中国胰腺炎诊治指南

1、2013AP指南术语和定义AP病因AP 病因调查 AP 诊断流程 AP 处理原则内容提要第1页急性胰腺炎（AP）是指各种病因引发胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功效改变疾病。临床上，大多数患者病程呈自限性，2030患者临床经过凶险，总体病死率为 510。 1.定义 术语和定义第2页 轻度急性胰腺炎 (MAP)中度急性胰腺炎(MSAP)重度急性胰腺炎 (SAP)具备 AP 临床表现和生物化学改变不伴有器官功效衰竭及局部或全身并发症伴有一过性器官衰竭（48h 内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在连续性器官衰竭（48h 内不能自行恢复）必须伴有连续器官功效衰竭（

2、超出 48h 以上、不能自行恢复呼吸系统、心血管或肾脏功效衰竭，可累及一个或多个脏器）通常在 12 周内恢复，病死率极低对有重症倾向 AP 患者，要定时监测各项生命体征并连续评定SAP 病死率可高达 36%50%，如后期合并感染则病死率极高1.1 临床术语 术语和定义第3页 间质水肿性胰腺炎 坏死性胰腺炎大多数AP患者因为炎性水肿引发弥漫性胰腺肿大，偶有不足肿大。CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙含糊，也可伴有胰周积液。 约 5%10% AP 患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有。早期增强 CT 有可能低估胰腺及胰周坏死程度，一周之后增强 CT 更有价值，胰腺实质坏死表现为无

3、增强区域。 1.2 急性胰腺炎影像学术语 术语和定义第4页在确诊 AP 基础上，应尽可能明确其病因，并努力去除病因，以防复发。 2. AP病因 常见病因其它病因特发性 胆石症 （包含胆道微结石）高三酰甘油血症，高三酰甘油血症性胰腺炎发病率呈上升态势。当三酰甘油11.3mmol/L，临床极易发生AP，而当三酰甘油降至5.65mmol/L以下时，发生AP危险性降低。乙醇壶腹乳头括约肌功效不良（SOD），药品和毒物，外伤性，高钙血症，血管炎先天性（胰腺分裂，环形胰腺，十二指肠乳头旁憩室等）肿瘤性（壶腹周围癌，胰腺癌）感染性（柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，取得性免疫缺点病毒，蛔虫症）本身免疫性（系统性红斑狼

4、疮，干燥综合征），1-抗胰蛋白酶缺乏症等。近年来，内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）后、腹部手术后等医源性原因诱发AP发病率也在呈上升趋势。 经临床与影像、生化等检验，不能确定病因者称为特发性。 AP病因第5页3. AP 病因调查 详细询问病史家族史，既住病史，乙醇摄入史，药物服用史等。计算体重指数(BMI)。基本检查体格检查；血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、血脂、血糖及血钙测定；腹部 B 超。进一步检查病毒、自身免疫标志物、肿瘤标记物（癌胚抗原CEA、CA19-9）测定；增强 CT 扫描、ERCP或磁共振胰胆管成像、超声内镜检查、壶腹乳头括约肌测压（必要时）、胰腺外分泌功能检测等。 AP病

5、因调查第6页4. AP 诊疗流程 AP 诊疗流程中上腹痛、压痛（疑诊急性胰腺炎）血淀粉酶、脂肪酶测定增高正常急性胰腺炎初步建立血液生化、超声病因诊疗评分系统评定、增强CTMAPSAP动态测定增高严重度评定MSAP图1：急性胰腺炎诊疗流程图第7页4.1 临床表现 AP 诊疗流程临床表现症状腹痛是 AP 的主要症状，位于上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于全身炎症反应综合征、坏死胰腺组织继发细菌或真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。体征轻症者仅表现为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen 征。少数患者因脾

6、静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。 局部并发症包括急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死和胰腺脓肿。其它局部并发症还包括胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等。局部并发症并非判断 AP 的严重程度的依据。 全身并发症AP的全身并发症主要包括器官功能衰竭、全身炎症反应综合征、全身感染、腹腔内高压（IAH)、或腹腔间隔室综合征（ACS）、胰性脑病（PE）。 第8页全身并发症器官衰竭： 急性胰腺炎严重程度主要取决于器官功效衰竭出现及连续时间

7、（是否超 过48h），出现两个以上器官功效衰竭称为多脏器功效衰竭（MOF）。 呼吸衰竭主要包含急性呼吸窘迫综合征（ARDS）； 循环衰竭主要包含心动过速、低血压或休克； 肾功效衰竭主要包含少尿、无尿和血清肌酐升高。 全身炎症反应综合征（SIRS） 符合以下临床表现中两项及以上，能够诊疗为SIRS： 心率90次/分； 体温38； 白细胞总数12109/L； 呼吸频率20次/分或PCO 2 150mg/L提醒胰腺组织坏死。动态测定血清白细胞介素-6 水平增高提醒预后不良。血清淀粉样蛋白升高对 AP 诊疗也有一定价值。 在发病早期 2448h 行 B 超检验，能够初步判断胰腺组织形态学改变，同时有利

8、于判断有没有胆道疾病，但受 AP 时胃肠道积气影响，对AP 不能做出准确判断。推荐CT 扫描作为诊疗 AP 标准影像学方法，发病 1周左右增强 CT 诊疗价值更高，可有效区分液体积聚和坏死范围。在SAP病程中，应强调亲密随访CT检验，提议按病情需要，平均每七天一次。按照改良CT严重指数（MCTSI），胰腺炎症反应分级为：正常胰腺（0分）；胰腺和（或）胰周炎性改变（2分）；单发或多个积液区或者胰周脂肪坏死（4分）。胰腺坏死分级为：无胰腺坏死（0分）；坏死范围30%（2 分）；坏死范围30%（4 分）。胰腺外并发症：包含胸腔积液，腹水，血管或胃肠道等）（2 分）。评分4 分可诊疗为 MSAP 或

9、SAP。另外，MRI 也能够辅助诊疗 AP。 4.2 辅助检验 AP 诊疗流程第11页4，AP诊疗流程更新：影像学诊疗分级 影像学诊疗:在发病早期 2448 h行 B超检验 ,能够初步判断胰腺组织形态学改变 ,同时有利于判断有没有胆道疾病 ,但受 AP 时胃肠道积气影响 ,对 AP 不能做出准确判断。推荐 CT 扫描作为诊疗 AP 标准影像学方法。必要时行增强 CT 或动态增强 CT 检验。依据炎症严重程度分级为 AE 级。A 级:正常胰腺。B 级:胰腺实质改变 ,包含局部或弥漫腺体增大。C 级:胰腺实质及周围炎症改变 ,胰周轻度渗出。D 级:除 C 级外 ,胰周渗出显著 ,胰腺实质内或胰周单

10、个液体积聚。E 级:广泛胰腺内、外积液 ,包含胰腺和脂肪坏死 ,胰腺脓肿。AC 级:临床上为MAP ;DE 级:临床上为 SAP。影像学诊疗：在发病早期2448小时行B超检验，能够初步判断胰腺组织形态学改变，同时有利于判断有没有胆道疾病，但受AP时胃肠道积气影响，对AP不能做出准确判断。推荐CT扫描作为诊疗AP标准影像学方法，且发病1周左右增强CT诊疗价值更高，可有效区分液体积聚和坏死范围。在SAP病程中，应强调亲密随访CT检验，提议按病情需要，平均每七天一次。按照改良CTSI评分（MCTSI），胰腺炎症反应分级为：正常胰腺（0分）；胰腺和（或）胰周炎性改变（2分）；单发或多个积液区或者胰周脂

11、肪坏死（4分）。按照胰腺坏死分级为：无胰腺坏死（0分）；坏死范围30%（2分）；坏死范围30%（4分）。胰腺外并发症（包含胸腔积液，腹水，血管或胃肠道等）（2分）。评分4分可诊疗为MSAP或SAP。另外，MRI也能够辅助诊疗AP。第12页临床上符合以下 3 项特征中 2 项，即可诊疗为急性胰腺炎：与急性胰腺炎符合腹痛（急性、突发、连续、猛烈 上腹部疼痛，常向背部放射）；血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性最少高于正常上限值 3 倍；增强 CT/MRI 或腹部超声呈AP影像学改变。 4.3 AP 诊疗体系：AP诊疗标准 AP 诊疗流程第13页 MAP 诊疗标准 MSAP 诊疗标准SAP 诊疗标准 符合

12、AP 诊疗标准满足以下情况之一：无脏器衰竭、无局部或全身并发症。Ranson评分3分，APACHE-II 评分8分，BISAP评分3分，MCTSI 评分4分。 符合急性胰腺炎诊疗标准。急性期满足以下情况之一：Ranson 评分 3分，APACHE-II 评分 8分，BISAP 评分 3分，MCTSI 评分 4分，可有一过性（48h）脏器功效障碍（单器官/多器官），Marshall 评分2 分（表 1）。 4.3 AP 诊疗体系：AP分级诊疗 AP 诊疗流程第14页临床上完整AP诊疗应包含疾病诊疗、病因诊疗、分级诊疗、并发症诊疗。 比如：AP（胆源性、重症、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）临床上应

13、注意一部分 AP 患者从 MAP 转化为 SAP 可能。所以，必须对病情作动态观察。 除 Ranson 指标、APACHE-评分外，其它有价值判别指标如： 体重指数(BMI)超出 28 kg/m2 ； 胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液； 72h 后 CRP 150mg/L，并连续增高。 均为临床上有价值严重度评定指标。4.3 AP 诊疗体系：提议 AP 诊疗流程第15页5. AP 处理标准. AP 处理标准图2：急性胰腺炎临床处理流程图第16页5，AP处理标准更新发病早期处理脏器功效维护早期液体复苏针对急性肺损伤或呼吸衰竭治疗针对急性肾损伤或肾功效衰竭治疗其它脏器功效支持（肝功效、DIC 、上消化

14、道出血、SAP患者肠道功效维护）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用营养支持抗生素应用胆源性胰腺炎内镜治疗局部并发症处理全身并发症处理 中医中药 手术治疗其它办法发病早期处理和监护补液（归入“脏器功效维护”）镇痛（归入“其它办法”）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用血管活性物质应用（归入“其它办法” 抗生素应用营养支持免疫增强剂应用（归入“其它办法”） 预防和治疗肠道功效衰竭（归入“脏器功效维护”）中医中药AP(胆源性) 内镜治疗 并发症处理 手术治疗第17页发病早期处理主要目标：纠正水、电解质紊乱，支持治疗，预防局部及全身并发症。观察内容包含：血、尿、凝血常规测定，粪便隐血、肾功能、肝脏功能测定；血糖

15、测定、血钙测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。统计二十四小时尿量和出入量改变。上述指标可根据患者详细病情作对应选择，根据 APACHE II评分、Ranson评分、BISAP 评分、CT Balthazar 分级等指标判断 AP 严重程度和预后。SAP病情危重时，提议入重症监护病房（ICU）亲密监测生命体征，调整输液速度和液体成份。常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压等对应措施。在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时能够考虑开放饮食，开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性

16、高低作为开放饮食必要条件。 5. AP 处理标准. AP 处理标准第18页2. 脏器功效维护（1）早期液体复苏：一经诊疗应马上开始进行“控制性液体复苏”，主要分为快速扩容和调整体内液体分布两个阶段，必要时使用血管活性药品。补液量包含基础需要量和流入组织间隙液体量。输液种类包含胶体物质、生理盐水和平衡液。扩容时应注意晶体与胶体百分比，并及时补充微量元素和维生素。（2）针对急性肺损伤或呼吸衰竭治疗： SAP发生急性肺损伤（ALI）时给予鼻导管或面罩吸氧，维持指尖脉氧在95%以上，要动态监测患者血气分析结果。当进展至ARDS时，处理包含机械通气和大剂量、短程糖皮质激素应用，有条件时行气管镜下肺泡灌洗

17、术。5. AP 处理标准. AP 处理标准第19页2. 脏器功效维护（3）针对急性肾损伤或肾功效衰竭治疗： 急性肾功效衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。连续性肾脏替换疗法（CRRT）指征是：伴急性肾功效衰竭，或尿量0.5ml/(kgh)；早期伴2个或2个以上器官功效障碍；SIRS伴心动过速、呼吸急促，经普通处理效果不显著；伴严重水电解质紊乱；伴胰性脑病。可联合连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）和连续性血浆滤过吸附（CPFA）两种模式。（4）其它脏器功效支持：出现肝功效异常时可给予保肝药品；弥散性血管内凝血（DIC）时可使用肝素；上消化道出血可应用质子泵抑制剂。对于SAP患者还

18、应尤其注意维护肠道功效，因肠黏膜屏障稳定对于降低全身并发症有主要作用，需要亲密观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音改变，及早给予促肠道动力药品，包含生大黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖等，应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许情况下，尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭含有主要意义。5. AP 处理标准. AP 处理标准第20页抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用生长抑素及其类似物（奥曲肽）能够经过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防ERCP术后胰腺炎也有主动作用。H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂可经过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还能够预防应激性溃疡发生。蛋白酶抑制剂（乌

19、司他丁、加贝酯）能够广泛抑制与AP发展相关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A 等释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改进胰腺微循环，降低AP并发症，主张早期足量应用。5. AP 处理标准. AP 处理标准第21页4. 营养支持MAP 患者，只需短期禁食，故不需肠道或肠外营养。MSAP或SAP患者常先施行肠外营养，待患者胃肠动力能够耐受，及早（发病48小时内）实施肠内营养。备注：肠内营养最惯用路径是内镜引导或X线引导下放置鼻空肠管（NJ）。输注能量密度为4.187 J/ml要素营养物质，如能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者反应，如能耐受，则逐步加大剂量。应注意补充谷氨酰胺制剂对于高脂血症患者，应降低脂肪

20、类物质补充。进行肠内营养时，应注意患者腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定时复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白（Alb）水平、血常规及肾功效等，以评价机体代谢情况，调整肠内营养剂量。可先采取短肽类制剂，再逐步过渡到整蛋白类制剂，要依据患者血脂、血糖情况进行肠内营养剂型选择。 5. AP 处理标准. AP 处理标准第22页5. 抗生素应用对于非胆源性AP不推荐预防使用抗生素。对于胆源性MAP或伴有感染MSAP和SAP应常规使用抗生素。备注：胰腺感染致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素应用应遵照“降阶梯”策略，抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、

21、有效经过血胰屏障药品。推荐方案：碳青霉烯类；青霉素+-内酰胺酶抑制剂；第三代头孢菌素+抗厌氧菌；喹诺酮+抗厌氧菌。疗程为714 天，特殊情况下可延长应用。要注意真菌感染诊疗，临床上无法用细菌感染来解释发烧等表现时，应考虑到真菌感染可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。 5. AP 处理标准. AP 处理标准第23页6. 胆源性胰腺炎内镜治疗：推荐在有条件单位，对于怀疑或已经证实AP（胆源型），假如符合重症指标，和（或）有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是MAP、但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或内镜下括约肌切开术（EST）。胆源性SAP发病4872小时内为行ERCP最

22、正确时机，而胆源性MAP于住院期间均可行ERCP治疗。在胆源性AP恢复后应该尽早行胆囊切除术，以防再次发生AP。 5. AP 处理标准. AP 处理标准第24页7. 局部并发症处理大多数急性胰周液体积聚和急性坏死物质积聚可在发病后数周内自行消失，无需干预，仅在合并感染时才有穿刺引流指征。无菌假性囊肿及包裹性坏死大多数可自行吸收，少数直径 6cm 且有压迫现象等临床表现，或连续观察直径增大，或出现感染症状时可给予微创引流治疗。胰周脓肿和（或）感染首选穿刺引流，引流效果差则深入外科手术，外科手术为相对适应证。提议有条件单位开展内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织去除术。 5. AP 处理标准. AP 处理标准第25页8. 全身并发症处理发生 SIRS