品，可用于治疗室上性心律失常，通常剂量为天天200毫克。因为该药品碘含量高（约占其重量37，药品碘每日解离率约10），同时这个药品能抑制T4

2、生成，所以服用胺碘酮可能引发甲状腺功效紊乱。大约15-20使用胺碘酮治疗患者会发展为甲状腺毒症或甲状腺功效减退症。AIT和AIH可能发生在胺碘酮治疗早期或者治疗一段时间后，可能甲状腺外观没有显著改变，也有可能腺体之前存在异常（比如结节性甲状腺肿、隐匿性Graves病、慢性本身免疫性甲状腺炎）。AIT患病率与甲状腺炎相关，也可能和碘强化相关，但当前证据不足以支持该结论。本指南主要介绍是胺碘酮引发甲状腺功效障碍管理。3第3页胺碘酮引发AIT分型在甲状腺外观正常者以及潜在甲状腺功效异常者中，AIH和AIT都有可能发生。对于AIH患者不需要停用胺碘酮，并用左旋甲状腺素治疗，对于亚临床状态甲状腺功效减退

3、暂时不需要尤其处理。AIT分两大类：AIT1和AIT2。AIT1是一个由碘诱导甲状腺功效亢进症，发生结节甲状腺肿或隐匿性Graves病；AIT2是在甲状腺正常组织引发破坏性损害，即甲状腺炎症。这二者致病机制尚不清楚。4第4页表1 胺碘酮引发AIT分型特点注：RAIU指放射性碘摄取。5第5页处 理AIT1最好处理方式是用硫酰胺类药品（甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶）治疗，能增加甲状腺对这类化合物敏感性，AIT2用口服糖皮质激素治疗。当甲状腺功效恢复后，AIT2患者能够定时随访，不需要深入治疗，而AIT1患者应接收甲状腺切除术或放射性碘治疗。对于混合类型可给予硫酰胺类（甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶）。6第6页处 理

4、对于诊疗不明确患者，能够提前给予口服糖皮质激素，或者在使用硫酰胺类药品后疗效很差情况下给予。是否需要继续用药应该由心血管专科医生进行心血管风险评定并和内分泌医生共同制订，假如心脏功效快速恶化，AIT患者需要进行急诊甲状腺切除术。7第7页胺碘酮是怎样影响甲状腺功效检验结果？大多数甲状腺功能正常患者开始使用胺碘酮（通常剂量为200毫克/天）能够保持甲状腺功能正常，即使使用较高剂量（400毫克/天）也是如此。不过，全部使用胺碘酮患者都会经历短（早）期（3个月）和长久（3个月）血清甲状腺功能检验改变（见表2）。胺碘酮中富含碘含量使得血浆无机碘化物增加40倍，同时尿碘排泄可高达每二十四小时15000ug

5、。8第8页表2 甲状腺功效正常患者使用胺碘酮甲状腺功效检验改变注：D1：1型碘化甲状腺原氨酸脱碘酶；D2：2型碘化甲状腺原氨酸脱碘酶9第9页出现甲状腺功效减退（AIH）患者是否需要停用胺碘酮？AIH可能发生在甲状腺外观正常同时没有甲状腺本身免疫性疾病患者中，但它最可能发生在那些潜在有慢性本身免疫性甲状腺疾病患者中，女性和碘摄入充分地域居民更可能发生。当前并没有明确证据表明胺碘酮日摄入量以及累积摄入量与AIH发生有明确关系。AIH临床症状和普通甲状腺功效减退相比没有显著差异，然而有一项研究指出：在严重甲状腺功效减退患者中停用胺碘酮（存在戒断症状）和左旋甲状腺素（L-T4）替换治疗使得危及生命心律

6、失常以及急性肾功效衰竭更易发生。经过检测甲状腺功效轻易发觉AIH患者，同时采取适宜办法，L-T4替换治疗同时没有必要停用胺碘酮，以免增加心血管疾病相关风险。10第10页出现甲状腺功效减退（AIH）患者是否需要停用胺碘酮？使用胺碘酮患者每4-6个月应该检测甲状腺功效，在使用L-T4治疗AIH患者中，提议选择适合剂量，将血清TSH水平维持在参考值范围上限以及正常值上三分之一范围内，假如是显著AIH患者，提议TSH水平略微升高，以防止相关风险。这么当胺碘酮停药时，L-T4负荷量能够防止所以产生心血管影响。妊娠期AIH相关管理数据极少，只有在没有其它可替换药品，同时获益显著大于风险时，才考虑给孕期女性

7、处方胺碘酮。11第11页出现甲状腺毒症（AIT）时是否能够继续使用胺碘酮？在AIT患者中继续使用胺碘酮还是停用这种药品当前还没有一致提议，相关证据也不充分。提议依据患者风险分级，同时考虑个体化差异，由心血管专科医师和内分泌专科医师共同决定。不过教授普遍同意对于存在威胁生命心血管疾病同时对胺碘酮治疗有效患者，胺碘酮应该继续使用。不过在心脏功效稳定，病情不严重时，胺碘酮能够安全撤药，假如需要能够在甲状腺功效恢复正常后再次给予。12第12页出现甲状腺毒症（AIT）时是否能够继续使用胺碘酮？在AIT2型患者中可以继续使用胺碘酮，这种疾病具有一定自限性。在AIT1或者分型不明确个体中，这个问题更复杂，内分泌医生更倾向于撤药。总之，撤药或者继续使用胺碘酮需要综合考虑，一方面考虑胺碘酮在处理威胁生命心律失常时所带来益处，其次考虑长久应用引起甲状腺激素分泌过多，以及AIT不一样类型（表3）。13第13页表3 胺碘酮引发AIT停用胺碘酮综合原因考虑14第14页指南推荐意见总结15第15页指南推荐意见总结注：GRADE证据级别提