高春子个案查房

1、个案护理查房克罗恩病重症医学科 高春子 主要内容护理诊断、目标、措施2 病历汇报1 相关疾病知识3 知识拓展4病历汇报 基本情况： 姓名：朱学基 性别：男 年龄：71岁 职业：农民 工作单位：无 婚姻：已婚 住址：江苏省宿迁市双庄居委会 入院时间：2014-06-06 转入时间：2014-06-14病历汇报 主诉：腹泻十余日 现病史：患者于十余日前无明显诱因出现腹 泻，为稀水样便，每日约3-4次，最多为6次，有里急后重感，便前有左下腹痛，便后好转，感恶心，无呕吐，自觉有发热，体温未监测，至我院门诊行血常规检查提示：WBC13.6*109/L，中性粒细胞百分比88.5%，HB135g/L，PLT

2、280*109/L，予以加替沙星，菌必治等药物治疗，症状无明显好转，遂至我院，拟 “腹痛原因待查”收住我院消化科，病程中，患者无咳嗽，有气喘，活动后明显，无皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒，无口渴、尿少，无头晕、乏力、烦躁不安，无四肢冷、出冷汗、意识障碍，无心悸、胸闷、呼吸困难，食欲不佳，睡眠一般，小便正常。病历汇报 患者入住消化科后考虑急性胃肠炎予以积极对症治疗仍反复发热，诉肛周疼痛，经普外科会诊后考虑肛周脓肿，于06-11转入普外科，次日行血栓性外痔切除术。术后患者仍有腹泻，时有嗳气，查体见腹部膨隆，腹部较实，轻压痛，听诊肠鸣音消失，急查B超胸腹部立位片，提示肠梗阻，肠管扩张明显，可见气液平面，电解

3、质紊乱，低钾低钠低钙，严重低蛋白血症，予以吸氧心电监测，心率120次/分，SPO2尚可，考虑腹腔严重感染，请我科会诊后，为进一步治疗，转入我科。病历汇报 既往史：有慢性支气管炎，肺气肿病史四十年，无食物药物过敏史。 个人史：生于江苏省宿迁市，久居本地，无疫区疫水疫情接触史，无吸毒，吸烟，饮酒史。 婚姻史：结婚50年，配偶健在。 家族史：否认家族性遗传病史。 病历汇报 入ICU时体格检查： T:37.8 R:24次/分 P:99次/分 BP:137/82mmHg 神志清楚，精神差，体型消瘦，平车推入我科，自动体位，查体欠合作，自主经鼻导管吸氧4Lmin，监测SPO294%左右，双肺听诊呼吸音低，

4、未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，触之韧，腹部有压痛无反跳痛，腹成鼓音，持续稀便，呈淡血性深褐色。 病情及治疗简要回顾 06-14入科后密切监测患者生命体征，予以抗炎、补液、维持电解质稳定，禁食，肠外营养支持治疗 06-15入科后体温无明显升高，仍解血便，予呼吸循环支持，防治腹腔感染，补充蛋白，维持内环境稳定，对症支持治疗，因仍解血便，暂不宜肠内营养，予加强全静脉营养支持，继观病情变化 06-16患者神志清楚，精神差，昨日灌肠共解1300ml暗红色血便，腹部膨隆较前好转，触之韧，无肌紧张，肠鸣音亢进，目前诊断上考虑：急性肠炎；腹腔感染；溃疡性肠炎？治疗上予继续营养支持，维

5、持电解质内环境稳定，密切监测患者生命体征 06-17患者24h体温无明显升高，昨日予灌肠后解暗褐色血便1800ml，请消化科会诊行肠镜检查，考虑克罗恩病可能性大，今日治疗上针对克罗恩病予加用美沙拉嗪1.0Q8h+美长安0.5TID应用，继续予糖皮质激素应用，加强灌肠，保持肠道通畅，以及静脉营养支持，维持内环境稳定等治疗，继续观察病情变化。病情及治疗简要回顾 06-18 患者体温无明显升高，昨日共解血便约2000ml，血色素未见明显下降。实验室检查示白蛋白低，肝肾功能无明显异常，血象及C反应蛋白较高，治疗上无明显调整，继续目前治疗，加强营养支持，补充蛋白，继观病情变化。 06-19 患者体温无明

6、显升高，昨日共解血便约2500ml，目前肠道功能尚可，今给予少量肠内营养应用加强营养支持，并检测患者血色素变化。患者目前诊断克罗恩病较明确继观病情变化。病情及治疗简要回顾06-20 患者24h共解血便2500ml，监测血红蛋白有下降趋势，予输血补液等治疗，患者目前仍持续解血便，内科保守治疗效果差，请普外科主治医师会诊后于13时在全麻下行剖腹探查术，术中诊断：溃疡性结肠炎，中毒性巨结肠合并大出血。手术方式：全结肠切除术+末端回肠切除+回肠造瘘术。16时20分术毕回房，带入气管插管接呼吸机辅助通气；鼻肠管一根，胃管接负压球胃肠减压；左右膈下引流管及盆腔引流管各一根，均引流出少量淡血性液体，予妥善固

7、定保持通畅；带入回肠造瘘，接造口袋。术后予抗炎止血补液治疗。病情及治疗简要回顾06-21 术后第一天患者神志清楚，精神恢复尚好，抬头有力，四肢极力恢复好，积极给予脱机拔管，拔管后自主呼吸相对平稳，监测SPO2 98%。治疗上予加强营养支持，补充蛋白，维持内环境稳定，防治感染等综合治疗，继观病情变化。06-22 患者腹软，各引流管在位，可引出少量淡血性液体，回肠造瘘在位，听诊肠鸣音弱。治疗上继续予静脉营养，维持电解质及内环境稳定，补充白蛋白等，继观病情变化。病情及治疗简要回顾06-23 术后第三天，目前监测血钠水平明显低，今日治疗上予补充血钠并注意监测血钠水平，可鼻饲少量生理盐水促进肠蠕动，改善

8、胃肠道生理功能，继观病情变化。实验室及器械检查实验室检查结果日期项目6-46-146-156-176-21白蛋白(gl)355530.729.324.726.9血红蛋白gL120160135.0106101113119中性粒细胞百分比50-70%88.588.693.890.991.9白细胞109L4.0-10.013.67.17.96.111.3患者数次大便常规隐血阳性（+）实验室及器械检查实验室检查结果日期项目6-66-96-156-21K+mmolL3.5-5.52.402.704.104.20Ca2+mmolL2.1-2.91.981.961.691.91Mg2+mmolL0.78-1

9、.10.890.941.090.71Na+mmolL135-145130.2128.9139.3143.9器械检查结果X线：06-13 ：肠梗阻；心肺膈未见明显异常06-14 ：双肺炎症；腹部肠腔明显积气超声检查：06-：腹盆腔肠管扩张，腹腔积液，提示肠梗阻？腹腔胀气；肝脓肿；胆囊肿大体温及心率变化 主要内容护理诊断、目标、措施2 病历汇报1 相关疾病知识3 知识拓展4主要护理诊断生命体征的改变：与患者自身疾病有关腹泻：与病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良有关营养失调:低于机体需要量 与长期腹泻和吸收障碍有关体液不足：与肠道炎症致长期频繁腹泻有关疼痛：腹痛 与肠内容物通过炎症狭窄肠段引

10、起局部痉挛有关；术后与手术至组织创伤有关电解质紊乱：与长期频繁腹泻有关焦虑与恐惧：与病情反复，迁延不愈有关知识缺乏：缺乏与自身疾病相关知识潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、造口并发症、肠粘连、吸收不良综合症等活动无耐力：与疾病所致疼痛，营养差有关清理呼吸道低效：与惧怕疼痛和呼吸道分泌物增加有关睡眠形态紊乱：与持续治疗，管道留置有关有皮肤完整性受损的危险有引流管引流失效的可能有发生ICU综合症的可能护理目标 1.密切观察患者病情变化，患者生命体征平稳 2.患者大便次数减少，恢复正常排便形态 3.主诉腹痛减轻缓解 4.体重增加，无贫血症状或贫血症状得到改善，水电解质平衡，无脱水征 5.焦虑症状减轻，

11、能积极主动配合 6.主诉活动耐力增加 7.住院期间通过护士的密切观察，能够及早发现火避免并发症的发生护理措施 （一）一般护理 1.加强基础护理 三短六洁 定时翻身扣背，做好皮肤护理 2.卧床休息，床头抬高30，每2小时翻身拍背，保持呼吸道通畅，痰液粘稠可雾化吸入 3.禁食，胃肠减压 （二）病情观察 1.观察生命体征，意识，瞳孔，24h出入量，监测CVP 2.观察粪便的量、性状、排便次数，做好记录 3.观察腹部疼痛的部位、性质、程度 4.观察腹部症状和体征变化及胃肠减压、各引流管的性质和量，观察回肠造瘘的情况 5.有无皮肤干燥、弹性差等脱水征象；监测有无水及电解质失衡的现象 6.及时发现各种并发

12、症的发生护理措施 （三）症状护理 1. 疼痛：患者卧床休息，告知其疼痛的原因，给予心理护理，必要时遵医嘱药物止痛 2.腹泻：注意保持肛周皮肤清洁干燥，便后可用温水清洗肛周，用3M液体辅料和溃疡粉涂抹保护等 3.体温过高：密切监测体温变化，积极给予物理降温措施，必要时遵医嘱药物降温护理措施 （四）用药护理 1、严格遵医嘱用药，注意三查七对 2、掌握各药物的配药方法及输注速度 3、注意观察用药后的疗效及有无不良反应 （五）心理护理 应加强与病人和家属的沟通，讲解治疗的新进展及配合治疗的注意事项。实施耐心心理疏导。为病人营造安静舒适的环境，以促进睡眠，给予镇静镇痛类药物。 护理措施 （六）引流管护理

13、 （1）妥善固定引流管和引流袋，防止病人在变换体位时压迫、扭曲或因牵拉引流管而脱出。另外，还可避免或减少因引流管的牵拉而引起疼痛。 （2）保持引流通畅，若发现引流量突然减少，病人感到腹胀、伴发热，应检查引流管腔有无阻塞或引流管是否脱落。 （3）注意观察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等，准确记录24小时引流量，并注意引流液的量及形状的变化，以判断病人病情发展趋势。 （4）注意观察引流管周围皮肤有无红肿、皮肤损伤等情况。 （5）疼痛观察：引起病人引流口处疼痛常是引流液对周围皮肤的刺激，或由于引流管过紧地压迫局部组织引起继发感染或迁移性脓肿所致，这种情况也可能会引起其他部位疼痛，局部固定点的疼痛一

14、般是病变所在。剧烈腹痛突然减轻，应高度怀疑脓腔或脏器破裂，注意观察病人腹部体征的变化。 （6）每天早晨更换无菌袋，更换时应注意无菌操作，先消毒引流管口后再连接引流袋，以免引起逆行感染。 护理措施 （七）造瘘口护理 （八）健康教育 1.向病人及家属介绍疾病相关知识， 帮助病人养成良好的生活习惯 2.讲解用药的注意事项及不良反应，教会病人自我观察 3.知道病人放松自己和分散注意力的一些技巧，如听音乐、看报纸和参加力所能及的娱乐活动 4.指导病人及病人家属的 合理选择饮食，控制饮食 主要内容护理诊断、目标、措施2 病历汇报1 相关疾病知识3 知识拓展4相关疾病知识克罗恩病 克罗恩病(Crohns d

15、isease)是一种原因不明的肠道慢性肉芽肿性疾病，病变多位于回肠末端和邻近结肠，但全消化道均可受累，呈节段性、跳跃式分布。临床上以腹痛、腹泻、腹部包块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热等全身表现以及关节、皮肤、眼、口、肝等肠外损害表现。病理及发病机制【病理】 1.大体形态：(1)病变呈节段或跳跃性分布；(2)粘膜溃疡，典型病变特点:早期浅小溃疡，后成纵行或横行的溃疡；(3)病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。2.组织学上：(1)非干酪坏死性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成；(2)裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层；(3)肠壁各层炎症，伴有充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增

16、生和纤维组织增生。【发病机制】1.体液免疫和细胞免疫异常；2.感染在CD的发病中可能有一定作用；3.有明显的种族差异和家族聚集性，提示存在遗传倾向。临床表现 起病隐匿、缓渐,病程较长，可达数月或数年少数急性起病，表现为急腹症，酷似急性阑尾炎或肠梗阻。病程呈慢性，长短不等的活动期与缓解期交替，有终身复发的倾向。腹痛、腹泻、体重下降三大症状是本病的主要临床表现。临床表现1.消化系统症状：（1）腹痛 多位于右下腹，与末端回肠病变有关。餐后腹痛与胃肠反射有关。（2）腹泻 多数每日大便69次，一般无脓血或粘液。（3）腹部包快 以右下腹和脐周多见。（4）瘘管形成 瘘管形成是克罗恩病的临床特征之一，往往作为

17、与溃疡性结肠炎鉴别的依据。（5）肛门周围病变 肛门围病变包括肛门直肠周围管、脓肿形成及肛裂等变。临床表现 2.全身表现1.发热：常见的全身表现。间歇性低热或中度热常见弛张高热伴毒血症（少数）少数患者以发热为主要表现2.营养障碍：表现为消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏。青春期前患者常有生长发育迟滞。3.急性发作期有水和电解质紊乱 3.肠外表现 以口腔粘膜溃疡、关节炎、皮肤结节性红斑和眼病多见肠梗阻最常见其次是腹腔脓肿偶可并发急性肠穿孔、大量便血累及直肠或结肠粘膜时可发生癌变吸收不良综合征并发症克罗恩病根据不同病变部位的分类与症状病变部位频率（%）初发症状及体征并发症回盲部40腹痛、腹泻、发热、

18、脂肪泻、腹部包块小肠梗阻、内 瘘与炎性包块小肠30腹痛、腹泻、发热、脂肪泻、腹部包块与体重减轻 小肠梗阻、内瘘、炎性包块、吸收不良、生长阻滞结肠25便血、腹泻、体重减轻与发热贫血、肠瘘、大肠梗阻其他部位(不典型表现)5腹泻、腹痛、体重减轻、关节痛、黄疸、 口腔溃疡与眼结合膜炎肛周病，阑尾及上消化道病变，口腔、眼病变，胆汁瘀滞性肝病 实验室检查及其他检查（一）实验室检查贫血常见且与疾病严重程度平行活动期血沉加快、C反应蛋白周围血白细胞轻度见于活动期，但明显常提示合并感染粪便隐血试验呈阳性血清白蛋白常有自身抗体检测：血中抗酿酒酵母抗体为CD的相对特异性抗体（二）影像学检查小肠病变作胃肠钡剂造影，结

19、肠病变作钡剂灌肠检查。X线表现为全肠道炎性病变，可见粘膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄或肠壁僵硬、瘘管形成等X线征象，病变呈节段性分布。腹部超声、CT、MRI可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿、包块等。结肠镜检查 结肠镜作全结肠及回肠末段检查。可见黏膜充血水肿，伴有圆形、线形溃疡，呈鹅卵石样改变，肠腔狭窄僵硬或炎性息肉样表现，病变呈节段性、非对称性分布，病变与病变之间黏膜正常。左边是正常结肠右边是克罗恩结肠活组织检查对诊断和鉴别诊断有重要价值典型病理组织学改变是非干酪样肉芽肿，还可见裂隙状溃疡，固有膜和黏膜下层淋巴细胞聚集，粘膜下层增宽，淋巴管扩张及神经节炎等。诊断Cro

20、hn病目前尚无统一诊断标准，只能根据病史，X线和结肠镜查进行综合分析做出临床诊断，但必须排除肠道感染性疾检病或非感染性疾病及肠道肿瘤。项目临床x线内镜活检切除标本非连续性或节段性病变+铺路石样表现或纵行溃疡+全壁性炎症病变+(腹块)+(狭窄)+(狭窄)+非干酪性肉芽肿+裂沟、瘘管+肛门部病变+注：具有上述者为疑诊；再加上三项中任何一项者可确诊；有第项者,只要再加上三项中的任何两项亦可确诊鉴别诊断(1)急性阑尾炎：腹泻少见，转移性右下腹痛比较严重，压痛限于麦氏点，血白细胞增加更显著。当可疑急性阑尾炎，病情重且持续时，应剖腹探查，以免阑尾坏死或穿孔造成更严重后果。(2)肠结核：与本病不易鉴别，X线

21、表现也很相似。结肠镜检查及活检有助鉴别，活检组织抗酸杆菌染色阳性有助肠结核诊断，结核病可发现干酪性肉芽肿，而Crohn病则为非干酪性肉芽肿。结核菌素试验（PPD）强阳性,血清结核杆菌相关性抗原抗体检测阳性等倾向肠结核诊断。(3)小肠淋巴瘤：腹泻、腹痛、发热，体重下降，疲劳感更为明显，更易发生肠梗阻。症状多为持续性，恶化较快。腹部肿块与Crohn病比,边界较清楚，较硬，一般无压痛。可有浅表淋巴结和肺门淋巴结肿大以及肝、脾明显肿大。X线及小肠镜检查可发现肠腔内肿物及溃疡。小肠活检有助于诊断。(4)溃疡性结肠炎(5)其他：阿米巴肠炎、血吸虫病、药物性肠病（如NSAIDs）、缺血性肠炎、各种肠道恶性肿

22、瘤以及各种原因引起的肠梗阻，在鉴别诊断中均需考虑。治疗要点1.一般治疗（1）一般给予高营养低渣饮食，适当给予叶酸、vitB12（2）完全肠内营养或完全肠外营养；（3）戒烟；2.药物治疗：（1）氨基水杨酸制剂：一般用于控制轻型患者。（2）糖皮质激素：控制病情活动性最有效的药，适用于中、重型患者。（3）免疫抑制剂：巯嘌呤适用于对糖皮质激素治疗效果不佳的病例。（4）抗菌药物：临床上多将甲硝唑、环丙沙星等抗菌药物与其他药物联用。3.手术治疗：完全性肠梗阻、瘘、脓肿形成、急性穿孔等情况，宜用手术治疗。护理措施1.疼痛的护理（1）评估患者疼痛程度（2）物理止痛：热疗（热水袋、湿热敷），理疗，按摩、推拿（3

23、）药物止痛：遵医嘱（4）患者自控镇痛泵（PCA）（5）运用心理护理的方法：分散注意力，音乐疗法，指导想象2.高热的护理（1）降温：物理降温如乙醇擦浴（25%-35%，30），温水擦浴（32-34），冰帽，在大血管处放置冰袋，冰毯机；镇静退热药物。（2）观察病情：面色、体温、脉搏、呼吸、血压、出汗，是否出现寒战（3）补充营养和水分（4）卧床休息，减轻高热消耗（5）口腔护理和皮肤护理，勤换衣物床单，注意保暖护理措施3.饮食的护理（1）活动期宜卧床休息给高营养低脂少渣易消化的饮食。少食多餐，减少使用乳制品，禁食油炸食品。（2）病情严重者暂禁食，纠正水与电解质平衡紊乱，采用肠内高营养支持。在给患者补偿

24、营养同时，还能控制病变的活动性。（3）贫血宜补充维生素B12、叶酸或输血。低蛋白血症可输清蛋白或血浆。4.用药护理激素和免疫抑制剂可加重感染、溃疡、低钾、高血压和糖尿病等，指导患者注意个人为卫生，观察病情变化5.心理护理因病程长，反复发作，患者具有紧张、焦虑、恐惧等情绪，要向患者及家属讲解疾病的特点，配合治疗的方法、注意事项，提高患者的认知和行为能力，关心、体贴、鼓励患者，提高其恢复健康的信心 主要内容护理诊断、目标、措施2 病历汇报1 相关疾病知识3 知识拓展4造瘘口的护理造口就是人体空腔脏器在体表外的非自然性开口。根据作用造口分为输入造口、输出造口。输入造口：这一类造口常是暂时性的，需要输

25、入一些营养物质。输出造口：人工制造一个通道，排出体内废物。根据造口部位造口分为：食管造瘘、胃造瘘、十二指肠造瘘、空肠造瘘、回肠造瘘、结肠造瘘、盲肠造瘘、泌尿造瘘、气管造瘘。其中结肠造口有：升结肠造口、横结肠造口、降结肠造口、乙状结肠造口。据功能分：临时性造口和永久性造口。正常造口造口周围皮肤并发症刺激性皮炎撕脱性皮炎皮肤溃疡造口周围粪水性皮炎心理护理结肠造口术后患者常有抑郁、自卑、依赖等心理问题。医护人员应在术后与患者进行良好的沟通，给予患者支持、关心和安慰。同时鼓励患者尽早学会结肠造口的护理方法，促进其心理康复。造瘘口护理（一）评估1、造口的观察和评估 造口的活力：呈牛肉红或粉红色，表面平坦且湿润。造口的高度和直径：造口高度可以记录为平坦、突出、回缩或脱垂。一般突出腹壁1-1.5cm，直径约3-5cm。造口的形状及大小：可记录为圆形、椭圆形、不规则性，理想的造口为圆形2、造口周围皮肤的评估正常周围皮肤是健康和完整的。3、皮肤粘膜缝