中医护理疾病查房

1、痿病中医护理查房第1页壹贰叁肆病史汇报护理问题体格检验辩证施护内 容第2页病史汇报壹第3页患者，女性，55岁，因“进展性四肢无力1年余”入院。于年9月开始出现左下肢无力，其后病情迟缓加重，至广西医科大学第一从属医院就诊，行肌电图检验示：提醒广泛神经源性损害改变（上下肢肌、胸椎旁肌、胸锁乳突肌），进行性失神经并神经再支配。头颅MRI示：1、两侧皮质脊髓束走行区对称性异常信号；取得性脱髓鞘病变？2脑白质脱髓鞘改变 。明确诊疗为“运动神经元病 肌萎缩侧索硬化”。现遗留双下肢肢体无力伴行走困难，四肢骨间肌萎缩、双手大小鱼际肌萎缩、饮水呛咳、言语含糊，经门诊拟“肌萎缩侧索硬化”收治入院。 普通病史第4页

2、既往史既往体质健康，预防接种史不详。否定肝炎,结核等传染病史，否定手术外伤史，无输血史，无食物药品过敏史，无中毒史，无长久药品使用史，无药品成瘾。个人史出生于居住地 ，成长于广西宾客市，现居住于广西宾客市，时间55年，职员，大学学历，无疫区居住史，无冶游史，长久无工业粉尘、毒物及放射性物质接触史，无吸烟习惯，无饮酒习惯。普通病史第5页婚育史适龄否定近亲结婚，配偶健康情况良好，家庭关系和睦，1-0-0-1，1女，身体健康。月经史 ，经量中等，红，正常，无痛经，经期规律，白带量普通，性状无殊。普通病史第6页家族史父母健在，2弟均健在，否定家族性遗传病、精神病、传染病或类似病史。ADL：45分，四级

3、，重度依赖。Braden评分：4分。跌倒坠床评分：11分。Vte评分：1分。普通病史第7页1.-10-13颈椎+胸椎+腰椎MR（宾客市第一医院）示：1.C5/6、C6/7椎间盘轻度向后突出，椎管狭窄不显著。2.L4/5椎间盘向后突出并轻度椎管狭窄。3.胸椎、脊髓MRI平扫+增强未见异常。2.-03-13肌电图检验（广西医科大学第一从属医院）示：提醒广泛神经源性损害改变，进行性失神经并神经再支配。3.-03-15脑脊液检验（广西医科大学第一从属医院）示：未见显著异常。4.-03-16头颅MRI+颈椎MRI（广西医科大学第一从属医院）示：1、两侧皮质脊髓束走行区对称性异常信号；取得性脱髓鞘病变？2

4、脑白质脱髓鞘改变 3.C5/6、C6/7椎间盘突出；颈椎骨质增生。辅助检验第8页2018-10-26 血常规 红细胞压积 35.8 %;2018-10-26 尿常规 尿沉渣白细胞计数 498 个/l;细菌计数 979 个/l2018-10-26 大生化+心肌酶谱 白蛋白 37.2 g/L;总胆固醇 6.29 mmol/L;钾离子 3.40 mmol/L2018-10-26 肿瘤13项(女)+甲状腺功能8项 甲状腺球蛋白 0.7 ng/ml;糖类抗原19-9 32.46 kU/L;抗甲状腺球蛋白抗体 123.1 IU/ml2018-10-30 B超报通告:肝区回声增粗、甲状腺双侧叶结节、双侧颈动

5、脉毛糙、二、三尖瓣轻度返流辅助检验第9页中医诊疗：痿病 肝肾亏虚证 西医诊疗：肌萎缩侧索硬化入院诊疗第10页1.针灸科护理常规，二级护理，普食，监测血压、血氧饱和度。 2.入院后行血、尿、粪三大常规、生化等检验。3.治疗以针灸为主，施以体针，必要时配合微针针刺、灸法、头皮针、红外线治疗、低频脉冲电治疗等，取华佗夹脊穴、肩髃、曲池、合谷、足三里、委中、阳陵泉，其中双侧肾俞、肝俞、气海、关元及足三里行灸法，可适当配合低频脉冲电治疗，配合TDP照射。药品予补气养阴治疗对症治疗。5.中药以补肝肾、强筋骨为则。6.慎起居、节饮食、避风寒。治疗经过第11页护理问题贰第12页护理问题评定日期护理问题相关原因

6、预期目标（需要明确时间）效果评价10.25P1 有跌倒/坠床危险1.跌倒坠床评分：11分患者住院期间不发生跌倒、坠床 11.06前未发生跌倒、坠床P2 有窒息危险1.与吞咽功效下降相关2.洼田饮水试验2级住院期间未发生窒息11.06未发生窒息P3 躯体移动障碍1.与肌萎缩相关2.患者双上肢肌力5-，左下肢肌力3-级,右下肢肌力4+患者住院期间肌力不恶化11.06患者肌力未恶化P4 营养失调：低于机体需要量1.患者形体消瘦2.BMI指数17（其它指标？）营养情况得以改进（时间？改进详细内容）11.06患者营养情况较前未改进P5 便秘1.病人大便3天未解2.与进食量降低相关患者便秘症状缓解或恢复正

7、常（时间？）患者3天排便一次P6皮肤完整性受损1.压疮评分16分2.与疾病所致肌体乏力，纳差相关住院期间皮肤保持完整，不出现新压疮11.06患者皮肤情况同前P7 知识缺乏缺乏相关疾病知识（康复呢？）患者能主动配合治疗（配合还是掌握时间？）患者能够配合治疗第13页体格检验叁第14页全身望诊：神色倦怠，面色如常，形体消瘦，步履蹒跚。局部望诊：无殊。望排出物：大便秘结，小便正常。望舌苔：舌淡苔白。查体（望）第15页闻声：言语含糊闻气：气味无殊 (口、汗、二便)呼吸：20次/分肠鸣音：4次/分查体（闻）第16页问寒热：寒热无殊。问汗出：汗出无异常。问疼痛：无显著疼痛。问饮食：胃纳差，清淡为主。问睡眠：

8、睡眠时间短，23小时/晚，予艾司唑仑片1mg口服1次/晚问二便：小便正常，大便干燥，2-3天/次。问经带：绝经，白带量普通性状无殊。查体（问）第17页脉诊:脉沉细，腹平软，无压痛，未触及包块。脉细如线，应指显著，按之不绝，若丝线之应指。主气血两虚，诸虚劳损及湿证。沉而细软无力，重取始得，轻取不得。主气血俱虚，阳气虚衰。查体（切）第18页患者因“进展性四肢无力1年余”入院，胃纳差，夜寐普通，大便干结，舌淡，苔白，脉沉细。四诊合参，患者以四肢无力为主症，当为祖国医学“痿病”范围，证为肝肾亏虚证，患者长久姿势不妥或劳损及腰部经络，腰为肾之府，舌淡，苔白，脉沉细为肝肾亏虚之象。本病病位在腰部，乃为虚证

9、，主要责之于肝肾亏虚。辩证分析第19页神清，精神可，对答切题，了解力、认知力可。颈软，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双眼球向各方向运动良好，咽反射存在。两肺呼吸音清，未闻及显著干湿罗音，心率64次/分，心律齐，腹软，无压痛及反跳痛。双侧肢体肌张力略增高，双上肢肌力5-，左下肢肌力3-级,右下肢肌力4+,双足背屈肌力2级,跖屈肌力4级,四肢骨间肌、大小鱼际肌萎缩，肱二头肌腱反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射（+）。双侧巴氏征阴性。浅深感觉、小脑征检验未及异常。专科查体第20页辩证施护肆第21页心理护理：MND起步隐匿,进展迟缓,呈进行性加重且预后不良,当前尚无理想治疗方法,

10、患者生活自理能力不一样程度下降,患者心理上常产生烦躁不安、焦虑感以及对治疗方案不信任感。我们首先应与患者及家眷建立良好沟通渠道,经过资料搜集评定患者心理状态,在平静舒适环境中向病人和家眷介绍相关信息,让他们参加到治疗中来,使患者保持乐观主动心态，树立战胜疾病信心。普通护理第22页（1）予经络拍打，沿着足阳明胃经、手阳明大肠经。（2）予四黄膏（黄芪、黄柏、黄连、大黄研份，配成膏状）局部外敷，以到达消肿止痛预防静脉炎。（3）予紫草油中药涂擦外涂尾骶部及肛周皮肤，以预防压疮。（4）予穴位按摩濂泉、哑门、承浆、通里，促进语言功效恢复。辩证施术第23页依据医嘱给予中药汤剂餐后早晚分次温服，服药期间忌生冷

11、寒凉食物，西医以补气养阴治疗为标准。若伴恶心呕吐者，服药前予生姜擦舌。注意观察有没有胃肠道反应、夜寐欠安，电解质失衡等副作用。辩证施药第24页（1）饮食宜食滋补肝肾食品，忌辛辣肥厚之品；如海参粥、山药、香菇、枸杞、黑芝麻、黑豆等。（2）宜五味得当，不可偏食，防止暴饮暴食，尤其是饱餐高糖营养。（3）注意食品可口，易于消化吸收。针对该病人要少食多餐。给予一些利消化食物。辩证施膳第25页（1）嘱患者保持口腔清洁，餐后漱口，预防感染。教会患者学会病情自我观察：如精神、咳痰、夜寐、二便等情况。（2）康复治疗护理循序渐进，勿操之过急，保持良肢位摆放。（3）讲解疾病及康复相关知识，增强患者信心，主动主动配合治疗。（4） 加强患者心理护理，宣传教育患者多听听轻音乐，舒缓心情，多勉励。辩证施教第26页（1）起居有常：居住环境防止潮湿阴冷，保持