病历书写与教学查房

1、病历书写与教学查房第1页病历书写一、病历主要性1、病历是医疗质量和学术水平反应2、病历是医疗、教学、科研极为主要原始资料3、病历是健康保健和医疗保险依据。4、病历也是法律性文件。第2页二、病案书写要求和注意事项1、客观真实反应病情2、格式要规范3、简明扼要，重点突出，文字简练，标点符号正确4、书写要全方面第3页病案书写内容及格式 入院统计、入院病历、门诊病历、病程统计、交接班统计、会诊统计、各种辅助检验及治疗统计（如化验统计单、手术统计单、治疗单等），转出或转入统计，出院统计或死亡统计等。第4页 入院病历（大写占二行）姓名 性别 年纪 职业（工种） 住址 婚姻 籍贯（省、市、县民族入院日期 统

2、计日期病史叙述者 第5页 主诉:- 现病史:-. 过去史:- 个人史:-. 家族史:-.第6页体格检验体温 脉搏 呼吸 血压普通情况皮肤、粘膜淋巴结头颅 眼 耳第7页 鼻 口颈部胸部 肺脏 视诊 触诊 叩诊 听诊第8页 心脏 视诊心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度），异常搏动。 触诊心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心包磨擦感。 叩诊浊音界 听诊第9页 右侧(cm) 肋间 左侧(cm) 左锁骨中线距前正中线 厘米第10页腹部 视诊 触诊 叩诊 听诊肛门外生殖器脊柱与四肢神经系统第11页试验室检验 摘 要 拟诊讨论第12页诊疗计划 初步诊疗 1. 1.主要疾病2. 2.次要疾病3. 3.他科疾病

3、 住院医师/实习医师署名 第13页 住院病历是医院诊疗工作科学统计，是临床科研基本资料，病历书写必须及时规整，内容要充实准确，和乎该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反应医院医疗水平和管理水平。第14页 病历是永久性统计，要用不褪色笔墨正楷书写，不许空格或出行。文词要简练，字迹要清楚，禁用非正规简化字或简用语及非通用外文略字。第15页每页病历纸上均写病人姓名及住院号，每次统计均以阿拉伯字码写好年月日，病志不能删改，如有删改必须由删改人署名并注明日期。病志上必须有病人永久通讯处，方便随访。第16页基本要求内容真实格式用语规范项目全方面字迹清楚第17页主诉：为患者最主要和最显著症状或体征

4、，并要求交待时间。现病史：记述患者疾病发生、发展及演变。包含病因/诱因及起病主要症状特点：部位、性质、连续时间和程度、缓解或加剧原因第18页病情发展及演变：主症改变/新症状出现既往诊治经过：伴随症状提醒程度、缩小范围、排除其它病程中普通情况第19页 住院病历统计普通项目： 辅助检验：主诉： 病历小结：现病史： 初步诊疗：既往史： 治疗标准：个人史： 确定诊疗：家族史： 确诊日期：体格检验： 确诊医师： ：第20页病 例姓名：王某 性别：男 年纪：54民族：汉族 婚姻：已婚 职业：司机籍贯：辽宁省沈阳市工作单位：沈阳市安装企业汽车队现住所：沈阳市和平区三好街41号入院日期：1999年12月3日1

5、0时20分统计日期：1999年12月3日12时10分病史叙述者：本人 可靠程度：可靠过敏史：否定食物及药品过敏史第21页主诉：重复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时 现病史：该患于4年前，自觉无显著诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次连续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月（用量不详）症状好转。第22页今后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。1 天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜

6、检验为“十二指肠溃疡A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸，嗳气，无显著体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。第23页住 院 病 历普通项目：主诉：主要症状（体征）+连续时间（要求文字精练）现病史：起病情况与患病时间，可能病因和诱因。主要症状特点：部位、性质、连续时间、 程度。病情发展与演变。伴随症状及必要判别诊疗。简明统计入院前诊疗经过。病程中普通情况。第24页既往史：按系统问询过去患者健康情况，有没有已诊疗疾病如肝炎、结核病史、外伤史或因某病手术史等（尤与此次疾病相关疾病），并写明年月分个人史：出生地，个人居住迁徙史，疫区居住史，婚姻，个人癖好，包含烟、酒、药品及特殊

7、食物等。烟酒要标明量。女性要写明月经及生育史。家族史：问询有没有家族遗传病、传染病及与患者相关疾病，（包含双亲两系家族亲属及配偶）第25页 体格检验 要以严格科学态度对病人进行全方面、系统、仔细、客观地体格检验并统计，对阳性体征和相关阴性体征要详细重点统计。第26页病历小结 是能提醒诊疗和判别诊疗主要资料，包含病史，体格检验、试验室及具他特殊检验主要阳性和阴性发觉。 初步诊疗：写在病历小结下面中线左侧 （起始前空四格），每行写一个疾病，比如： 初步诊疗：. 消化性溃疡. 肝硬化第27页 病历小结举例 王某，男，54岁，4年前，出现上腹偏右饥饿样痛，时有夜间痛，进餐后可缓解。曾于当地医院诊为“十

8、二指肠球部溃疡”今后，每年秋季上述症状再发。3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院就诊。第28页 查体：Bp80/50mmHg,P110次/分,贫血貌,双肺呼吸音清,心率110次/分,腹平软,无压痛,肝脾未触及。辅助检验：WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L, HB:78G/L,血型“A”。内镜：DUA1。 第29页初步诊疗：1.上消化道出血 2.十二指肠溃疡(A1) 治疗标准: 1.输血,补液,止血。 2.PPI及胃粘膜保护剂 抗溃疡治疗。 住院医师：王某第30页首次病程统计 格式：日期单列一行，居于正中，每组数字占一格，横线占两格。例：1 6

9、；“首次病程统计”另起一行，居于正中，位干时间正下方；记载时间另起一行,空二格, （时、分)第31页内容：）时间、姓名、性别、年纪、主诉内容和入院情况（步入、扶入、抬入病房）。）现病史内容与住院病历要求相同，但要精练。）既往史、个人史、家族史内容，摘要写出相关阳性及有意义阴性资料。第32页）体检：、按次序记述，主要摘记阳性体征及有判别诊疗意义阴性体征。）主要试验室检验及特殊检验结果。）初步诊疗、治疗标准、署名同住院病历。第33页日常病程统计：1.病人自觉症状，心理活动、睡眠、饮食情况改变，原有症状、体征改变和新症状出现，并发症发生并分析其临床意义。2.诊疗探讨及诊疗依据和修正诊疗探讨。3.治疗

10、计划、治疗效果和改变治疗计划、办法和讨论意见。第34页4.有价值辅助检验结果及其临床意义。主要医嘱更及理由。5.特殊情况统计：包含病人思想改变（如消极失望、自杀念头等）；家眷要求与希望；预后不良高低；手术麻醉外和手术意外高低；特殊处置等由负责医师交代书写，属阅后，明确签署意见并署名。6.对住院一个月以上病例，应书写阶段小结。第35页7.上级医师（主任，主治医）查房统计；应包含主要史、体征及辅助检验，应有诊疗分析及判别诊疗意见及处理标准。8.病历中术前讨论统计、手术统计、交班小结和接统计等内容详见各项详细内容。第36页9.每次统计开始要注明日期及时间，统计结束要签写统计人姓名及职称。上级医师查房

11、统计须由查房者亲自校核盖章，住院医师查房，由指导医师或上级医师修改补充后盖章。第37页10.如实统计传染病疫情汇报情况。11.术后病情统计：统计术后手术室、复苏室观察情况或回转病室后普通状态和术后处理及注意事项。12.抢救病程统计：时间；病情改变；抢救办法；用药名称、剂量及效果。上级医师意见及执行情况。13.出院之前统计：出院前应写最终一次统计，内容包含：决定出院医生、出院指征、转归结论、出院医嘱（包与生活指导、需继续服用药品及使用方法、复查、随访等）。第38页交班小结和接班统计：（经治医生在调离本病房工作或轮转时书写）1.交班小结：于交班之前完成，接班统计：接班后二十四小时内完成。2.交班小

12、给紧接病程统计书写，接班统计紧接交班小结书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班小结”或“接班统计”。第39页3.交班小结扼要记述病人主要病情，诊治情况，手术病人手术方式和术中发觉，计划进行而还未能及时施诊疗操作、特殊检验和手术，病人当前病情和存在问题，今后诊疗意见，处理方法和其它注意事项。第40页4.接班统计在复习病历及相关资料基础上再次问询病史和体格检验，力争简明，防止过多重复，着重今后诊疗及治疗详细计划和注意事项。第41页会诊统计1.小型会诊（一人）：由会诊医生书写会诊统计，标明会诊科室，如“消化内科会诊”；会诊内容包、括简明病史、体征、相关辅助检验资料、初步诊疗和处理意见并分项逐

13、条书写；会诊医生署名、盖章。2.集体会诊：由经治医生书写，在横行适中位置标明“会诊统计”，标明日期、时间；参加人员，会诊医师对病史及体征补充和诊治意见（按讲话次序统计）第42页转科小结及接收统计转科小结：经治医生书写；在横行适中位置标明“转科小结”，内容包含普通项目（姓名、性别、年纪）、病历摘要，诊疗、当前治疗情况、转科理由及会诊意见，并经上级医师审阅盖章。第43页接收统计：转入科经治医师于患者转入后小时内书写，并在横行适中位置标明“接收统计”，内容包含普通项目（姓名、性别、年纪）、转入原因、转科前病情、转入本科后问诊和体检结果，今后诊疗计划。第44页术前讨论统计1.普通项目（姓名、性别、年纪

14、、床号、住院病历号）。2.简明病史、主要体征及主要辅助检验资料，临床确定诊疗。3.手术指征。4.手术前讨论（按讲话先后次序详细记载）。5.术前准备情况。第45页6.拟施手术名称、麻醉方式及手术时间。7.麻醉和手术中可能发生危险、意外及处理办法。8.由副高职以上人员向患者、家眷交待，并签定手术同意书。9.特殊患者、特殊手术须依据情况报医务科、院领导审批。10.交待医生署名或盖章第46页手术统计由术者或第一助手使用“手术统计”用纸书写，于术后二十四小时内完成，内容包含：1.一般项目：手术日期、起止时间、手术名称、手术人员等基本项目。2.手术经过：术时病人体位，皮肤消毒方法，消毒巾铺盖，切口部位、方

15、向、长度；解剖层次及止血方式。 3.主要病变部位、大小、于邻近脏器或组织关系。肿瘤有没有转移，淋巴结肿大等。与临床诊疗不符时，须详细统计。并在术中向家眷交待。第47页 出院小结姓名、性别、年纪、病历号、入院及出院日期、入院及出院诊疗、住院天数。 入院及出院时情况：主要病史、阳性体征、有诊疗意义检验结果 住院期间诊治经过，出院时情况（症状、体征） 出院后医嘱第48页 死亡病例讨论统计 普通于死亡1周后进行。应由专科主任主持，内容主要包含：讨论时间，地点，主持人和参加人姓名、职务。病人姓名、性别、年纪、入院日期、死亡日期和死亡原因、最终诊疗。参加人讲话统计（重点为诊疗意见、死亡原因分析、抢救办法意见、经验总结国内外对该病在诊治上方法。主持人总结第49页诊疗步骤疾病诊疗步骤1.资料搜集2.分析综合、得出初步诊疗3.验证或修正诊疗第50页 临床思维方法概要现象与本质局部与整体共性与个性主要与次要动态观点第51页建立诊疗思维基本标准1、实事求是标准2、最好能用一个诊疗来解释全部临床现象3、诊疗疾病时应首先考虑常见病、多发病或 流行病，但亦不能忽略少见病。4、当器质性疾病与功效性疾