乳腺癌骨转移患者的护理查房

1、一例乳腺癌骨转移患者护理查房 肿瘤科 .06.20第1页内容1.相关知识2.护理查房第2页一、相关知识乳腺癌骨转移和骨相关疾病 临床诊疗教授共识第3页背 景伴随治疗方法和技术进步，乳腺癌患者中位生存时间延长同时骨转移患者增加，乳腺癌骨转移已经越来越为临床医生所关注。对乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗教授共识(）进行更新。本教授共识目标是希望利用循证医学方法，基于当前研究进展和相关研究数据为临床医生诊疗提供切实帮助。第4页1 概述2 诊疗方法3 临床表现4 治疗 5 效果评价.1月正式发表！ 骨改良药品临床应用 第5页概 述在晚期乳腺癌中，骨转移发生率为65%75%，而首发为骨转移者占27%50

2、%。 临床研究时SREs定义为： 骨痛加剧或出现新骨痛 病理性骨折（椎体骨折、非椎体骨折） 椎体压缩或变形、脊髓压迫 骨放疗后症状（因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫） 高钙血症第6页乳腺癌骨转移诊疗关键点骨放射性核素扫描（ECT）是最惯用骨转移初筛方法X线、CT能够明确有没有骨质破坏 MRI有利于并了解骨转移对周围组织影响尤其是脊柱稳性 PET/CT价值有待深入研究骨活检是诊疗乳腺癌骨转移金标准临床上各种诊疗方法应该合理应用，必要时应经过骨活检取得病理断。第7页乳腺癌骨转移临床特点乳腺癌骨转移多见为多发性溶骨性病变，伴有疼痛骨转移严重影响患者生活质量，但骨转移本身普通不直接威胁患者生命；有效治

3、疗伎俩多，不合并内脏转移患者生存期相对较长第8页乳腺癌骨转移治疗方案骨转移治疗方案疗方案第9页乳腺癌骨转移治疗标准乳腺癌骨转移作为复发转移疾病应以全身治疗为主，按照分类治疗标准选择化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗。包含双膦酸盐在内骨改良药品已经成为基本治疗，能够预防和治疗SREs放射治疗和包含双膦酸盐和针对分子分型抗肿瘤治疗药品联合，能够有效提升治疗有效性第10页更新1.内科内科治疗中新增药品选择基于靶向药品证据完善，共识中新增了对Her-2过表示患者应考虑含曲妥珠单抗和拉帕替尼等抗Her-2药品治疗方案内分泌治疗中新增了药品氟维司群应用第11页更新2.放疗放疗在骨转移综合治疗中作用骨转移患者放

4、射治疗目标是在肿瘤患者生存时间内，预防或减轻因骨转移病灶带来症状或功效障碍。骨放疗方案提议由3种改为5种（40Gy /20F /4w, 30Gy /10F /2w, 20Gy /4 F /2w、23Gy/4 F /3w、8Gy / F），且增加立体定向放射治疗等特殊高度适形放射治疗技术。放射治疗和包含双膦酸盐和针对分子分型抗肿瘤治疗药品联合，能够有效提升治疗有效性。第12页更新3.外科手术治疗方案制订愈加个体化应对骨转移患者亲密随访观察, 早期发觉骨转移灶, 对含有潜在病理骨折长骨 是否需要手术作出恰当判断, 争取在骨折前、截瘫前进行有效外科治疗, 切实提升患者生活质量。增加制订外科治疗方案考

5、虑10大原因: 1. 放化疗和激素治疗敏感程度预测、起效时间; 2. 肿瘤类型及分期化疗; 3. 病理骨折风险、脊髓受压或受压风险; 4.脊柱不稳定、顽固性疼痛; 5. 预计病人能够存活3 个月以上;6局部有良好手术条件( 软组织及骨) ; 7.全身情况能耐受手术及麻醉(Karnofsky 或Burchenal评分) ; 8.孤立骨转移病灶/ 有没有内脏转移; 9. 转移灶及出现转移灶时间; 10.术前愈加好生活质量。 第13页更新4.骨改良药品更名“骨改良药品”术语改变：“双膦酸盐类药品”更名为“骨改良药品”为便于后续添加新型药品（如破骨细胞抑制剂等）研究数据，将“双膦酸盐类药品”改为“骨改

6、良药品”第14页更新5.地诺单抗推荐了一个新骨改良药品地诺单抗NCCN（）指南提出：如存在骨转移、预期寿命3个月且肾功效正常，在化疗或内分泌治疗同时，应加用地诺单抗、双膦酸盐（均同时补充钙和维生素D）。推荐可考虑地诺单抗120mg，q4w，皮下注射，用于预防骨转移所致骨相关事件。第15页更新6.骨改良药品使用强调早期、规律、长久使用骨改良药品双膦酸盐用于转移性乳腺癌已经有用药2年以上安全性数据，对于乳腺癌骨转移患者推荐使用2年，3-4周给药一次，不过临床实践中应该勉励在安全有效情况下连续应用。而针对乳腺癌患者预防因为CTIBL造成骨丢失则推荐使用5年，每年给药二次。双膦酸盐有时可能成为骨转移患

7、者在停用化疗后唯一保留全身用药，维持治疗期间可适当延长用药间期。第16页更新7.伊班膦酸负荷剂量推荐伊班膦酸负荷剂量推荐严重疼痛转移性骨痛患者使用伊班膦酸负荷剂量，起效快、不良反应轻。负荷剂量：6mg/d，连续3d静注，以后每34周常规使用6mg/次。第17页显著快速缓解骨痛7 天内患者疼痛分值显著降低14天观察期内止痛连续有效止痛药品使用降低，未出现肾脏毒性药品耐受性良好。 第18页二线伊班膦酸负荷剂量快速缓解患者疼痛一线治疗失败既往一线应用帕米膦酸、唑来膦酸等疼痛无显著缓解或加重二线治疗换用伊班膦酸负荷剂量疗效好快速起效缓解率70.6%第19页更新8.钙、维生素D剂量调整长久使用双膦酸盐联

8、合治疗时，应注意每日同时补充:钙（剂量由500mg/d调整为12001500mg/d）和维生素D（D3 400800 IU）。第20页乳腺癌骨转移护理 心理护理 骨相关事件护理 用药护理 皮肤护理 饮食护理 第21页心理护理乳腺癌骨转移患者在经受癌症、乳房切除、化疗等多重痛苦后再发生骨转移，引发连续性疼痛、 病理性骨折等功效障碍，常表现出恐惧、担心、焦虑 和绝望等情绪，有患者甚至会丧失治疗信心和生活勇气,不良心理状态会影响疾病转归及 预后，甚至缩短生存期。第22页心理护理对于长久卧床病人耐心、精心做好护理工作;经过主动沟通和讲解消除患者消极情绪。家人和朋友陪护能够起到主动作用，有利于消除患者不

9、良情绪，主动配合治疗。病友榜样作用必不可少，能够请一样骨转移患者来给予勉励，经过治疗过程中体会来增强 患者信心。第23页骨相关事件护理-疼痛护理按WHO三阶梯癌痛治疗方案，即口服给药、按时给药、按阶梯给药及用药剂量个体化。在治疗期间保持病房平静、 整齐和舒适，促进病友之间良好人际关系，防止各种不良环境刺激。疼痛发作时勉励患者说出自己感受,调整舒适体位，分散注意力。充分调动家眷在疼痛控制中作用，多陪同和安抚患 者，降低患者孤独感和恐惧感。第24页骨相关事件护理-病理性骨折护理乳腺癌以溶骨性转移为主，它以骨组织破坏吸收为特点，是由破骨细胞直接作用结果。转移部位：脊柱、胸部骨(最多)-骨盆-四肢-颅

10、骨(最少)。第25页骨相关事件护理-病理性骨折护理脊椎、腰椎骨转移：应该睡硬板床，自己变换体位时应该迟缓轻巧，必要翻身时可由他人帮助，勉励患者适当床边活动，依据病情和骨转移部位分别给予颈托和腰托，尽可能降低长久坐姿和站立。下肢骨转移：要防止猛烈运动和负重，降低活动量，注意防止强烈震动冲撞，加强防跌倒宣传教育。保持病室整齐，无障碍物，光线充分,地面干燥防滑。第26页骨相关事件护理-高钙血症高钙血症是指血钙过高现象，属于钙代谢紊乱。血钙浓度为2.2-2.75mmol/L血钙浓度2.75mmol/L-高血钙血清钙 4.5mmol/L-高钙危象第27页高钙血症临床表现:头痛、呕吐、意识障碍、肌无力、高

11、血压等，严重时会危及生命安全。恶性肿瘤骨转移患者应严密监测血钙磷改变,注意观察患者精神状态及意识状态改变,判断患者记忆力、注意力、思维能力是否正常。骨相关事件护理-高钙血症第28页骨相关事件护理-高钙血症遵医嘱予0.9%氯化钠溶液-3000ml静脉快速滴人，快速补充血容量，产生渗透性利尿作用，促使肾排钙。依据病情调整输液速度,观察有没有肺水肿及心衰症状发生。 在补充血容量基础上,保持尿量在100ml/h以上。给予速尿20-40 mg2次/d静脉注射。地塞米松5-10 mg1次/d静脉注射,抑制肠道及肾小管重吸收钙，有利于降低血钙,促进尿钙排泄。第29页用药护理-双膦酸盐唑来磷酸滴注速度不能少于

12、15 min,有效地保护血管降低静脉炎发生。此药不能与含钙离子药品一起输入，防止形成沉淀。与氨基苷同时使用,二者都降低血钙浓度，所以必须严密检测血钙浓度。为降低药品对肾脏毒性反应，指导患者多饮水,统计24 h出入量及尿量。第30页皮肤护理 血钙过高时,钙盐轻易沉积于皮肤上从而造成皮肤瘙痒。嘱患者忌抓挠、穿棉质贴身衣服以降低对皮肤刺激作用。因为骨转移往往活动受到限制，身体受压部位及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处轻易发生压疮，要尤其加强对皮肤保护。指导患者进行适当翻身、伸展四肢等活动。第31页饮食护理美国癌症学会( ACS)主要推荐是遵从富含水果、蔬菜、粗粮和豆制品饮食。需要禁忌胎

13、盘及其制品和未知成份保健品,化疗期间尽可能选择适合患者口味且营养丰富食物,多食高蛋白、高维生素、易消化和高钙食物,多饮水,防止油炸和刺激性食物。第32页【适 用 症】本品适合用于伴有或不伴有骨转移恶性肿瘤引发 高钙血症；用于治疗恶性肿瘤溶骨性骨转移引发骨痛。伊班膦酸钠注射液 【规 格】（1）1ml:1mg；（2）2ml:2mg第33页用量使用方法-高钙血症接收本品治疗前必须给患者用0.9氯化钠注射液充分水化对严重高钙血症(白蛋白校正后血清钙浓度3mmol/L或12mg/dI)患者， 单次4mg剂量是足够。对中度高钙血症(白蛋白校正后血清钙浓度3mmol/L或12mg/dI)，单次2mg有效。注

14、意：经白蛋白校正过血清钙浓度(mmol/L)=血清钙浓度(mmol/L) 0.02白蛋白浓度(g/ L)+0.8本品应通过静脉滴注给药，用药时将药物加入0.9氯化钠注射液500ml或5葡萄糖溶液500ml中静脉滴注不少于2小时。第34页用量使用方法-骨痛治疗本品4mg稀释于不含钙离子0.9氯化钠注射液或5葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，滴注时间不少于4小时。第35页注意事项1 为防止配伍禁忌，本品只允许与等渗氯化钠或5葡萄糖溶液混合，不能与含 钙溶液混合静脉输注。 2 尤其说明经动脉给药治疗治疗高钙血症，如不小心经动脉或静脉外路径给药能够引发组织损伤，所以，必须确保本品经静脉给药。第36页不良

15、反应：常见代谢和营养障碍：低钙血症肌肉骨骼和结缔组织疾病：骨痛 肌肉痛（不常见）全身疾病和给药部位反应：发烧_x000D_ 流感样疾病寒战（不常见）第37页不良反应-非常罕见免疫系统疾病：超敏反应皮肤和皮下组织疾病：血管神经性水肿呼吸系统-胸腔和纵膈疾病：支气管痉挛第38页禁忌对本品药品成份过敏和有严重肾脏疾病（如肾功效不全，血肌酐5mg/d L，或442mol/L）者禁用。对其它双磷酸盐化合物过敏者，使用本品应慎重妊娠和哺乳期妇女不应接收本品治疗本品不能用于儿童第39页注意事项1 提议在伊班膦酸钠治疗期间亲密监测其肾功效，血清钙、磷和镁离子 浓度。2 有严重肝脏疾病（肝功效不全）时不应按上述

16、推荐剂量给药。3 有心衰危险性病人应防止过分水化。4 在开始伊班膦酸钠治疗转移性骨病之前，应该有效地治疗低钙血症以及其它骨骼和矿物质代谢异常。5 在治疗期间，这些患者应尽可能防止进行有创齿科手术。第40页二、护理查房一例乳腺癌骨转移患者护理查房第41页基本信息患者韦爱华，女，53岁，学历：高中。病案号23043,患者因“左乳癌术后五年余”于-06-07收住入院。第42页入院查体患者精神可，发育正常，营养可，体温：36.5C，脉搏：76次/分，呼吸：17次/分，血压：100/70mmHg；体重50kg，身高157cm。左侧胸廓见一长约15cm手术疤痕，愈合佳；右侧腰部可见陈旧性手术疤痕。Brad

17、ren评分21分，自理能力评分100分，疼痛评分0分、Morse评分（06-07评分0分，06-08评分30分）0分，Padua评分3分。第43页四史现病史于05月无显著诱因发觉左乳内上方有一肿块，约鸽蛋大小，无乳头及皮肤凹陷、无皮肤橘皮样改变及乳头溢血、溢液。-05-12在我院外科行左乳癌改良根治术，术后病理示：侵润性小叶癌，肿块直径约2cm，原切口未见癌残留，腋窝淋巴结（1/9）枚转移。第44页四史免疫组化示：肿瘤细胞ER（80%，中等），PR（-），HER2（0），Ki-67(+,25%)术后予紫杉醇+环磷酰胺+阿霉素化疗六周期，后口服三苯氧胺内分泌治疗三年。年05月12日在盐城市一院行

18、ECT示：多发骨代谢异常，考虑骨转移可能性大。第45页四史-05-11在盐城市一院行PET/CT示：全身多发骨转移，右肺小结节，右肺陈旧性病变，肝脏多发囊肿，子宫肌瘤。-05-23复旦大学从属肿瘤一院病理科会诊：左乳浸润性癌，结合形态和免疫表型，倾向浸润性导管癌级，脉管内见癌栓。第46页四史-05-27予氟维斯群治疗，于-06-07予左侧髋关节放疗10次，并予唑来膦酸抑制骨溶解治疗。于-07-03查MRI检验示：肝脏多发转移（较-03月增大），另见肝肾囊肿，附见多个椎体、肋骨和双侧髂骨异常强化，转移可能。第47页四史于-07-11、08-01、08-22、09-12、10-03、10-24、1

19、1-14、12-05化疗8程，详细为：多西他赛113.25mg+卡培他滨1.5g bid*14d。于-12-25予卡培他滨1.5g bid*14d联合阿帕替尼0.25g qd治疗一周期。第48页四史于-01-17开始更换方案拟予白蛋白紫杉醇200mgd1、d8+吉西他滨1.4gd1、8化疗一周期，因为患者化疗中出现严重骨髓抑制，改用白蛋白紫杉醇200mgd1、100mgd10+吉西他滨1.4gd1、1.2d11化疗一周期，于-02-12、03-11、04-08、05-08化疗四程，详细为：白蛋白紫杉醇200mgd1、100mg d8+吉西他滨1.4gd2、1.2d9。第49页四史过去史：右肾上

20、腺皮质瘤切除术手术史过敏史：左氧氟沙星过敏史。遗传史：父母体健第50页五方面饮食方面：食纳下降二便方面：小便可，大便1次/天睡眠方面：入睡困难，夜间睡眠4-5小时健康意识：良好，无不良癖好自理情况:生活完全自理第51页六心理精神状态：良好对疾病认识：对疾病知识了解心理状态：轻度焦虑，SAS评分55分性格与交往能力：性格开朗，善于与人交流家庭关系：夫妻和睦，儿女孝顺经济情况：有医保，家庭经济可第52页治疗经过06-08 遵医嘱予韦迪护胃；帕诺司琼止吐，白蛋白紫杉醇静脉化疗。06-09 予吉西他滨静脉化疗，主诉恶心，呕吐一次，为胃内容物，遵 医嘱予安定10mg肌肉注射后恶心缓解，未再呕吐。06-1

21、0 予瑞白100ug皮下注射预防治疗。06-15 血常规示白细胞偏低，予瑞白100ug皮下注射。06-16 蛋白紫杉醇静脉化疗。06-17 吉西他滨静脉化疗。第53页试验室检验06-07血常规：血红蛋白 96.0 g/l 心肌酶谱:肌酸激酶同工酶MB 28.70 U/L 血凝五项:活化部分凝血活酶时间 24.90 秒 癌胚抗原:癌胚抗原 7.74 ug/L CYFRA-21-1NSE:神经元特异性烯醇化酶 21.96 ng/mL 糖类抗原测定-153:糖类抗原测定-153 34.11 U/mL第54页试验室检验06-13血常规：血红蛋白 80.0 g/l 红细胞 3.57 1012/L 白细胞

22、 3.2 109 中性粒细胞百分比 76.10 % 肝功效:总蛋白 61.60 g/L 前白蛋白 157.90 mg/L06-14血常规：血红蛋白 82.0 g/l 红细胞 3.64 1012/L 中性粒细胞百分比 80.70 %第55页护理诊疗 1、活动无耐力：与贫血、化疗后乏力相关 2、睡眠形态紊乱：与入睡困难相关 3、焦虑：与癌症预后相关 4、营养失调：低于机体需要量 与化疗反应致食欲 下降、摄入量不足相关。第56页护理诊疗 5、自我形象紊乱：与脱发相关 6、损伤可能：与化疗药品使用后乏力相关 7、有感染危险：与白细胞下降、 中性粒细胞百分 比高相关 8、潜在并发症：病理性骨折-与骨转移

23、相关 9、潜在并发症：肝肾功效损伤、 骨髓抑制、 恶心呕吐等-与 化疗后毒副反应相关第57页护理办法第58页一、活动无耐力：与贫血、化疗后乏力相关1、创造良好休息环境，天天开窗通风，保持病室空气新鲜。2、保持床单元清洁平整，为患者提供良好住院环境， 确保患者得到充分休息。3、指导病人利用深呼吸、转移注意力等放松技术，降低呕吐发生。病人呕吐时应帮助病人坐起或侧位，头偏向一侧，以免误吸，吐毕给予漱口，更换污染衣服被褥，开窗通风以去除异味。第59页1、保持病室内及周围环境平静，防止大声喧哗， 关闭门窗，拉 上床帘，尽可能使用床头灯。2、帮助病人睡前泡脚，听轻柔音乐等，以促进睡眠。3、有计划合理安排护

24、理活动和治疗，尽可能降低对病人睡眠干扰。4、若有不适，应尽可能解除，给予对症处理，必要时给予药品治疗。二、睡眠形态紊乱：与入睡困难相关第60页三、焦虑：与癌症预后相关1、患者生活状态改变、疾病所带来经济负担、治疗反应等 直接影响病人，产生焦虑恐惧心理。2、我们应主动关心病人，加强心理辅导，经过倾听技巧和肢体抚 触增强患者对护士信任，允许病人诉说心中苦恼，帮助病 人树立战胜疾病信心，以良好疾病面对疾病和治疗。第61页1、再次向患者及家眷宣传增加营养和健康关系，安排品种多样化饮食。2、依据病人饮食习惯，给予高蛋白、高热量、高维生素、富含铁易消 化食物，动植物蛋白应合理搭配，以温热食物为主。3、创造

25、清洁、舒适、愉快进餐环境，以调整患者心情，促进食欲。四、营养失调：低于机体需要量 与化疗反应致食欲下降、摄入量不足 相关第62页四、营养失调：低于机体需要量 与化疗反应致食欲下降、摄入量不足相关4、尽可能少吃多餐，多吃易消化饮食，多食新鲜蔬菜水果，勿吃刺激性大 食物，可增加食品调味品，食品多样化。5、合理安排补液次序，预防性应用止吐剂。6、多饮水，每日尿量在ml以上。7、定时测量体重，遵医嘱监测电解质、血红蛋白、血清蛋白等营养指标。第63页1、做好患者心理护理，从精神上给予患者支持。通知患者脱发是 暂时，不要过分担心。2、提议佩戴假发或帽子以改进形象，增强治疗信心。3、保持床单元清洁，及时清理脱发，保持患者舒适。4、必要时提议患者剃光头，但要注意保暖，防止受凉。五、自我形象紊乱：予脱发相关第64页1、入院时发放跌倒/坠床风险通知书，患者或家眷签字。2、保持地面干燥，适当衣裤，活动时穿防滑鞋。3、卧床休息时，予床栏使用，下床前将床栏放下，切勿翻越。4、下床前做好起床三部曲：即平躺30秒、坐起30秒、站立30秒。5、如出现头晕、乏力时，需卧床休息。家眷需二十四小时陪护。六、损伤可能：予化疗药品使用后乏力、贫血相关第65页1、保持室内空气新鲜，每日开窗通风两次，每次30