病种分值付费方式下的医院管理

1、“病种分值”付费方式下医院管理 第1页按人头付费总额预付按定额付费按项目付费国内医保主要付费方式按病种付费第2页一、医院概况二、“病种分值”出台背景三、医院怎样应对？四、我院取得成效五、实践体会六、难点探索提 纲第3页 我院现为淮安市惟一省卫生厅评审经过三级甲等综合性医院，是卫生部内镜与微创技术培训基地、国家药品临床试验机构、国家和省级博士后科研工作站、南京医科大学从属医院、江苏省“十佳医院” 。一、医院概况第4页在 编 职 工：1444人正 高 人 数： 119人副 高 人 数： 206人博士硕士： 67人 （含在职）硕士硕士： 315人 病区 ： 40个 分院 ： 5个 11.6万多平方医

2、院门急诊内科大楼即将完工。建成后，医院科室建制会愈加齐全，整体规模将到达超大型医院标准。 核定床位：1429张开放床位：2200张年门诊量：150多万年住院量：6万多人第5页 获“全国改革创新医院”荣誉称号 年，荣获“江苏省五一劳动奖状”，成功创建“国家级青年文明号” 20，被评为“江苏省群众满意医疗机构”，荣获“全国五一劳动奖状” 两次荣获“全国卫生系统先进集体”称号 六次取得“市公共服务行业行风建设先进单位”殊荣 两次被评为“全国医院文化建设先进单位” 连续27年荣获省级“文明单位”称号近年主要荣誉第6页 ，淮安市基本医疗保险实施“按实支付”结算方式。运行三年，医疗费用逐年攀升，年增加率达

3、20%以上，医保管理趋于被动，医保基金濒临崩盘。 为扭转医保管理被动局面，年10月，淮安市实施总额控制下“病种分值”付费方式改革。二、“病种分值”出台背景第7页 分值概念含糊，结算百分比迷茫。 年底决算，医保费用基本返还，促使医院产生信心和希望，转变态度，主动配合。 至今，医保费用控制进入平稳阶段，人均医疗费用增幅合理。 医院对新付费方式认识转变第8页 转变管理理念，加强全程监管，规范医疗行为，在经营管理方面主动创新，多方位采取办法，主动控制医疗费用不合理增加，保留生存和发展能力。 三、医院怎样应对？ 第9页 主动参加医保中心病种分值方案制订 与医保中心约定高额住院费用特例单议举措 住院病人暂

4、时离院实施网上登记管理取得医保中心认可 “医保驻医院代表”职责转变为“配合定点医院对医保病人进行服务管理”1、对外与医保中心建立良好互动机制第10页第一、全院高度重视，增强自控意识 配置专职部门及人员，建立“垂直”管理模式 以“控制医疗费用不合理增加”为切入点，加强医疗质量管理 合理控制医疗费用，长期有效管理，重视实效 2、对内转变管理模式，主动适应医保付费方式改变第11页开展“第三方付费制度下医院管理” 专题培训第12页第二、建章立制，规范医疗行为 诊疗组医疗保险管理考评细则 患者参保类型身份识别管理制度 参保患者知情同意签字制度 市直医疗保险病人转院(诊)管理制度 医保患者举报投诉处理制度

5、 工作人员违纪违规处理方法第13页 建立“内外质控体系” 成立内科、外科系统质量管理委员会 将相关医保管理条款纳入病历质量督查指标 每个月随机抽查病历，加强管理及评价 规范收费行为和物价管理 严格执行物价部门制订收费标准 医保收费窗口严格把关，专职管理部门不定时检验第14页 采取“按病种分值拒付费用15%与各诊疗组绩效工资挂钩”办法，控制人均费用增幅第15页 利用PDCA循环法，认真检验“知情同意”、“三合理”等各项工作。第16页第三、改进服务理念，提升服务质量医院服务理念临床一线医保患者服 务第17页病区助理变“教授”新进上岗广培训 广泛宣传医保政策，诚信维护患者权益第18页门诊医保住院处病

6、区产科怎样让羊跑快 ? 各具特色医保政策宣传栏第19页 “预防式”管理，杜绝违规行为 建立HIS系统查询界面，随时掌握医保政策调整信息 设计了“15天内再次住院情况说明表”，主动把关“分解住院 及时做好“药品目录”更新工作 院长行政查房必查医保执行情况，科主任例会必反馈医保相关数据及存在问题第20页上海零点调查查企业 满意度调查组 推进“三合理”规范 年医院综合满意度94.3%，在函调全省60所医院中位列第四。获“2009-“江苏省价格诚信单位”称号。先后六年取得“全市公共服务行业先进单位”。 连续改进临床一线服务态度第21页 零点企业服务满意度测评汇报 聘请第三方“上海零点调查企业”进行患者

7、服务满意度测评，全方位提升服务质量。第22页第四、控制重点步骤，落实精细管理 严控药占比 细化临床科室药占比考评指标 实施月统计分析制度 出台药占比奖惩办法 对药品消耗前十名采取暂时“停用”办法第23页9月诊疗组药占比考评表 药占比低于考评指标诊疗组，给予奖励 药占比高于考评指标诊疗组，扣罚绩效工资第24页 抗生素专题治理 成立抗菌药品管理工作组、 抗菌药品应用教授组 、 各科室合理用药评价小组 制订抗菌药品临床应用管理细则 经常开展抗菌药品专题培训 细化科室考评指标第25页第26页 一次性高值耗材管理 标准上只允许使用“国产”材料 使用“进口”材料和“珍贵”材料，实施科主任提前申报制度 特殊

8、科室实施科主任“扎口”管理 第27页6月份我院临床医技科室卫生材料消耗情况第28页我院医保患者一次性高值耗材使用情况耗材名称起搏器支架闭合器吻合器脊柱系统骨关节钢板牵开器使用例数24 42 101 62 9 11 39 12 占出院人次百分比（%）0.33 0.58 1.40 0.86 0.12 0.15 0.54 0.17 第29页 缩短平均住院日 我院平均住院日为14.52天，年下降至11.5天，下降了20.80%。 第30页 开展23个临床路径病种及部分病种效果评价统计 主动推广临床路径 第31页急性胆囊炎急性心肌梗塞老年性白内障 脑梗塞腰椎间盘突出症五个病种全省控制最低九个病种全省后五

9、位甲状腺机能亢进结节性甲状腺肿前列腺增生胃恶性肿瘤急性胆囊炎急性心肌梗塞老年性白内障 脑梗塞腰椎间盘突出症我院在全省三级综合性医院14个单病种人均住院费用控制排名情况第32页“高费用”患者“三合理”执行情况自费项目、限制类药品等使用情况各诊疗组人均费用实时监控在院医保病人全方面推行信息化管理第33页了解任意时段各诊疗组医保病人人均费用、药占比和自付比第34页第35页了解任意时段各诊疗组医保病人某一诊疗项目或药品、一次性材料等使用情况第36页第37页 建立医保结算数据分析反馈机制 实施月考评、季通报、年测评 每个月调查医保扣款原因，逐条反馈跟踪整改。 实时统计分析各类医疗数据，加强沟通反馈，合理

10、控制医疗费用增加第38页 仅发生39例“误套”分值行为，占总出院人次0.54%病种分值扣分统计分析表第39页 狠抓成本控制 树立员工成本核实正确观念 建立全成本核实体系 细化成本分配方案 合理确定成本分配系数 开展病种成本分析和项目成本分析 主动控制药品成本第40页 主动开展双向转诊工作 签署“双向转诊”协议，完善双向转诊机制 严格执行医保病人市外转诊要求第41页 医保业务量连续上升 人均出院费用得到合理控制 医保患者自付比下降 患者满意度提升，未出现一例“推诿病人”投诉 医保费用结算合理,医院保留了生存和发展能力 至，我院连续三年被评为江苏省医疗保险AAA级定点医疗机构四、我院取得成效 第42页-市直医保出院人数比较 医保患者服务量连续上升第43页 我院医保人均费用同比增幅为0.01%，年为2.60%，控制良好。 2010-年在全市三级医院中医保人均费用最低。 医保人均费用增幅得到有效控制-市直医保出院病人人均费用比较第44页-市直医保出院病人个人自付比情况 医保病人自付比逐年下降第45页 医院和医保不是 关系！ 医院和医保是利益共同体，都是为参保人服务！