痛风性关节炎讲解

1、痛风性关节炎 胡溪 第1页 概述定义流行病学病因与发病机制临床特征诊疗与判别诊疗治疗预防第2页定义痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄降低引发一个晶体性关节炎。其临床特点是高尿酸血症及由此引发特征性急性关节炎重复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，并累计肾脏造成慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石形成。本病可分为原发性和继发性两类。原发性痛风属多基因遗传，少数（1%左右）由酶缺点引发。继发性者可由肾功效不全致尿酸排泄降低、血液病致组织细胞核内核酸分解及使用利尿药品抑制肾小管排泄尿酸等各种原因引发。第3页流行病学当前美国成年人痛风患病率为3.9，全美约有830万痛风患者。痛风患者增

2、多原因主要与促发高尿酸血症合并症（高血压、肥胖、代谢综合征、2型糖尿病、慢性肾功效不全）患病率增加，以及饮食习惯改变，噻嗪类利尿剂、袢利尿剂使用增多相关。中国等发展中国家经济处于上升期，生活水平不停提升和饮食结构改变是造成近年来痛风和(或)高尿酸血症患病率不停上升主要原因。美国等西方发达国家经济水平发展到相对平稳阶段，饮食结构基本上已经处于稳定状态，引发高尿酸血症合并疾病以及药品原因则可能是造成痛风患病率不停上升主要原因。第4页高危险原因遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病药品诱发：维生素B12、胰岛素、青霉素、 噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、 抗痨药、环

3、孢菌素A创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等第5页环境原因酒精摄入与痛风相关性：发生通风风险依酒种类而异。啤酒风险最高，远高于烈性酒。适度饮用葡萄酒不会增加通风发生风险。饮食与高尿酸血症和痛风发病相关性：血清尿酸盐水平随肉类和海鲜摄入增多而升高，随奶类摄入增加而降低。海鲜摄入分布在男性痛风发生风险增加51%，肉类则增加41%。然而燕麦及富含嘌呤蔬菜（如豌豆、蘑菇、扁豆、菠菜、花菜等）不会增加痛风发生风险。天天喝一次货一次以上牛奶，或最少隔天喝一次酸奶者血清尿酸盐水平较低。第6页发病机制尿酸是人类嘌呤代谢终产物a.内源性：体内氨基酸、磷酸核酸糖及其它小分子化合

4、物合成和核酸分解代谢产生80b.外源性：从富含核蛋白食物中核苷酸分解而来20第7页尿酸排泄外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%天天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参加代谢（天天排泄约5001000mg)2/31/3第8页肾脏对尿酸排泄血中尿酸全部从肾小球滤过，其中98 %在近曲小管中段又被分泌到肾小球腔内，然后50% 重吸收尿酸在近曲小管中段又被分泌到肾小管腔内,在近曲小管直段又有40%44%被重吸收，只有6%10%尿酸排出 。正常人体内尿酸生成与排泄速度较恒定。体液中尿酸含量改变，能够充分反应出人体内代谢、免疫等机能情况。第9页高尿

5、酸血症与痛风除中枢神经系统外,任何组织中都有尿酸盐存在高尿酸血症：男性血尿酸浓度420umolL(7.0mg/dl)，女性血尿酸浓度357umolL(6.0mg/dl) 。当血液中尿酸饱和度超出此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。高尿酸血症是痛风主要生化指标，但有高尿酸血症不等于就是痛风。而且在急性痛风性关节炎发作期，少数患者血尿酸在正常范围内。高嘌呤饮食可引发血尿酸浓度增高，但高嘌呤饮食并非是痛风原发病因，却经常是痛风性关节炎急性发作诱因。第10页临床特征3个阶段： 1、无症状性高尿酸血症 2、急性痛风性关节炎重复发作，间歇期症状（发作间期或间歇期痛风） 3、慢性痛风性关节炎

6、，通常有显著痛风石。基本模式：以急性发作剧痛性关节炎起病。首发通常累及多个关节，全身症状轻微。随即，发作可累及多个关节，伴发烧。发作时间不一，但均为自限性。随时间推移，无症状间歇期缩短，发作连续时间延长，最终无法缓解，这将造成慢性关节炎，并逐步致残，是有急性加重。第11页无症状性高尿酸血症指血清尿酸盐水平升高，但未发生痛风（表现为关节炎或尿酸盐性肾结石）。大多数高尿酸血症患者可终生无症状，但向急性痛风转变趋势随血清尿酸盐浓度升高二增加。当痛风性关节炎首发或发生尿酸性肾结石时，提醒无症状性高尿酸血症期结束。10%-40%痛风患者在首次关节炎发作前有过一次或屡次肾绞痛发作。第12页急性痛风性关节炎

7、男性首次发作急性痛风性关节炎通常在40-60岁，女性则在60岁之后。25岁前发作须注意一些特殊类型痛风，如某种特异性酶缺乏造成嘌呤产生显著增多、遗传性肾病或使用环孢素。第13页急性痛风性关节炎特征：起病急骤，夜间多发发展快，12h达高峰显著红、肿、热、痛疼痛猛烈数天或2周内自行缓解85%-90%首发累及单关节最常见受累部位是第一跖趾关节，其余常见受累关节依次为：足背、踝关节、足跟、膝关节、腕关节、手指和肘关节。急性痛风主要累及下肢，最终可发展到四肢及任何关节缓解后症状消失，无后遗症，进入间歇期第14页间歇发作期发作次数增多连续时间更长累及多关节严重程度更高X线可改变12.5%-90%患者关节滑

8、液中可检出单钠尿酸盐晶体。第15页间歇期痛风痛风性关节炎间隔发作时间：小于1年62%1-2年16%2-5年11%5-6%内无发作7%第16页慢性痛风性关节炎出现皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎经典部位：耳廓，常见重复发作关节周围外观为皮下隆起、大小不一、黄白色赘生物，皮肤表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈大量痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变症状：关节肿痛、压痛、畸形、功效障碍第17页肾脏病变慢性尿酸盐肾病：夜尿增多、尿比重低、蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型。晚期可致肾功效不全、高血压、水肿、贫血等。尿酸性尿路结石：20%左右，尿酸在泌尿系统沉积形成结石，

9、可能在痛风关节炎发生之前。急性尿酸性肾病：大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管处，造成急性尿路梗阻。第18页辅助检验血尿酸：男性 35-70mg/l；女性25-60mg/l尿尿酸：低嘌呤饮食5d后，24h尿尿酸排泄量600mg为尿酸生成过多型（ 10% ），600mg为尿酸排泄降低型（90%），可并存。尿酸盐：偏振光显微镜下关节滑液或痛风石抽吸物中发觉特异性尿酸盐结晶体。金标准影像学检验：非对称性软组织肿胀，偏心性骨性凿样缺损，甚则关节面破坏，半脱位、脱位，软骨破坏，关节间隙狭窄及退行性改变等。超声：关节积液、滑膜增生、骨质破坏、痛风石呢过。尿酸性尿路结石。伴发脂肪肝。第19页第20页痛风诊疗金标

10、准偏振光显微镜下关节滑液或痛风石抽吸物中发觉特异性尿酸盐结晶体，是确诊痛风金标准。第21页第22页痛风性关节炎诊疗上注意点痛风发作时，血清尿酸值能够是低值，对诊疗价值不高取得关节液需要在显微镜下快速检验，确定是否有尿酸盐结晶存在痛风结节对于确诊有参考价值意义不高第23页痛风诊疗标准当前多采取1977年美国风湿病学会(ACR)分类标准进行诊疗关节液中有尿酸盐结晶或痛风石或以下12条中6条- 1次急性关节炎发作 - 1天内关节炎症达高峰- 单关节炎发作- 关节发红- 第一跖趾关节肿胀或疼痛- 单侧第一跖趾关节发作金标准(确诊项）- 单侧跗骨关节炎发作- 可疑痛风石- 高尿酸血症（HUA）- X线上

11、有不对称性关节内肿胀- X线片有不伴骨糜烂骨皮质下囊肿- 炎症发作期滑液培养阴性第24页中国GOUT指南关于痛风诊疗急性痛风性关节炎诊疗：当前多采取1977年美国风湿病学会(ACR)分类标准进行诊疗。同时,应与蜂窝织炎、丹毒、感染化脓性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、假性痛风等相判别。间歇期痛风诊疗：有赖于既往急性痛风性关节炎重复发作病史及高尿酸血症。慢性期痛风诊疗：皮下痛风石多于首次发作以上出现，是慢性期标志。重复急性发作多年，受累关节肿痛等症状连续不能缓解，结合骨关节x线检验及在痛风石抽吸物中发觉MSU晶体，能够确诊。第25页治疗目快速有效地控制痛风急性发作预防急性关节炎复发，预防痛风

12、石沉积，保护肾功效、预防心血管疾病及脑血管疾病发病纠正高尿酸血症，阻止新晶体沉积促使已沉积晶体溶解，逆转和治愈痛风第26页血尿酸控制目标值（ACR）降尿酸治疗应使症状体征得到有效而连续改进。全部痛风患者降尿酸目标：血尿酸 360mol/L血尿酸控制300mol/L更佳（痛风石能逐步被吸收，可预防关节破坏及肾损害）第27页血尿酸目标值（中国GOUT）治疗目标：为降低或去除体内沉积MSU晶体应该使血尿酸6 mgdL （360 mol/L）第28页痛风治疗遗传原因家族易感性 （不可控）环境原因生活方式相关 （可控） 最正确治疗方案 非药品治疗 药品治疗宣传教育工作第29页强调急性期治疗，同时开始关注

13、缓解期降尿酸治疗强调急性期治疗重视急性期治疗，同时强调缓解期降尿酸治疗,尤其是降尿酸治疗达标和达标长久性早期指南中期指南近期指南痛风治疗第30页痛风急性期降尿酸药品应用迄今为止，国内外绝大多数痛风治疗指南均指出：降尿酸治疗均应在急性发作缓解最少2周后，方可开始 。假如急性痛风发作期采取降尿酸治疗，可能会加重痛风症状。若在发作前使用降尿酸药品能够继续用药不过，美国ACR痛风指南 首次提出：在痛风急性发作期，假如已经使用抗炎药品，则能够开始降尿酸治疗。即：在有效抗炎药品保护下，降尿酸治疗并非禁忌。这一新观点有待于在以后临床实践中加以验证。第31页 痛风急性期治疗用药标准：及早、足量使用，见效后逐步

14、减停用药方式：秋水仙碱：口服给药0.5mg/h或1mg/2h，直至出现3个停药指标之一：疼痛、炎症显著缓解；出现恶心呕吐、腹泻等；二十四小时总量达6mg。若消化道对秋水仙碱不能耐受，也可静脉给药，单一剂量不超出2mg，二十四小时总量4mg。非甾类抗炎药（NSAIDs）：通常开始使用足量，症状缓解后减量。糖皮质激素：通常用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或不能耐受者。ACTH 25静脉点滴或4080肌肉注射，必要时可重复；或口服泼尼松每日20-30mg，3-4天后逐步减量停药。用药标准：36小时内开始药品治疗用药方式：秋水仙碱：口服给药1.2mg，一小时后给药0.6mg；12小时后继续给药预防复发直

15、至症状完全消失（12小时内最大剂量不超出1.8mg，每日最大剂量不可超出0.6mg/两次）；若病人在14天内已使用过则不可再次使用秋水仙碱，应使用NSAIDs或者糖皮质激素。NSAIDs：足量用药，直到症状消失。糖皮质激素：口服泼尼松天天0.5mg/kg，处方期间足量使用5-10天；或足量2-5天后减量使用7-10天；大关节发作时可注射用药，注射剂量依据发作关节大小调整。原发性痛风指南ACR指南第32页痛风缓解期和慢性痛风治疗改进生活方式、患者教育和良好生活方式-肥胖者控制体重、饮食控制及降低饮酒（尤其是啤酒）是治疗关键部分重视并主动治疗合并疾病和发病相关危险原因，如高血压、肥胖、谢综合征、2

16、型糖尿病和慢性肾功效不全，并作为痛风处理主要部分防止长久应用使血尿酸升高药品 应用降低血尿酸药品第33页合理饮水与碱化尿液国内外痛风治疗指南均强调了痛风患者合理饮水必要性。强调：每日饮水应在 ml以上，以保持尿量。同时，将尿pH维持在6.2-6.9范围最为适宜。碱化尿液有利于尿酸盐晶体溶解和从尿液排出。第34页痛风及高尿酸血症需长久用药（ARC）对于有以下症状或条件之一，提议长久用药：预防连续痛风发作/症状（体检时有1个痛风结节）连续定时尿酸浓度和降尿酸治疗副作用监测。在显著痛风石和痛风性关节炎得到缓解后，仍需要连续全部管理治疗（包含降尿酸治疗），必须保持血尿酸6mg/dL （360mol/L

17、）；如有结石出现需要控制在5mg/dL （300mol/L）内第35页降尿酸治疗抑制尿酸生成药： 黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI） -别嘌醇 -非布索坦（非布司他）促尿酸排泄药： -丙磺舒 -苯溴马隆尿酸酶第36页别嘌醇第37页别嘌醇起始剂量100mg/d，中、重度CKD应从50mg/d开始，逐步加量，直到抵达治疗目标（治疗效果评判及确保患者病情长久稳定），维持剂量可超出300mg/d。注意：瘙痒、皮疹、肌酶增高、药疹（亚洲人群）。如单一XOI不能抵达治疗目标，能够联合使用一个促进尿酸排泄药品（丙磺舒、非诺贝特、氯沙坦，不包含磺吡酮和苯溴马隆）。ACR指南中，在中国广泛使用苯溴马隆未被推荐。引发严

18、重药疹，肝功效损害相对少见。别嘌醇相关严重药疹与HLAB*5801亲密相关已经得到必定。，台湾就已经公布指令，在服用别嘌醇前须进行HLA-B*5801检测。有痛风石患者通常使用别嘌醇，以降低由肾尿酸负荷。第38页肾功效不全对于Ccr30ml/min肾功效不全患者，即使肾功效低下，小剂量联合使用苯溴马隆（25-50mg/d）和别嘌醇（50-100mg/d）也是有效。非布司他，对于轻中度肾功效不全患者，不需要减量使用。第39页第40页促尿酸排泄药主要经过抑制肾小管重吸收，增加尿酸排泄，从而降低尿酸。适合用于尿素产生过剩型，慎用于存在尿路结石或慢性尿酸盐肾病患者，急性尿酸性肾病禁用。因为药品使用过程

19、中有更多尿酸从肾脏排出，碱化尿酸可增加尿酸溶解量，所以强调促尿酸排泄药品使用中碱化尿液主要性，从而可预防尿酸盐晶体在肾脏沉积或形成结石。在美国，使用最广泛是丙磺舒和苯磺唑酮，在其它国家较多使用苯溴马隆。第41页第42页尿酸酶人类缺乏尿酸酶，无法将尿酸深入氧化为更易溶解尿囊素等排出体外。生物合成尿酸氧化酶从这一机制降低血尿酸。第43页预防用药一线药品：秋水仙碱和小剂量NSAIDs在开始降尿酸药品治疗是，首选秋水仙碱0.5mg qd或bid，或小剂量萘普生250mg bid，并适用质子泵抑制剂。上述无效是，可采取小剂量糖皮质激素激素，泼尼松10mg/d。对于有痛风征象，用药连续6个月。第44页总结嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄降低引发一个晶体性关节炎