短肠综合征课件

1、2013年02月普外科护理查房王建春 迪拉热短肠综合征定义：短肠综合征（short bowel syndrome，SBS）是由各种原因导致的小肠消化吸收面积大量减少而引起的一系列临床症候群。有报道SBS发病率约为百万分之一。绝大多数SBS是后天获得的，仅有少数儿童是先天性的短肠。大多数SBS是因为各种腹部疾病手术治疗过程中广泛切除小肠所致，也可由小肠短路手术造成，极少数是由于大段肠管功能丧失引起。由于残余肠管过短，营养物质吸收消化障碍，可表现为腹泻、脂肪泻、体重下降，严重者甚至会危及生命。此类患者多不能正常饮食，有些通过积极恰当的肠康复治疗后可恢复经口饮食，但有些则需终生依赖肠外营养。 疾病介

2、绍短肠综合征是由于各种病因行广泛小肠切除后，小肠消化、吸收面积骤然显著减少，残余肠道无法吸收足够的营养物质以维持患者生理代谢的需要，而导致整个机体处于营养不足、水电解质紊乱的状况，继而出现器官功能衰退、代谢功能障碍、免疫功能下降，由此而产生的系列综合征。那么，到底多短的小肠称得上短肠？一般而言，成年人保留小肠100 cm，具有回盲部；或是残留小肠长150 cm，但无回盲部。随着治疗方法的改进，经肠道代偿后，机体赖以维持营养的残留肠段长度有所缩短。但肠道代偿都是积极恰当治疗的功劳，在大于2/3的小肠被切除后的短期内，无论残留小肠的长度不同，都会出现水、电解质与酸碱紊乱、营养不足的现象，如不加以精

3、心处理，病人将无法进入代偿期，进入肠衰竭状态，甚至危及生命疾病分类 按残存肠道的解剖结构，短肠综合征可大致分为三类。第一类患者广泛小肠切除后行小肠吻合，保留完整的结肠，通常情况下，保留部分回肠；第二类患者行广泛小肠切除及部分结肠切除，小肠结肠吻合；第三类患者广泛小肠切除后行高位空肠造口。第一类患者预后最好，有很强的代偿性。第二类在临床上最多见。第三类患者会出现高流量的肠液丢失，处理上最难且最具挑战性。疾病原因 导致短肠综合征的原因有很多，成人短肠综合征是由于小肠因反复发作性疾病，如克罗恩病、放射性肠损伤或反复发作的肠梗阻、肠外瘘而多次被切除所致，也可因血管疾病如肠系膜血管发生梗塞，急性肠扭转，

4、或是外伤性血管破裂、中断，大量小肠因缺血坏死而被切除。极少见情况有：由于手术方式的错误在消化性溃疡治疗中将胃-回肠吻合，产生医源性类似于广泛小肠切除后的临床症状。儿童中多为先天性因素，如腹裂、肠闭锁、坏死性小肠结肠炎导致小肠长度不足以维持足够的营养物质的吸收。 发病机制及病理生理成人正常小肠长度有较大差异性，约为375-750cm，三大营养物质糖、脂肪、蛋白质主要在空肠起始的100-150cm处吸收，特殊营养物质由小肠的特定部位吸收，铁、磷酸盐及水溶性维生素主要由近端小肠吸收，维生素B12及胆盐主要在回肠吸收。胃肠道每天产生大约8-9L的液体，绝大多数被肠道重吸收，且超过80%是在小肠重吸收，

5、仅100-200ml的液体随粪便排出代偿期亦称第二阶段，是经处理后，机体的内稳态得以稳定，腹泻次数减少，小肠的功能亦开始代偿，吸收功能有所增强，肠液的丧失逐渐减少，肠黏膜出现增生。这一阶段时间的长短随残留小肠的长度、有无回盲部，肠代偿功能而定，最长可达2年，一般在6个月左右。代偿后期也称第三阶段，是肠功能经代偿后具有一定的消化吸收功能。此时，营养支持的方式与量已定型，但需要继续维持营养，预防并发症。 短肠综合征患者若无特殊营养支持治疗，会逐渐出现营养不良症状，包括体重减轻、疲乏，肌萎缩、贫血、低清蛋白血症、贫血、皮肤角化过度、肌肉痉挛、凝血功能差及骨痛等。钙、镁缺乏可使神经、肌肉兴奋性增强和手

6、足搐搦，长期缺钙还可 鉴别诊断 本病主要应与其他原因引起的吸收不良相鉴别，因短肠综合征患者多有小肠广泛切除手术史，不难鉴别。肠道造影检查、小肠黏膜内酶活性测定、新型小肠内镜检查加活检或胶囊内镜检查、血清学测定(酶及电解质)、淋巴管造影等对其鉴别均有帮助。外科治疗 经肠康复治疗等非手术治疗后仍存在严重的短肠综合征或小肠适应性变化长时间无改善时，可考虑外科治疗。（1）减慢肠运输的手术方式：如小肠肠段倒置术间置反蠕动的肠段，间置结肠术，人工构建括约肌或瓣膜。（2）增加肠表面面积的手术方式：如小肠缩窄延长术，构建肠圈襻以及纵行切开小肠襻以延长肠段。（3）小肠移植术：理应是治疗短肠综合征的合理方式，但由

7、于小肠移植具有：排斥率高；感染多而且重；肠功能差而且恢复缓慢，其成功率远远不及其他实质器官移植高。其适应于需要永久依赖全肠外营养的患者，且长期全肠外营养的患者多存在肝脏的损伤，所以也有作者提出小肠-肝联合移植术。 疾病预后小肠广泛切除术后患者的预后，除与剩余小肠的长度、部位，结肠保留的情况，是否存在回盲瓣及术后处理是否得当有直接关系外，还和病因及患者手术时的全身情况有关。据文献报道，短肠综合征的死亡率高达20%-40%，新生儿短肠综合征患者的死亡率高达37.5%。但随着治疗措施的改进，患者的预后有了显著的改善，完全或接近完全的小肠切除后的患者，仍能依靠长期肠外营养存活数年。今后随着小肠移植技术

8、的日趋完善，移植的并发症包括移植免疫反应、多源性感染和供肠功能的恢复等问题逐步得到解决，无疑将给严重的短肠综合征患者带来长期存活的希望。 疾病预防 在手术的过程中尽量避免过多切除小肠，是预防本综合征发生的关键。一旦发生，应积极康复治疗、预防并发症的发生。（3）皮肤护理短肠综合征患者因长期禁食、卧床、潮湿刺激，营养吸收障碍、消瘦、水肿，腹泻频繁，肛周、外阴皮肤不能保持干燥，存在皮肤完整性受损的危险。主要表现：肛周、外阴皮肤红肿、糜烂， 肩胛骨、骶尾部、足跟等骨突部位皮肤破损，甚至有褥疮形成。指导病人/家属正确使用便盆、协助翻身的方法，如每次坐便盆时间不宜太长、不使用破损的便盆、翻身时防止拖拉等动

9、作，嘱病人穿宽松、纯棉布的病服，避免穿紧身的弹力内衣（裤），保护水肿的手、足皮肤，防止张力高的水肿皮肤破损。（4）营养支持途径的维护肠内营养使用过程中需做好管道固定工作，防止脱落；定时冲洗管道防止堵塞。肠外营养使用时需控制输入肠外营养液的速度，起始及终末阶段速度较慢，防止高血糖及低血糖的发生；为病人选择合适的静脉，保持输液通畅，最好采取中心静脉置管或留置针，保护周围静脉；执行各种治疗、护理、换药时均应洗手并严格执行无菌操作，防止交叉感染；中心静脉穿刺点每天换药并注意观察局部是否有红、肿等异常；肠外营养液应现配现用，配药后不能马上输用则置于4 冰箱内，24小时内有效；肠外营养输注管道禁止输入其他药物或输血、测CVP；如疑有与管道有关的感染发生，应及时拔管，使用新的置管，并将疑有污染的管道做培养、药敏试验。5）观察营养支持耐受性，预防并发症使用肠内营养时，卧床病人需抬高床头至30度防止误吸，观察患者是否有腹胀、腹泻等不耐受的现象。使用肠外营养时需监测血糖水平，预防血糖的大幅度改变；观察患者是否有寒颤、出冷汗、面色潮红等情况，防止脂肪、氨基酸超载综合征；如有突发的高热、寒战，需考虑是否有感染并发症；监测肝肾功能及血脂水平，预防肠外营养相关性肝损害。专家观点短肠综合征的严重程度与肠