甲亢甲状腺功能亢进症

1、 天津医科大学中新生态城医院内科 李素芬 甲状腺功效亢进症 第1页主要内容 概述 甲亢临床表现 及辅助检验 甲亢诊疗及判别诊疗 甲亢治疗 一二四三第2页一、概述第3页（一）甲状腺解剖结构第4页 组织结构第5页（二）甲状腺激素2、运输在血液中主要与甲状腺激素结合球蛋白（TBG）结合甲状腺素（T4）：TT4（99.97%）、FT4(0.03%)三碘甲腺原氨酸（T3）:TT3（99.7%）、FT3（0.3%）第6页第7页（二）甲状腺激素3、TH代谢甲状腺 :100%T4 20%T3 80%T3I型脱碘酶第8页 (三)、定义甲状腺毒症甲状腺功能亢进症Graves病甲状腺毒症甲状腺功效亢进症Graves

2、病第9页 （四）、甲状腺功效亢进症分类1、毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）2、多结节性甲状腺肿伴甲亢3、自主高功效腺瘤（Plummer disease）4、碘甲亢（IIH）5、垂体性甲亢6、桥本甲亢7、新生儿甲状腺功效亢进8、滤泡状甲状腺癌9、HCG相关性甲亢 第10页二、 甲亢临床表现及辅助检验第11页（一） Graves病临床表现： 1、甲状腺毒症高代谢症候群 2、弥漫性甲状腺肿 3、突眼 4、胫前粘液性水肿第12页高代谢征候群怕热、多汗、乏力皮肤温暖潮湿糖耐量减低糖尿病加重血总胆固醇负氮平衡体重减轻蛋白分解脂肪分解合成 糖吸收利用糖原分解产热散热 1、甲状腺毒症第13页精神、神经消化

3、系统运动系统生殖系统造血系统心血管系统神经过敏、易怒、失眠手细震颤心悸、心律失常SBP 脉压多食、易饥大便次数增多肢体肌群无力低钾型周期性麻痹月经降低或闭经男性阳痿、乳房发育白细胞总数第14页弥漫性肿大质软或韧无压痛甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音 2、 弥 漫 性 甲 状 腺 肿第15页 3、眼征畏光、流泪复视、视力减退眼部肿痛、刺痛、异物感第16页单纯性突眼与浸润性突眼判别单纯性 / 良性浸润性 / 恶性症状无异物感、畏光、流泪结膜充血水肿突眼度对称性发病机理？18mm显著突出可致眼睑闭合不全左右对称左右突眼度不等（3mm）第17页 4、胫前粘液性水肿 少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水

4、肿，下1/3. 第18页（二）、辅助检验三 大 类 检 查甲状腺激素测定甲状腺本身抗体测定甲状腺影像学检验 第19页直接反应甲状腺毒症指标：TT4、 FT4 ；TT3、 FT3 TSH测定意义：诊疗甲亢最敏感指标，配合T3、T4等广泛用于甲亢及甲减诊疗和治疗监测。1、甲状腺激素测定第20页2.甲状腺本身抗体 TRAb（TSH受体抗体） 判别甲亢病因，诊疗指标之一 可作为 ：病因诊疗 、判断预后 、停药指标 新诊疗Graves病患者, TRAb阳性率75%96%TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）TGAb（甲状腺结合球蛋白抗体）第21页 核素扫描（SPECT） 甲状腺超声 甲状腺CT （二）、辅助

5、检验3、影像学检验第22页 Graves病患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像第23页 CDFI显示甲状腺内“火海征”肿大甲状腺第24页 CT检验气管两侧较高密度软组织影为甲状腺第25页 三、 甲亢诊疗与判别诊疗第26页1、功效诊疗：确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis) （1）高代谢症候群临床表现 （2）甲状腺激素水平增高依据 TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低2、定位诊疗：甲亢诊疗 确定病变部位在甲状腺第27页 3、病因诊疗：GD诊疗 甲亢诊疗成立 甲状腺弥漫性肿大 浸润性突眼 胫前黏液性水肿 TRAb阳性为诊疗必备条件为辅助条件第28页（二）判别诊疗1、甲状腺毒

6、症原因判别 甲状腺功效亢进症 破坏性甲状腺毒症： 药品性甲状腺毒症2、甲亢原因判别 结节性甲状腺肿 自主高功效腺瘤 垂体TSH瘤 桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎Graves病第29页 疾病特点甲状腺功效亢进症破坏性甲状腺毒症药品性甲状腺毒症高代谢症状有有有T3、T4高高高TRAb+或-TPOAb-+或-甲状腺超声肿大、结节、腺瘤肿大或正常无特异性改变甲状腺核素扫描高摄取率低摄取率无特异性改变用药史使用甲状腺激素1、甲状腺毒症原因判别（二）判别诊疗第30页2、甲亢原因判别（二）判别诊疗 疾病特点结节性甲状腺肿自主高功效腺瘤垂体TSH瘤Graves病高代谢症状有有有有T3、T4高高高高TSH低低高低T

7、RAb-+甲状腺超声结节样肿大可见腺瘤弥漫性肿大弥漫性肿大甲状腺核素扫描不均匀高摄取多发烧结节瘤样高摄取单个热结节均匀高摄取均匀高摄取垂体核磁-可见肿瘤第31页四、 甲亢治疗（ Graves病）第32页 （一）、抗甲状腺药品(ATD)（二）、放射性碘治疗（三）、手术治疗 第33页1、药品分类：硫脲类 丙基硫氧嘧啶(PTU)咪唑类 甲巯咪唑（MMI 塞治）作用机制： 抑制TH合成； 抑制免疫球蛋白生成，血TRAb； PTU还在外周组织抑制I型脱碘酶而阻止 T4T3 。 （一）、抗甲状腺药品治疗第34页2、适应证：病情轻、甲状腺轻中度肿大不宜手术者：孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病术前准备，

8、或手术后复发不宜用放射性碘治疗作为放射性131I治疗前后辅助治疗 （一）、抗甲状腺药品治疗第35页治疗期减量期维持期MMI1次/日10-20mg/天5-10mg/天PTU3次/日50-150mg/次50-100mg/天每个月复查，症状缓解，TH恢复正常 2-4周减药一次，至最小剂量维持每2月复查，1-1.5年3、剂量与疗程（一）、抗甲状腺药品治疗三个阶段都有个体差异第36页 滤泡细胞聚碘（I） TPO（过氧化物酶） 活性碘 Tg（甲状腺球蛋白）碘化酪氨酸（有机化） TPO 偶联甲状腺素 三碘甲状腺原氨酸（T4） （T3）100% 20%（储存于甲状腺滤泡腔中） 甲状腺激素（thyroid ho

9、rmone，TH）第37页4、停药、缓解与复发问题停药指证： 临床症状缓解 甲状腺激素恢复正常 甲状腺肿大显著缩小 TRAb 转阴缓解：停药1年，血清TSH及甲状腺激素正常。复发：指甲亢完全缓解，停药六个月以后再度发生 甲亢者。主要在第1年。3年后则显著降低 。 治愈率40%左右，50-60%复发。第38页5、不良反应(前3月多见)：严重(必须停药） -粒细胞缺乏症（0.1-0.5%） -剥脱性皮炎 -中毒性肝炎（黄疸） 普通（对症处理） -白细胞降低 -皮疹 5% -转氨酶轻度升高 第39页 原理：释放射线，破坏甲状腺组织1、适应证中度甲亢、年纪在25岁以上患者反抗甲状腺药有过敏等反应而不能

10、继续使用，或ATD长久治疗无效，或治疗后复发者不宜手术，或术后复发或不愿手术者甲亢合并心脏病、或伴血细胞降低、合并肝肾功效损伤浸润性突眼 （二）、放射性131I治疗第40页2、禁忌证 妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁)年纪在25岁以下者有严重心、肝、肾等功效衰竭或活动性肺结核者白细胞在3109/L以下或中性粒细胞低于1.5109L重症浸润性突眼症甲状腺危象 第41页3、治疗效果及并发症 效果：治愈率可高达85%。并发症：甲减：暂时或永久性放射性甲状腺炎：见于治后7l0d，个别可诱发危象突眼改变：不一样患者结果不一致诱发甲状腺危象：未控制甲亢 第42页1、适应证中、重度甲亢，长久服药无效，停药后复发，或不愿长久服药者甲状腺巨大，有压迫