中国深静脉血栓诊疗指南第三版解读附解说词

1、中国深静脉血栓形成诊疗和治疗指南（第三版）解读共41页 第1页第1页9月中国DVT诊疗和治疗指南(第三版)公布中国DVT诊疗和治疗指南(第一版)中国DVT诊疗和治疗指南(第二版)中国DVT诊疗和治疗指南(第三版)中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. ;23(3):235-238.中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. ;50(7):611-614.中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. ;32(9):807-812.共41页 第2页第2页中国DVT诊疗指南更新关键点NOACs抗凝血栓后综合征(PTS)诊疗抗凝疗程下腔静脉滤器机械血栓清除术(PMT)

2、推荐等级提升新增章节推荐深入明确DVT慢性期治疗疗程如需使用，提议首选可回收或暂时滤器新增章节推荐中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. ;50(7):611-614.中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. ;32(9):807-812.共41页 第3页第3页NOACs在国内外VTE诊疗指南推荐等级逐步提升中国DVT诊疗指南(第二版)ACCP9 VTE抗栓治疗指南ESC PE诊疗和管理指南急性PE中国教授共识首次推荐NOACs 推荐NOACs优于VKA/LMWHACCP10 VTE抗栓治疗指南中国DVT诊疗指南(第三版) 急性PE中国教授共识中国DVT诊疗指南(第一

3、版)ACCP8 VTE抗栓治疗指南ESC PE诊疗和管理指南未推荐NOACs NOACs：新型口服抗凝药品共41页 第4页第4页中国DVT诊疗指南：NOACs推荐地位提升推荐：急性期DVT，提议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；在INR达标且稳定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也能够选取直接(或间接)Xa因子抑制剂。中国DVT诊疗指南(第二版)推荐一：早期DVT非肿瘤患者，提议直接使用新型口服抗凝药品（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂，在INR达标且稳定24h后，停低分子肝素。推荐二：早期DVT肿瘤患者，提议首选低分子肝素抗凝，也能够使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝

4、药品。中国DVT诊疗指南(第三版)中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. ;50(7):611-614.中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. ;32(9):807-812.共41页 第5页第5页中国DVT诊疗指南：NOACs相较于标准方案优势阐述愈加明确直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班)：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功效。单药治疗急性DVT与其标准治疗(低分子肝素与华法林适用)疗效相当。中国DVT诊疗指南(第二版)新型口服抗凝剂包含直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂，它们含有抗凝效果稳定、药效不受食物影响、药品之间相互作用很小、半衰期较短、用药剂量固定、服药期间无

5、需定时监测凝血功效等特点。直接Xa因子抑制剂：在国内，利伐沙班已经被同意用于DVT预防和治疗，该药33%经过肾脏代谢，轻、中度肾功效不全患者能够正常使用。单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林适用）疗效相当。推荐使用方法:前三周15mgBid，维持剂量为20mgQD。中国DVT诊疗指南(第三版)中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. ;50(7):611-614.中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. ;32(9):807-812.共41页 第6页第6页ACCP 10指南:推荐NOACs优于VKA用于不合并肿瘤VTE治疗Kearon C, et al.

6、Chest. ;149(2):315-52.我们推荐包含利伐沙班在内新型口服抗凝药(2B)优于VKA，VKA优于LMWH(2C)，用于不合并肿瘤VTE患者长久抗凝ACCP10静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南For VTE and no cancer, as long-term anticoagulant therapy, we suggest dabigatran (Grade 2B), rivaroxaban (Grade 2B), apixaban (Grade 2B), or edoxaban (Grade 2B) over vitamin K antagonist (VKA) therapy

7、, and suggest VKA therapy over low-molecular-weight heparin (LMWH; Grade 2C). 共41页 第7页第7页III期研究荟萃分析：NOACs疗效与VKA相当纳入5项随机研究进行荟萃分析，共24455例VTE患者，比较NOAC(利伐沙班、达比加群、阿哌沙班、依度沙班)与VKA疗效和安全性。van der Hulle T,et al.J Thromb Haemost. ;12(3):320-8VTE复发致死性PE全因死亡0 0.5 1.0 1.5 NOAC有利 VKA有利 RR (95%CI) 事件 RR (95%CI) 0.8

8、8(0.74-1.05)1.02(0.39-5.96)0.97(0.83-1.14)共41页 第8页第8页III期研究荟萃分析：NOACs较VKA显著降低出血风险纳入5项随机研究进行荟萃分析，共24455例VTE患者，比较NOAC(利伐沙班、达比加群、阿哌沙班、依度沙班)与VKA疗效和安全性。van der Hulle T,et al.J Thromb Haemost. ;12(3):320-8大出血非致死性关键部位出血临床相关非大出血非致死性颅内出血致死性出血0 0.5 1.0 1.5 NOAC有利 VKA有利 RR (95%CI) 事件 RR (95%CI) 0.60(0.41-0.88)

9、0.38(0.23-0.62)0.76(0.58-0.99)0.39(0.16-0.94)0.36(0.15-0.87)共41页 第9页第9页利伐沙班关键性III期研究：EINSTEIN系列研究国家研究中心入组患者EINSTEIN DVT322533449EINSTEIN PE382634833EINSTEIN EXT281731197EINSTEIN Investigators. N Engl J Med ;363:2499-510.EINSTEINPE Investigators.N Engl J Med ;366:1287-97.Prins MH，et al.Thromb J.;11(1

10、):21共41页 第10页第10页利伐沙班 vs 标准治疗：预防VTE复发疗效相同，显著降低大出血风险VTE复发率（%）非劣效性单侧检验P3个月2B高出血风险3个月1B首发无诱因下肢远端DVT3个月1B再发无诱因VTE低出血风险3个月1B中出血风险2B高出血风险3个月2B合并活动性癌症下肢DVT或PE非高出血风险3个月1B高出血风险2B共41页 第16页第16页中国DVT诊疗指南更新关键点NOACs抗凝血栓后综合征(PTS)诊疗抗凝疗程下腔静脉滤器机械血栓清除术(PMT)推荐等级提升新增章节推荐深入明确DVT慢性期治疗疗程如需使用，提议首选可回收或暂时滤器新增章节推荐中华医学会外科学分会血管外

11、科学组. 中华外科杂志. ;50(7):611-614.中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. ;32(9):807-812.共41页 第17页第17页中国DVT诊疗指南：新增“机械血栓去除术(PMT)”用于DVT早期治疗DVT早期治疗抗凝溶栓治疗手术取栓合并髂静脉狭窄或闭塞处理下腔静脉滤器中国DVT诊疗指南(第二版)DVT早期治疗抗凝溶栓治疗手术取栓机械血栓去除术（PMT）合并髂静脉狭窄或闭塞处理下腔静脉滤器中国DVT诊疗指南(第三版)中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. ;50(7):611-614.中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. ;3

12、2(9):807-812.共41页 第18页第18页中国DVT诊疗指南：关于“机械血栓去除术(PMT)”推荐内容机械血栓去除术：经皮机械性血栓去除术(percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)主要是采取旋转涡轮或流体动力原理打坏或抽吸血栓，从而到达快速去除或降低血栓负荷、解除静脉阻塞作用。临床资料证实PMT安全、有效，与CDT联合使用能够降低溶栓药品剂量、缩短住院时间。中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. ;50(7):611-614.中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. ;32(9):807-812.推荐：对于急性期中央

13、型或混合型DVT，对全身情况好、预期生存期多1年、出血风险较小患者，可首选CDT。如条件允许，可行PMT与CDT联合去除血栓。出现股青肿时，应马上行手术取栓或PMT、CDT等治疗。共41页 第19页第19页机械血栓去除术(PMT)有效、安全：可快速去除血栓，不良事件发生率低Garcia MJ, et al. J Vasc Interv Radiol. ;26(6):777-85.患者率(%)4.0%37.5%58.5%血栓去除率分级血栓去除50%百分比达96%AngioJet机械血栓去除可快速去除血栓、使闭塞血管部分或完全再通可能与机械装置相关事件发生率心动过缓3例(0.9%)无需治疗PE1例

14、(0.3%)急性肾衰竭*1例(0.3%)一过性肾功效不全1例(0.3%)肌酐升高(1.0-1.7mg/dl)1例(0.3%)高胆红素血症1例(0.3%)腿部疼痛1例(0.3%)*严重事件AngioJet机械血栓去除不良事件发生率低9例可能与机械装置相关不良事件，其中1例为严重不良事件(急性肾衰竭)12例(3.6%)大出血事件，均与机械血栓去除无关PEARL注册研究：年1月至206月美国32家中心纳入329例症状14天急性DVT患者，4%(13例)单纯AngioJet血栓去除(RT)，35%(115例)药品-机械偶联式血栓去除(PCDT)，52%(172例)PCDT+导管接触性溶栓(CDT)，9

15、%(29例)RT+CDT，研究1期随访3个月，研究2期随访12个月N=329共41页 第20页第20页机械血栓去除术(PMT)有效、安全：降低溶栓输注时间，长久血栓复发率低Garcia MJ, et al. J Vasc Interv Radiol. ;26(6):777-85.Tone Enden, et al. Lancet ; 379: 31-38.PEARL研究CaVenT研究*PMTCDTCDT标准抗凝患者数量3299099男性(%)57%64%62%平均年纪(岁）525350术前血栓评分9.17.2平均CDT输注时间(h)1758/级血栓去除(%)96%89%总体出血(%)5%22

16、%静脉通畅率(%)6个月66%6个月44%无血栓复发率(%)6个月88%12个月84%*CaVenT研究是一项随机对照研究，209例髂股静脉DVT患者随机接收标准抗凝(LMWH/华法林，n=108)或CDT+标准抗凝治疗(n=101)，随访24个月共41页 第21页第21页中国DVT诊疗指南更新关键点NOACs抗凝血栓后综合征(PTS)诊疗抗凝疗程下腔静脉滤器机械血栓清除术(PMT)推荐等级提升新增章节推荐深入明确DVT慢性期治疗疗程如需使用，提议首选可回收或暂时滤器新增章节推荐中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. ;50(7):611-614.中华医学会外科学分会血管外科学组.

17、 中华普通外科杂志. ;32(9):807-812.共41页 第22页第22页中国DVT诊疗指南：提议首选可回收或暂时滤器下腔静脉滤器：下腔静脉滤器能够预防和降低PE发生，长久置入造成下腔静脉阻塞和较高深静脉血栓复发率等并发症亦逐步引发关注。推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗情况下仍发生PE者，提议置入下腔静脉滤器。中国DVT诊疗指南(第二版)下腔静脉滤器：下腔静脉滤器能够预防和降低PE发生，因为滤器长久置入可造成下腔静脉阻塞和较高深静脉血栓复发率等并发症，为降低这些远期并发症，提议首选可回收或暂时滤器，待发生PE风险解除后取出滤

18、器。推荐：对单纯抗凝治疗DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗情况下仍发生PE者，提议置入下腔静脉滤器。中国DVT诊疗指南(第三版)中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. ;50(7):611-614.中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. ;32(9):807-812.共41页 第23页第23页ACCP 10指南：不推荐常规使用IVC滤器Kearon C, et al. Chest. ;149(2):315-52.对于采取抗凝治疗急性DVT或PE患者，我们不推荐使用下腔静脉(IVC)滤器(1B级)。ACCP10静脉血

19、栓栓塞症抗栓治疗指南In patients with acute DVT or PE who are treated with anticoagulants, we recommend against the use of an inferior vena cava (IVC) filter (Grade 1B).共41页 第24页第24页永久性IVC滤器相关血栓发生率高Kalva SP, et al. J Endovasc Ther. ;13(3):365-72.Ahmad I, et al. Cardiovasc Intervent Radiol. ;33(2):285-9.Chow FC

20、, et al. Ann Vasc Surg. ;29(5):985-94. 18.6%(111/598)15.2%(11/109)IVC滤器相关血栓发生率(%)25.2%(68/270)共41页 第25页第25页PREPIC研究：永久性IVC滤器降低PE风险，但增加DVT风险PREPIC研究是一项多中心、随机、对照研究，纳入400例近端DVT合并或未合并PE患者，在标准抗凝最少3个月基础上，随机放置滤器或未放置滤器，每年随访1次，直至8年The PREPIC Study Grou. Circulation. ;112:416-422.滤器组PE发生率显著低于无滤器组滤器组DVT发生率显著高于

21、无滤器组DVT发生后时间(年)PE发生率(%)无滤器滤器HR=0.37P=0.008DVT发生后时间(年)DVT发生率(%)无滤器滤器HR=1.52P=0.042共41页 第26页第26页PREPIC研究：永久性IVC滤器对生存率无影响PREPIC研究是一项多中心、随机、对照研究，纳入400例近端DVT合并或未合并PE患者，在标准抗凝最少3个月基础上，随机放置滤器(n=200)或未放置滤器(n=200)，每年随访1次，直至8年The PREPIC Study Grou. Circulation. ;112:416-422.滤器组生存率与无滤器组无显著性差异(103/200 vs 98/200)

22、DVT发生后时间(年)PE发生率(%)无滤器滤器HR=0.97P=0.83共41页 第27页第27页PREPIC2研究：可回收IVC滤器未降低症状性PE复发风险PREPIC2研究是一项多中心、随机、开放标签、盲终点研究，纳入399例与下肢DVT相关症状性PE患者，在标准抗凝基础上，随机分为IVC滤器组(n=200)和无滤器组(n=199)，全部患者均足剂量抗凝最少6个月，随访6个月Mismetti P, et al. JAMA. ;313(16):1627-35.共41页 第28页第28页 下腔静脉滤器治疗优势、不足及适应症 下腔静脉滤器操作要求需行介入治疗分为暂时性、永久性和可取出滤器优势降

23、低肺动脉栓塞发生率不足长久植入可造成下腔静脉阻塞和较高深静脉血栓复发率适应症髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；急性DVT，拟行CDT、PMT或手术取栓等血栓去除术者；含有急性DVT、PE高危原因行腹部、盆腔或下肢手术患者。中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. ;32(9):807-812.中华医学会放射学分会介入学组; 介入放射学杂志.(05) 340-344.共41页 第29页第29页中国DVT诊疗指南更新关键点NOACs抗凝血栓后综合征(PTS)诊疗抗凝疗程下腔静脉滤器机械血栓清除术(PMT)推荐等级提升新增章节推荐深入明确DVT慢性期治疗疗程如需使用，提议首选可回收或暂

24、时滤器新增章节推荐中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. ;50(7):611-614.中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. ;32(9):807-812.共41页 第30页第30页中国DVT诊疗指南：DVT慢性期治疗抗凝疗程愈加明确对于继发于一过性危险原因初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月；危险原因不明初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂612个月或更长；伴有癌症并首次发生DVT，应用低分子肝素36个月后，长久使用维生素K拮抗剂。对于重复发病DVT患者和易栓症患者提议长久抗凝，但需定时进行风险效益评定中国DVT诊疗指南(第二版)推荐一：对于不伴有肿瘤下肢DV

25、T或PE，使用新型口服抗凝药品或维生素K拮抗剂。其中继发于手术或一过性危险原因初发DVT患者，抗凝治疗3个月；无诱因首次近端DVT或PE、复发VTE患者抗凝3个月后，提议延长抗凝治疗。推荐二：伴有肿瘤下肢DVT或PE，推荐低分子肝素抗凝治疗，抗凝3个月后，提议延长抗凝治疗。维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.0 3.0，需定时监测。中国DVT诊疗指南(第三版)中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. ;50(7):611-614.中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. ;32(9):807-812.共41页 第31页第31页中国DVT诊疗指南更新关键点N

26、OACs抗凝血栓后综合征(PTS)诊疗抗凝疗程下腔静脉滤器机械血栓清除术(PMT)推荐等级提升新增章节推荐深入明确DVT慢性期治疗疗程如需使用，提议首选可回收或暂时滤器新增章节推荐中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. ;50(7):611-614.中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. ;32(9):807-812.共41页 第32页第32页首发症状性DVT远期PTS发生率高首发症状性DVT发生后时间累计事件发生率生存率复发DVTPTS2 年17.2%24.5%79.9%5 年24.3%29.6%73.5%8 年29.7%29.8%69.3%在528例连续首次发生

27、、症状性、静脉造影确诊DVT患者中进行前瞻性、队列随访研究，这些患者最初用注射用抗凝药品进行治疗，随即服用口服抗凝药品最少3个月。在第3个月和6个月进行随访评定，然后每6个月评定一次，直至第8年。Prandoni P, et al. Haematologica. 1997;82:423-28.共41页 第33页第33页中国DVT诊疗指南：新增“血栓后综合征（PTS）诊疗、治疗”章节当前，PTS临床诊疗主要依据患者症状和体征。因为PTS是一个慢性进展性疾病，诊疗普通在DVT发病6个月后出现。许多临床评分方法可用来诊疗PTS，如：Villalta评分、Ginsberg评分和Brandjes评分等，

28、每种临床评分法各有其特点。中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. ;32(9):807-812.共41页 第34页第34页中国DVT诊疗指南：关于“血栓后综合征（PTS）治疗”推荐内容压力治疗：PTS基础治疗，有利于减轻或改进PTS症状。包含分级加压弹力袜(ECSs)和间歇气压治疗。运动训练：能够减轻PTS症状，提升患者生活质量。药品治疗：静脉活性药如黄酮或七叶皂背类，能够在短期内改进PTS症状，其长久有效性和安全性尚需深入评定。血管腔内治疗：现有方法只能改进症状，无法恢复深静脉已被破坏结构，而且缺乏大样本以上远期疗效结果，所以对于年纪较小预期寿命较长、Villaha评分为轻度

29、和中度患者，以保守治疗为主。Villalta评分为重度或发生静脉性溃疡，造影或CT见下腔静脉通畅，患侧股腘静脉主干形态正常或再通良好、血流通畅，髂静脉、股总静脉狭窄或闭塞患者能够腔内介入治疗。中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. ;32(9):807-812.共41页 第35页第35页间歇性充气加压装置（IPC）改进短期PTS症状评分荟萃分析：纳入2项评定间歇性充气加压(IPC)装置使用4-8周随机、交叉、对照研究，共41例患者，评定IPC对短期PTS症状评分影响Cohen JM, et al. Chest. ;141(2):308-320.研究IPC无IPC权重平均差异(9

30、5%CI)平均值患者数平均值患者数Ginsberg 199916.471514.331536.8%0.36(-0.36, 1.09)ODonnell 20.82618.02663.2%0.44(-0.11, 1.00)总计4141100%0.41(-0.02, 0.85)IPC更优无IPC更优00.51.0-0.5异质性：Chi2=0.03,df=1(P=0.86);I2=0%总体效应检验：Z=1.86(P=0.06)共41页 第36页第36页VTE复发是PTS最主要危险原因之一Kahn SR, et al. Circulation. ;130(18):1636-61.Baldwin MJ,

31、et al. J Thromb Haemost. ;11(5):795-805. 美国心脏协会(AHA)PTS预防、诊疗和治疗策略申明：VTE复发是PTS最主要危险原因之一研究相对风险(95%CI)相对风险(95%CI)Bouman 6.30(1.50-26.90)Labropoulos 1.60(1.40-2.20)van Dongen 9.57(2.64-34.70)Prandoni 3.32(1.04-10.62)Prandoni 19966.40(3.10-13.30)VTE复发患者PTS风险更高VTE复发患者PTS风险更低1.010.0100.00对VTE复发与PTS相关性研究进行汇总：同侧VTE复发患者与无VTE复发患者比较PTS相对风险比在1.6-9.57之间，不一样研究差异较大，可能与研究人群及PTS定义不一样相关，总体而言一致证实同侧VTE复发可预测PTS共41页