07、颅内压增高和脑疝

1、颅内压增高和脑疝概述（一）颅内压生理1颅腔内容物脑组织、脑脊液、血液。容积：14001500ml。2压力成人70200mmH20 ,儿童50100mmH20 ;颅内压升高，持续200 .（二）颅内压代偿及调节波动血压收缩期升高；呼吸的呼气升高。极限5%。2调节主要通过脑脊液量的增减调节；小部分靠静脉血挤出调节。（三）增高原因1颅腔内容物的体积增大脑水肿，脑积水，脑血流量增加。2颅内占位性病变颅内血肿，脑肿瘤，脑脓肿。3先天性畸形颅腔容积变小狭颅征，颅底凹陷症。（四）病理生理1影响因素（1）年龄小儿因颅缝未完全闭合，可以裂开增加容积，故病情进展缓慢。老年人因脑萎缩颅内空间相对增加。（2）病变扩张

2、速度体积压力曲线表明颅内压力在一定范围内可代偿，但已突破临界值细小变化将严重改变颅内压（体积压力反应VPR）。（3）病变部位颅脑中线及颅后窝占位易发生梗阻性脑积水，症状早严重；颅内大静脉窦附近占位，压迫静脉窦，早期出现症状。（4）伴发脑水肿程度脑组织炎症反应有明显脑水肿。（5）全身系统疾病尿毒症、肝昏迷、毒血症、高热、肺部感染、电解质紊乱。增高的后果脑血流量降低，脑缺血甚至脑死亡正常1200ml/min。CBF与脑灌注压CPP和脑血管阻力CVR相关。颅内压升高使CPP降低， 当CPP40mmHg是，脑血管自主调节功能丧失。颅内压接近MAP时颅内血流停止，造成严 重脑缺血。脑移位和脑疝脑水肿细胞

3、中毒性脑水肿：水肿在脑细胞膜内，见于脑缺血、缺氧初期。血管源性脑水肿：液体在细胞外，见于脑损伤、脑肿瘤等初期。库欣反应颅内压接近动脉舒张压时，血压升高，脉搏减慢，呼吸紊乱，体温升高。多见于急性颅内高压。胃肠道功能紊乱及消化道出血下丘脑植物神经中枢缺血。神经源性肺水肿肾上腺素能神经兴奋，血管反应性增加，左心室负荷增加，肺毛细血管压力增加，体液外渗。颅内压升高类型1病因弥漫性颅内压增高：无脑组织移位。见于弥漫性脑膜炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水。局灶性颅内压增高：易造成脑组织移位，耐受力差，压力解除后恢复且不完全。2发展急性颅内高压：见于颅内血肿，高血压性脑出血，生命体征变化剧烈。亚急性颅内高压：

4、见于发展较快的颅内恶性肿瘤，转移瘤，颅内炎症。慢性颅内高压：见于缓慢生长的良性肿瘤，慢性硬脑膜下血肿。3疾病颅脑损伤：颅内血肿，脑挫裂伤伴脑水肿，外伤性蛛网膜下腔出血，蛛网膜炎，静脉窦血 栓。颅内肿瘤：占80%。第四脑室、中脑导水管阻塞，引起梗阻性脑积水。颅内感染：脑脓肿、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎。脑血管性疾病：颈内动脉血栓引起脑水肿；软化灶内出血急剧颅内高压。脑寄生虫：可引起梗阻性脑积水，弥散性脑水肿个，粘连性蛛网膜炎。颅脑先天性疾病：先天性脑积水，颅底凹陷，狭颅征。良性颅内压增高：脑蛛网膜炎；颅内静脉窦血栓；代谢性疾病。(8)脑缺氧：昏迷、休克、麻醉喉痉挛、癫痫持续状态。临床表现1头痛早

5、、晚较重，多位于额部、颞部，可放射至眼眶。2.呕吐呈喷射状。3视神经乳头水肿长期水肿造成视神经萎缩。以上三点为颅内压增高三主征。4意识障碍和生命体征变化库欣反应。诊断CT、MRI、DSA、颅骨 X 线。治疗1.观察生命体征呕吐者禁食。便秘者泻药。保持呼吸道通畅。2病因治疗占位性肿瘤的切除，脑脊液分流，控制炎症。3降低颅内压若意识清楚，轻度增高者口服用药，意识障碍者选用iv、肌注。使用利尿剂、脑血管扩张剂（乙酰唑胺）,甘露醇；可iv浓红100200ml , 20%人血清白蛋白2040ml。4激素减轻脑水肿。5冬眠低温疗法降低脑耗氧量，防治脑水肿的发展。6脑脊液体外引流7巴比妥、硫喷妥钠降低脑代谢

6、，增加对缺氧耐受力。8辅助过度通气每C02下降ImmHg可使脑血流较少2%。9抗生素控制预防颅内感染。10症状治疗镇痛，禁用吗啡、哌替啶,有呼吸抑制作用；抽搐者抗癫痫。脑疝（一 ）概念当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔压力大于邻近分腔压力，脑组织从高压力去向低压力区 移位，导致脑组织、血管、神经重要结构受压和移位，可被计入硬脑膜间隙或孔道，引起一系 列严重的临床症状和体征。（二）病因及分类病因：颅内血肿：硬膜外血肿，硬膜下血肿，脑内血肿；颅内脓肿颅内肿瘤，尤其是颅后窝、中线、大脑半球；颅内寄生虫。分类小脑幕切迹疝/颞叶疝。枕骨大孔疝/小脑扁桃体疝。大脑镰下疝/扣带回疝。（三）临床表现1小脑幕切迹疝/颞叶疝颅内咼压症剧烈头痛，与进食无关的喷射状呕吐，伴烦躁不安，急性者视乳头水肿可有可无。瞳孔改变患侧缩小，对光反射迟钝，逐渐患侧散大，直接与间接对光反射均消失。双侧散大时处于濒死 状态。运动障碍对侧偏瘫。进展时呈脑强直性发作。意识改变昏迷。生命体征紊乱脑干受压心率不规则、呼吸不规则、血压忽高忽低、大汗淋漓、高温。2枕骨大孔疝 脑脊液迅速淤积，出现剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，强迫头位，生命体征紊乱出现早且严 重，延髓受损引起呼吸衰竭。（四）处理1按颅内高压快速处理。2确诊病因后去