上消化道出血

1、上 消 化 道 出 血Upper gastrointestinal hemorrhage 杨路亭1第1页定义屈氏（Treitz）韧带以上消化道，包含食管、胃、十二指肠或肝胆等引发出血，胃空肠吻合术后空肠病变亦属此范围。上消化道大出血普通是指数小时内失血量超出1000ml或循环血量20% 。第2页部位与范围第3页分类急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）食管胃静脉曲张性上消化道出血第4页常见病因消化性溃疡：是最常见病因，占3040%；急性糜烂出血性胃炎：占22%30%；胃癌、MALToma、GIST等；慢性胃炎及十二指肠炎；胆道出血：占0.18%5.5%；胰腺出血：0.5%；其它：贲门黏

2、膜撕裂综合征（MalloryWeiss syndrome）等急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）第5页消化性溃疡出血居消化道出血首位，年轻人好发.球部溃疡更易出血，提醒病变含有高度活动性.常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解.普通表现黑便，少许仅表现粪潜血阳性，量大可呕血.内窥镜、X线检验可确定溃疡部位、大小，结合活检可判别良恶性.第6页食管溃疡第7页胃角溃疡A1期第8页溃疡腐蚀血管第9页球部对吻性溃疡第10页Du伴出血第11页急性糜烂出血性胃炎起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NSAIDs消炎

3、药后病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内重复发生，但愈合快速不留瘢痕第12页急性糜烂出血性胃炎包含急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡严重烧伤引发急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引发溃疡称Cushing溃疡.大量饮酒、药品如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎.急诊内镜检验可明确.第13页NSAIDs所致糜烂性胃炎第14页所致幽门前区溃疡NSAIDs第15页胃癌多为少许连续渗血、出血，极少大量出血，有时溃疡型胃癌可引发大量出血.年纪多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦.体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大。第16页溃疡型胃癌第17页肠型胃癌第18页胃

4、淋巴瘤MALToma第19页MALToma第20页胃肠间质瘤第21页胆道出血由胆囊炎、胆石症引发者多有右上腹猛烈疼痛，继以呕血、黑便由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引发者以黄疸为主要表现出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛胆囊第22页胆道出血第23页EST术后出血第24页食管贲门黏膜撕裂综合征猛烈呕吐、腹内压骤增.贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血.急诊内镜可发觉.Mallory-Weiss syndrome第25页食管贲门黏膜撕裂综合征第26页食管贲门粘膜撕裂伤伴出血第27页恒径动脉综合症Diulafoy 病变第28页毕II式术后吻合口溃疡出血第29页胃毛细血管扩张症第

5、30页急性静脉曲张性上消化道出血食管胃静脉曲张破裂出血肝硬化形成曲张静脉形成首次出血第31页食管胃静脉曲张破裂出血有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红重复发作；出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；预后差，死亡率高；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功效损害等，但出血后脾可缩小；亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引发。第32页串珠样食管静脉曲张第33页串珠样食管静脉曲张第34页胃底静脉曲张第35页门脉高压性胃病第36页PHG伴出血第37页 Clinical manifestat

6、ion 临床表现第38页共同表现呕血、黑便；失血性周围循环衰竭；氮质血症；发烧；血象改变。第39页呕血与黑粪是上消化道出血特征性表现；都有黑粪，但不一定有呕血；取决于出血部位、量及速度；呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块；与下消化道出血相判别。第40页呕血多呈咖啡色血红素 胃酸 正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮 血红蛋白铁 肠内硫化物 硫化铁呕血与黑粪第41页失血性外周循环衰竭程度随出血量多少而异；脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态；外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟

7、钝、意识含糊、昏迷；60岁以上老年人死亡率高.第42页氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症；出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高，为肠源性；失血后外周循环衰竭，肾血流降低，肾小球滤过率下降，氮质储留，为肾前性；出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。如连续升高，提醒出血未停顿；如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍连续升高，提醒肾性氮质血症，肾功效衰竭。第43页发烧大量出血后，二十四小时内常出现低热一般不超出38，可连续35天；机制：循环血量降低、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；发烧超出39，连续7天以上，应考虑有感染等并发症存

8、在。第44页血象改变失血性贫血；出血早期可无显著改变，经3-4小时以上才出现贫血；正细胞正色素性贫血；出血二十四小时内RC即升高，如连续升高，提醒出血未停顿。第45页并发症失血性休克肾功效不全贫血其它第46页ANVUGIB特征表现溃疡出血后疼痛减轻：出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸。出血后25小时，因应激反应，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常。第47页静脉曲张性上消化道出血特征表现大出血多见，凶险度高；肝硬化肝功效深入损害，易出现腹水、黄疸等表现；警觉并发肝性脑病、功效性肾衰、感染等；体检可见脾脏缩小；白细胞

9、可无显著改变或降低。第48页诊疗与判别诊疗 Diagnosis第49页诊疗方法病史与体征试验室检验（OB）消化液检验内镜检验选择性动脉造影放射性核素显像剖腹探查术中内镜检验第50页诊疗思绪上消化道出血早期识别出血量预计出血是否停顿判断出血原因及部位确定是否真性上消化道出血 第51页是否真性上消化道出血：排除口鼻咽部出血；排除呼吸道咯血；排除铋剂、铁剂、活性炭、动物血所致黑便。判别下消化道出血。病史、症状（晕厥）、体征。直肠指检可发觉还未排出黑粪，有利于早期诊疗。上消化道出血早期识别 第52页 呕血和咯血判别关键点判别关键点咯血呕血病史肺结核、支扩、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化等出血前症状喉

10、部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出出血颜色鲜红棕黑色、暗红色，有时为鲜红色血内混有物泡沫痰食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无（咽下血液时可有）有、可连续数日出血后痰痰中带血无痰第53页 判断上消化道还是下消化道出血 判别关键点上消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病、肝、胆疾病史或有呕血史。 多曾有下腹部疾病、包块及排便异常、便秘、腹痛及便血史。出血先兆上腹部闷胀，疼痛或绞痛发作，恶心，反胃。中下腹不适或下坠， 排大便出血方式呕血伴柏油样便。便血，无呕血便血特点柏油样便，稠或成形，无血块。大量出血可例外。暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血时可有血块。第54页出血量预

11、计1、依据临床表现粪便隐血（）黑粪呕血全身症状周围循环衰竭1000ml400500ml250300ml/次50100ml/日510ml/日出血量出血量胃内积血出血量出血量第55页/12/356血压、脉搏动态改变收缩压（Kpa） mmHg 脉搏（次/min） 失血量 ml%13.312.0(10090或1001000201201500308.0(60)1202500501520mmHg（平卧坐）10 次/分（平卧坐）血容量显著不足出血量预计第56页/12/3血液学指标出血量（%）血红蛋白（ g/L ）红细胞（1012/L）Hct（%）10151004.00.420701003.04.00.350

12、.4030703.060岁有严重伴随病出血量大或短期内再出血特殊病因和部位（OGEV）PU伴镜下活动出血或近期出血征象第73页治 疗Treatment第74页急性非静脉曲张上消化道出血普通抢救办法；液体复苏（补充血容量）；药品止血；内镜止血；介入治疗；外科手术。第75页76ANVUGIB治疗约80消化性溃疡患者出血会自行停顿，再出血或连续出血患者病死率较高，应依据病情行个体化分级救治。高危ANVUGIB救治应由富有经验消化内科医师、普通外科医师、内镜医师、高年资护士等多学科协作实施。监护室应具备上消化道内镜治疗设备；血库应备有O型及Rh阴性血液，并可提供24h输血服务；常规配置抢救设备与药品，

13、救治人员应具备气管插管技术。 第76页出血征象监护统计呕血、黑便和便血频度、颜色、性质、次数和总量，定时复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等，推荐对活动性或重度出血者插入胃管，以观察出血停顿是否；监测意识、脉搏和血压（注意排除服用受体阻滞剂或抗胆碱能药品影响）、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉尤其是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压测定；老年患者及重症常规心电、血压、血氧饱和度、呼吸监护。第77页78液体复苏 建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。依据失血多少在短时间内输入足量液体，以纠正血循环量不足。对高龄、

14、伴心肺肾疾病患者，应预防输液量过多，以免引发急性肺水肿。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体输入量。第78页液体复苏意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（1）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压靠近正常，脉压差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；CVP恢复正常。血容量补足征象第79页80液体复苏惯用液体包含等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其它血浆代用具；急性失血后血液浓缩，血较粘稠，应静脉输入510葡萄糖液或平衡液等晶体液；失血量较大（如降低20血容量以上）时，可输入血浆等胶体扩容剂。必要时可输血，紧急时输液、输血同时进行。液体种类和

15、输液量第80页液体复苏紧急输血指征改变体位出现晕厥、血压下降SBP120次/分）；Hb70g/L或Hct2cm)或细小。第121页食管曲张静脉套扎第122页套扎术后第123页食管曲张静脉套扎第124页疗程：间隔10-14天1次，直至曲张静脉消失或基本消失；疗程结束后1个月复查胃镜，之后每3个月复查，六个月后每6-12个月复查，若发觉复发必要时追加。术后处理：术后禁食二十四小时，酌情应用降门脉压药品（术前开始）；观察并发症（再发出血、早发出血、发烧、哽咽感等）。EBL疗程及术后处理食管曲张静脉套扎第125页适应症：急性食管静脉曲张破裂出血；二级预防；外科术后静脉曲张复发。禁忌症： 内镜检验禁忌；

16、肝性脑病2期； 有严重肝、肾功效障碍、大量腹水、重度黄疸。并发症： 食管狭窄、穿孔、出血、纵隔炎、溶血反应（鱼肝油酸钠）、异位栓塞。内镜下治疗 内镜下硬化剂治疗（EST/EIS） 第126页食管曲张静脉出血硬化治疗第127页硬化治疗第128页疗程及术后处理疗程：每七天1次，第一疗程3-5次，直至曲张静脉消失或基本消失。以后复查胃镜同EBL。术后处理：禁食6-8h后可进流食；适当应用抗生素预防感染；酌情应用降门脉压药品（术前开始）；严密观察预防并发症。内镜下治疗第129页急性出血内镜治疗效果类似于血管活性药品，大约90急性曲张静脉出血患者EST能到达有效止血。 EST能有效控制急性出血和提升短期

17、生存率,但严重并发症发生率显著高于其它治疗方法。 内镜下硬化剂治疗（EST/EIS） Ref: De Franchis R. Digestive and liver disease ;36(S1):S93内镜下治疗第130页适应症：急性胃静脉曲张出血；有红色征或糜烂胃静脉曲张（二级预防）；方法：三明治夹心法。并发症：异位栓塞；近期排胶出血；局部粘膜坏死。内镜下治疗组织粘合剂注射第131页内镜下治疗第132页疗程：最好1次完成，或酌情重复直至胃曲张静脉闭塞；术后处理：1w、1m、3m及6m复查胃镜；应用抗生素5-7天预防感染；酌情应用降门脉压药及抑酸药；亲密观察防治并发症。疗程及术后处理内镜下治

18、疗第133页1经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPSS）： 对急诊静脉曲张破裂出血即刻止血成功率可达90-99。但其中远期（1年）疗效尚欠满意 适应证： A.食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药品、内镜下治疗等）效果不佳 B.外科手术后再发静脉曲张破裂出血 C.终末期肝病等候肝移植术期间静脉曲张破裂出血等候处理 2其它介入疗法： 经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张 脾动脉栓塞术 经皮经肝曲张静脉栓塞术 介入治疗第134页第135页TIPSS第136页经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPSS）第137页第138页 尽管有以上各种治疗办法，仍有约20患者出血不能控制或出血一度停顿后24 h内复

19、发出血； HVPG20 mmHg（出血24 h内测量）但Child-A级者行急诊分流手术有可能可挽救患者生命 ； Child-B级者多考虑实施急诊疗流手术 ； Child-C级者决定手术应极为慎重（死亡率50）； 外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药品治疗相比并未改进生存率 ； 肝移植是可考虑理想选择 。 外科手术治疗 第139页外科手术治疗 第140页急性出血止血办法和临床标准第141页预防再出血Step3防治再出血第142页 急性静脉曲张出血停顿后，患者再次发生出血和死亡风险很大. 对于未接收一级预防者，提议使用非选择性-受体阻滞剂、套扎治疗、硬化治疗

20、或药品与内镜联用 . 对于已接收非选择性-受体阻滞剂进行一级预防者，二级预防提议加行套扎和硬化治疗. 普通二级预防在首次静脉曲张出血1周后开始进行. 第143页预防再出血预防再出血主要办法 药品治疗 内镜治疗 联合治疗 TIPS 外科分流手术 第144页预防再出血药品治疗 受体阻滞剂能降低再出血风险 ； 在改进生存率和降低再出血率有效性方面与EST类似； 单独应用扩血管药品如5-单硝酸异山梨醇未证实其有效性。 第145页首选EBL ； 套扎后较小曲张静脉可用硬化剂注射 ； 硬化剂治疗能降低再出血率和提升生存率。 预防再出血内镜治疗 第146页受体阻滞剂联合EST并不优于单独受体阻滞剂治疗效果； 有完成多中心临床研究证实EBL联合受体阻滞剂治疗，在控制再出血方