特发性肺纤维化诊治指南解读

1、特发性肺纤维化诊疗和治疗中国教授共识解读1第1页主要内容一、IPF 定义二、临床表现三、HRCT特点四、肺功效五、组织病理学六、诊疗路径和诊疗标准七、判别诊疗八、关于IPF自然病程九、IPF急性加重十、治疗2第2页一、IPF定义IPF是一个局限于肺部慢性进行性纤维化性间质性肺炎。其病因不明，主要发生于中、老年人。主要表现为进行性加重呼吸困难，伴限制性通气功效障碍和气体交换障碍。造成低氧血症、甚至呼吸衰竭，预后差。其组织病理学和/或影像学表现为普通型间质性肺炎( usual interstitial pneumonia，UIP)。3第3页需要区分概念一：ILD间质性肺疾病（interstitia

2、l lung disease, ILD）也称为弥漫性实质性肺疾病（DPLD）,是一组主要累及肺间质和肺泡腔，造成肺泡-毛细血管功效单位丧失弥漫性肺疾病总称。临床表现：进行性加重呼吸困难、通气功效障碍伴弥散功效降低、低氧血症和影像学上双肺弥漫性病变。4第4页分类临床-X线-病理诊疗影像和（或）组织病理形态学类型主要IIPs慢性纤维化性间质性肺炎特发性肺纤维化（IPF）寻常性间质性肺炎（UIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）急性/亚急性间质性肺炎隐源性机化性肺炎（COP）机化性肺炎（OP）急性间质性肺炎（AIP）弥漫性肺泡损伤（DAD）吸烟相关性间质性肺炎呼吸性细支气

3、管炎-间质性肺病（RB-ILD)呼吸性细支气管炎（RB）脱屑性间质性肺炎（DIP）脱屑性间质性肺炎（DIP）罕见IIPs淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）特发性胸膜肺实质弹力纤维增生症(iPPFE)胸膜肺实质弹力纤维增生症（PPFE）需要区分概念二：IIP美国胸科学会 (ATS)和欧洲呼吸学会 (ERS)关于IIPs国际多学科分类5第5页二、临床表现起病隐匿，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，活动后显著。大多数患者双下肺可闻及吸气末爆裂音（Velcro啰音），超出半数可见杵状指（趾）。终末期可出现发绀、肺动脉高压、肺心病和右心功效不全发病年纪多在中年及以上。男性显著多于

4、女性。6第6页三、UIPHRCT特点胸部HRCT是诊疗IPF必要伎俩。经典UIP型HRCT分布特征为胸膜下、基底部分布为主网格影和蜂窝影，伴（或不伴）牵拉性支气管扩张，磨玻璃样改变不显著。蜂窝样改变是HRCT确定UIP型诊疗关键。假如HRCT无蜂窝样改变，其它影像学特征满足UIP诊疗标准，可考虑为可能UIP型HRCT提醒肺部病变分布特征和病变性质与上述情况不符时为非UIP型，如广泛微结节、实变影或沿支气管血管束为著分布特点，均提醒其它疾病。如UIP型改变合并胸膜异常，如胸膜斑、钙化、显著胸腔积液时，多提醒为其它疾病引发继发性UIP。IPF患者可见轻度纵膈淋巴结肿大，短轴直径通常1.5cm。7第

5、7页第一级（经典UIP)(满足以下4条)第二级（可能UIP）（符合以下三项)第三级（不符合UIP ）(具备以下七项中任何一项)1）病灶以胸膜下、肺基底部为主1）病灶以胸膜下、肺基底部为主1）病灶以中、上肺为主2）异常网状影2）异常网状影2）病灶主要沿支气管血管束分布3）蜂窝状改变，伴或不伴牵张性支气管扩张3）缺乏第三级（不符合UIP条件）中任何一项3）广泛毛玻璃影（程度超出网状影）4）缺乏第三级（不符合UIP条件）中任何一项4）大量小结节（双侧、上肺分布占优势）5）散在囊状病变（双侧、多发、远离蜂窝区域）6）弥漫性马赛克征/气体陷闭（两侧分布，三叶以上或更多肺叶受累）7）支气管肺叶/肺段实变U

6、IP型HRCT 分级诊疗标准8第8页UIP型和可能UIP型9第9页网状阴影()、 蜂窝样改变()，牵引性支气管和细支气管扩张(), 斑片状磨玻璃影()HRCT经典分布:范围-从肺尖到基底部病灶增加10第10页 网状阴影()、 蜂窝样改变()，牵引性支气管和细支气管扩张(), 斑片状磨玻璃影()HRCT经典表现 11第11页HRCT诊疗UIP准确性可到达90-100%，具备UIP经典HRCT表现者无须行病理活检HRCT经典表现 12第12页HRCT经典表现 13第13页A.65岁男性；B.20个月后HRCT经典表现 14第14页四、肺功效IPF主要表现为限制性通气功效障碍、弥散量降低伴低氧血症或

7、I型呼吸衰竭。早期静息肺功效能够正常或靠近正常，但运动肺功效表现P（A-a）O2增大和氧分压降低。15第15页五、组织病理学IPF特征性组织病理学改变是UIP，其主要病变为纤维化，病变程度及分布不均一。低倍镜下观察，同时可见伴有蜂窝肺改变瘢痕纤维化区域和病变较轻甚至正常肺组织区域。病变通常以胸膜下和间隔旁肺实质为著。纤维化区域主要由致密胶原纤维组成，可见散在分布成纤维细胞灶。蜂窝肺区域有囊性纤维化气腔组成，通常衬附着细支气管上皮细胞。腔内有粘液和炎症细胞填充。肺纤维化区域和蜂窝肺病变区域中肺脏间质可见平滑肌增生。16第16页六、诊疗标准1、排除其它已知原因ILD（比如家庭或职业环境暴露、结缔组

8、织病和药品毒性）。2、HRCT表现为UIP型（这类患者不提议行外科肺活检）。17第17页七、判别诊疗IPF临床诊疗过程采取排除法，对疑似患者均需要详细采集现病史、既往史、治疗经过、职业和环境暴露史、吸烟史、个人史、家族史，并进行体格检验。一些辅助检验：如本身抗体、肿瘤标志物、支气管肺泡灌洗液（BALF）细胞计数和分类，经支气管镜肺活检（TBLB）、经皮穿刺肺活检术、经支气管淋巴结穿刺活检以及外科肺活检和纵膈镜淋巴结活检都有利于与其它ILD相判别。18第18页 IPF诊疗路径示意图临床怀疑IPF患者胸部HRCT是否是已知病因ILDUIP型可能UIP型或不符合UIP型外科肺活检多学科讨论（MDD）

9、IFP或不是IFPIFP不是IFP不是UIP型、可能UIP型、疑似UIP型，不能分类纤维化不是UIP是19第19页八、IPF自然病程IPF自然病程展现异质性，大多数患者表现为迟缓渐进性病程，几年内病情稳定。部分患者病情进展较为快速。少部分患者经历一次或几次急性加重，进展为呼吸衰竭或死亡。这些不一样自然病程IPF患者是否代表着不一样临床类型以及影响自然病程危险原因尚不清楚。合并肺动脉高压和肺气肿可能影响IPF疾病病程。20第20页九、IPF急性加重IPF急性加重是指在无明确诱因时出现病情急剧恶化、呼吸困难加重和肺功效下降，造成呼吸衰竭甚至死亡。急性加重标准:(1)有IPF病史，或当前临床、影像和

10、（或）组织学符合IPF诊疗标准。（2）近30天内呼吸困难加重或肺功效恶化，不能用其它原因解释。（3）HRCT示在原有双肺网格或蜂窝影基础上出现新磨玻璃影和（或）实变影；（4）气管内分泌物或支气管肺泡灌洗液检验没有肺部感染证据；病原学检验应该包含常规细菌、机会性病原体和常见病毒。（5）排除其它原因，包含左心衰竭，肺血栓栓塞症，药品中毒，肺挫伤等。不符合上述全部5项诊疗标按时，定义为疑似IPF急性加重。21第21页十、治疗非药品治疗： a、戒烟 b、氧疗：推荐参考慢性阻塞性肺疾病氧疗指征，静息状态低氧血症(PaO，55 mmHg，1 mmHg=0133 kPa，或SaO：88)IPF患者应该接收长

11、程氧疗，氧疗时间15 hd c、机械通气：对于预后不良终末期肺纤维化患者，气管插管机械通气治疗不能降低病死率。 d、肺康复：肺康复内容包含呼吸生理治疗，肌肉训练(全身性运动和呼吸肌锻炼)，营养支持，精神治疗和教育。 e、肺移植：肺移植能够改进IPF患者生活质量，提升生存率，5年生存率达5056。22第22页药品治疗（一）吡非尼酮吡非尼酮是一个多效性吡啶化合物，含有抗炎、抗纤维化和抗氧化特征。在动物和体外试验中，吡非尼酮能够抑制主要促纤维化和促炎细胞因子，抑制成纤维细胞增殖和胶原沉积。吡非尼酮能够显著地延缓用力呼气肺活量下降速率。副作用包含光过敏、乏力、皮疹、胃部不适和厌食。推荐轻到中度肺功效障

12、碍IPF患者应用吡非尼酮治疗。重度肺功效受损IPF患者服用吡非尼酮治疗能否获益，以及药品服用疗程需要深入研究。23第23页药品治疗（二）尼达尼布是一个多靶点络氨酸激酶抑制剂，能够抑制血小板衍化生长因子受体、血管内皮生长因子受体及成纤维细胞生长因子受体。尼达尼布能够显著地降低IPF患者FVC下降绝对值，一定程度上缓解疾病进程。最常见不良反应是腹泻，大多数病情不严重，无严重不良事件发生。推荐轻到中度肺功效障碍IPF患者应用尼达尼布治疗。重度肺功效障碍IPF患者服用尼达尼布治疗能否获益，以及药品服用疗程需要深入探讨。24第24页药品治疗（三）抗酸药品IPF合并高发胃食管反流病，其中近半数患者没有临床

13、症状。慢性微吸入包含胃食管反流是继发气道和肺脏炎症危险原因，可能引发或加重IPF。应用抗酸药品包含质子泵抑制剂或组织胺2受体拮抗剂，可能降低胃食管反流相关肺损伤风险。当前仍没有足够证据证实抗酸药品治疗能够延缓IPF肺功效下降，抗酸治疗也不能降低IPF患者全因病死率或住院率。不过鉴于慢性微吸人包含胃食管反流可能肺损伤作用，IPF患者能够规律应用抗酸治疗。IPF抗酸治疗有效性和安全性以及与抗纤维化治疗药品相互作用，需要深入研究。25第25页药品治疗（四）N-乙酰半胱氨酸能够打破黏蛋白二硫键，降低黏液黏稠度；高剂量(1 800 mgd)时，N-乙酰半胱氨酸在体内能够转化为谷胱甘肽前体，间接提升肺脏上皮细胞衬液中谷胱甘肽水平，起到抗氧化作用。N-乙酰半胱氨酸单药治疗能够改进IPF患者咳痰症状，长久服用安全性好。在临床试验中，N-乙酰半胱氨酸单药治疗，对IPF患者FVC下降没有延缓作用，不能改进生活质量，也不能降低IPF急性加重频率和病死率。但对于部分TOLLIP基因表型IPF患者，N-乙酰半胱氨酸有一定疗效。N-乙酰半胱氨酸联合吡非尼酮治疗中晚期IPF患者优于单用吡非尼酮。对于已经应用N-乙酰半胱氨酸单药治疗IPF患者，能够维持治疗。26第26页IPF治疗不推