气道湿化查房

1、危重患者气道湿化护理查房第1页主要内容：第一部分：护理查房第二部分：危重患者气道湿化管理第2页病史汇报普通资料 基本资料 ：49床 入院时间： 2017-02-04 15:44 庞某某 男 74岁 入院诊疗：食管癌 主诉：“食欲下降2月” 既往史：脑梗病史20余年、行保守治疗，现右侧肢体运动功效障碍 型糖尿病 第3页简明病史-入院当日 -2-4 患者2月前无显著诱因出现食欲下降，无恶心、呕吐、呕血、黑便等不适。当地医院行胃镜检验示：食管癌。入院查体普通体征：T:36.5 R:18次/分 P:80次/分 BP:120/75mmHg 专科查体：腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛反跳痛，腹部无

2、包块,肠鸣音未见异常。 第4页简明病史：-02-1515:15全麻下行“空肠造瘘术”，由手术室入我科给予消炎、抑酸化痰、改进微循环、补液、降血糖治疗16:30生命体征平稳，顺利拔除气管插管19:00心率130-138次/分，艾洛20mg iv血糖21.3mmol/L，胰岛素泵入20:30心率113次/分02-16 07:00血糖：11.0mmol/L，暂停胰岛素泵入 09：40生命体征平稳，转入3楼重病室第5页简明病史：-02-1609:403楼重病室，血糖波动于10.3-17.8mmol/L给予消炎、抑酸、化痰、改进微循环、补液、降血糖治疗02-1709:40生命体征平稳，转入普通病房第6页

3、简明病史：-02-1806:55P:122次/分R:24次/分BP：89/52mmHgSpo2：82%患者出现大汗淋漓、全身冰凉、反应迟钝、呼之不应、呼吸困难，测血糖：16.8mmol/L，给予雾化吸入。血气分析示：PH:7.0，PO2：39mmHg，PCO2:109mmHg，BE：-7.8mmol/L.急查血常规、凝血。07:10P:154次/分R:28次/分BP：101/68mmHgSpo2：45%建立静脉通路，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应迟钝07:14P:149次/分R:10次/分BP：101/70mmHgSpo2：93%无创呼吸机辅助通气，纯氧吸入。血气分析示：PH:7.11

4、，PO2：79mmHg，PCO2:85mmHg，BE：-5.0mmol/L.07:38P:142次/分R:38次/分BP：123/84mmHgSpo2：98%给予气管插管，SIMV模式，FiO2:60%，VT：500ml，f：14次/分。丙泊酚12ml/L泵入。09:40P:142次/分R:16次/分BP：114/78mmHgSpo2：96%转入肿外ICU第7页简明病史：-02-18至02-200.9%氯化钠50ml+沐舒坦90mg，2-6ml/L湿化气道，按需吸痰，较多黄色粘痰/黄色稀痰神志清，连续呼吸机辅助通气，SIMV模式，FiO2:40%，Spo2：95-99%.雾化吸入4次/日胰岛素

5、泵入调整血糖间断丙泊酚4-10ml泵入定时翻身，预防高危02:20，21：00转入中心ICU第8页危重患者气道湿化管理：问题： 1、怎样判断病人是否需要吸痰？ 2、吸痰分几个方式？ 3、为何要进行气道湿化？第9页吸痰时机掌握：怎样判断病人是否需要吸痰 ？-非定时性吸痰技术病人出现呛咳，有痰液回动等显著指征。上机病人排除管路扭曲等各种原因外，气道压力增高、峰压报警，依据波形判断。双肺听诊时有痰鸣音存在。SPO2下降（肺功效正常时SPO2大于95%，老年肺病时，SPO2大于88%）需要鼻饲患者要鼻饲前翻身拍背，充分吸痰后给气囊内冲气35ml,再行鼻饲。 第10页吸痰方式：开放式吸痰密闭式吸痰纤支镜

6、下吸痰第11页负压控制钮连接吸引器T型套管注水孔吸痰管及薄膜防护套冲水孔接呼吸机接人工气道第12页密闭式吸痰优越性：有利于感染控制降低肺容量下降维持很好氧合状态保持血流动力学相对稳定提升了工作效率第13页纤维支气管镜吸痰：第14页人工气道湿化：为何要湿化？ 保护气道、改进通气功效 适当液体入量能够到达湿化目标方法： 1、加热湿化 2、雾化加湿 3、气道内直接注入 4、人工鼻应用第15页正常湿化机制：正常上呼吸道粘膜有加温，加湿，滤过和去除呼吸道内异物功效。呼吸道只有保持湿润，维持分泌物适当粘度，才能保持呼吸道粘液-纤毛系统正常生理功效和防御功效。建立人工气道后，呼吸道加温，加湿丧失，纤毛运动功

7、效减弱，造成份泌物排除不畅。所以，做好气道湿化是全部些人工气道护理关键。第16页气道湿化主要性：气体湿化不足能够引发：破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性理想湿度下，经由健康黏膜纤毛清运系统移除细菌. 湿度严重不足下，细菌陷入已受损黏膜纤毛清运系统. 第17页湿化实现：湿化器热湿交换器(人工鼻)雾化气管内滴注第18页加热湿化器第19页热湿交换器(人工鼻)经过呼出气体中热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，所以在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，降低呼吸道失水。不适于痰多、粘或气道有出血病人第20页雾化加湿：利用射流原理将水滴撞击

8、成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道目标。与加热蒸汽湿化相比，雾化产生雾滴不一样于蒸汽，水蒸汽受到温度限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。第21页湿化液选择： 湿化液种类有：无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功效，主要用于痰液极度粘稠、严重脱水、高热患者。生理盐水：等渗，维持纤毛功效，较惯用。但水份蒸发后在局部形成高盐环境，加重对局部刺激和使气道粘膜失水，所以国外已不将作为常规滴药。0.45氯化钠：低渗，失水后靠近等渗，局部刺激性小，现较惯用。1.25碳酸氢钠：含有皂化功效，使局部形成弱碱性，能够软化痰痂，时痰液变稀薄，湿化效果可靠第22页气管内滴注： 气道内滴注

9、液体：不科学，但广泛应用 1、短期内脱机可用，长久带管脱机效果差， 2、提议用T管接湿化器（含氧气）装置进行 3、暂时可用23苏打水清洁导管内壁，滴入盐水浓度0.45左右，0.2ml/min速度滴入 4、5苏打水只在真菌感染者局部用，哮喘病人注意高渗问题第23页院内感染与VAP：强调手卫生常规半卧位保持气囊适当压力去除气囊上滞留物加强口腔护理呼吸机管路消毒灭菌延长管应用第24页强调洗手！多数院内感染病原菌主要经过手接触传输，医护人员手是传输VAP病原菌主要路径。调查发觉医护人员在护理、检验重症感染患者后手上所带病原菌量可达103105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能造成病原菌在患者之间传输定植，并可经过吸痰或其它操作致使细菌进入下呼吸道引发VAP。 尤其是不动杆菌属，普通洗手液和肥皂不能去除。第25页院内感染与VAP：研究证实体位改变可使VAP发生率从仰卧位38%降低到8%。气囊压力不足将使VAP风险增加46倍。提议：气管插管气囊压力应维持在20-25cmH2O，从而预防细菌经过气囊壁进入下呼吸道。 呼吸机管道或接水瓶中冷凝水中细菌培养阳