《病历书写规范细则》解析课件

1、病历书写规范细则解析2010新旧病历书写规范的变化1.对医生的病历文书书写提出了更高要求。2.扩大了医务人员履行告知义务的范围。3.细化了各项记录的内容。4.强化了手术安全管理。5.规范了内容的表达形式。6.简化了护理文书记录。 书写基本要求1.病历修改的新要求。2.书写病历人员资质及签名的新要求。3.知情告知的范围和新要求。 病历修改的新要求病历修改示例：患者精神差，食欲差，仍有腹胀。查体：T 36.7 ，巩膜轻度无黄染，移动性浊音阳性。注：在旧书写规范中，这样修改是正确的； 在新书写规范中，这样修改是错误的。 病历修改的新要求第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原

2、记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历修改的新要求第七条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一致。 病历修改的新要求正确的病历修改示例：患者精神差，食欲差，仍有腹胀。查体：T 36.7 ，巩膜轻度（李峰 2010-8-12 9:00）无黄染，移动性浊音阳性。知情告知的范围和新要求2.强调了病程记录中对告知情况的记录。第九条 若患者对检查、治疗有疑虑

3、，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录中作详细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明。手术知情同意书主要内容 术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。告知医师资质 经治医师（在本院注册的执业医师） 输血治疗知情同意书主要内容 患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊 断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。告知医师资质 经治医师（在本院注册的执业医师） 门（急）诊病历书写内容及要求 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉

4、、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊留观病历书写内容及要求强调记录的时效性 1、急诊留观病历在6小时内完成留观记录 2、24小时内有上级医师查房记录 3、交接班时病程记录至少各记录一次急诊留观病历书写内容及要求强调急诊的特点 1、急诊留观病历不同于住院病历的有：急诊留观病历首页、急诊留观记录、留观小结等。2、留观病人出观察室时必须记录去向。入院记录书写规范及要求 第二十九条中第11项关于辅助检查的阐述 是指入院前所作的与本

5、次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查日期 。病程记录书写规范及要求病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其监护人告知的重要事项等。首次病程记录、危重患者病情发生变化时、术前、术后及出院前的病程记录中应有患者病情评估的内容。 病程记录书写规范及要求病情评估内容如哮喘急性发作分级、麻醉风险分级（ASA分级）、手术风险分级（NNIS）

6、等。 首次病程记录书写规范及要求书写资质：本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，实习、试用期医务人员和进修人员人员均不能书写。 书写时限：应当在患者入院8小时内完成。书写内容：一般项目、病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。 上级医师查房记录书写规范及要求书写资质： 查房医师自己书写并签名； 下级医师或实习、进修医师书写的查房记录应及时交查房的上级医师审签，格式：XXX / XXX。 上级医师查房记录书写规范及要求书写内容：对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等。 上级医师查房记录书写规范及要求主治医师查房记录： 1、首次查房记录在患者入院48小时内

7、完成。 2、日常查房记录每周不少于2次。科主任或副高以上职称医师查房记录： 1、首次查房记录在患者入院72小时内完成。 2、日常查房记录每周不少于1次。新入院的危重患者上级医师查房记录 24小时内应有上级医师查房记录日常病程记录书写规范及要求书写资质： 1、本院注册的执业医师书写 2、进修医师、实习医务人员或试用期本院医师书写。应及时送交在本院注册的执业医师经治医师审阅、修改、签名 日常病程记录书写规范及要求书写时间及次数的要求：对病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次病程记录，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。对病重患者且病情稳定者，至少2天记录1次病程记录。对普通患者且病情稳定者

8、，至少3天记录1次病程记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 日常病程记录书写规范及要求书写时间及次数的要求： 1、新入院患者应有连续3天的病程记录， 2、患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录 3、自动出院患者应有出院当天的病程记录 日常病程记录书写规范及要求日常病程记录书写的具体要求和内容症状、体征变化分析；辅助检查结果及分析（包括医院规定的“危急值报告”结果，收到后的分析记录）；治疗措施更改及原因；输血及血液制品的目的、品种、数量及有无输血反应等情况；日常病程记录书写规范及要求日常病程记录书写的具体要求和内容持续检查的指征或原因；诊断完

9、善；上级医师的诊断和处理意见；病情发展变化的评估情况；向家属交代病情及家属意见 疑难病例讨论记录书写规范及要求主持人资质 由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持 讨论记录内容及格式 讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等 注：应按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见， 最后有主持人小结意见及主持人的审核签名疑难病例讨论记录书写规范及要求其他应注意的事项：1、疑难病例讨论结束后，主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录，对本次疑难病例讨论作出总结并制定下一步诊疗方案 2、疑难病例讨论应及时记录在科室疑难病例讨论记录本中，内容与病历中

10、内容一致。死亡病例讨论记录书写规范及要求主持人资质 由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持 讨论记录内容及格式 讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等 注：应按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见， 最后有主持人小结意见及主持人的审核签名死亡病例讨论记录书写规范及要求书写时限 患者死亡一周内 进行尸检的死者，在尸检报告出来后进行注：死亡病历中死亡时间的一致性。交（接）班记录书写规范及要求书写交接班记录的前提条件 患者的经治医师发生变更 书写交接班记录的时限 交班记录在交班前由交班医师书写完成 接班记录在接班后24小时内由接

11、班医师完成交（接）班记录书写规范及要求交接班记录的内容 包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 转科记录书写规范及要求转科记录的书写时限 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)； 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 转科记录书写规范及要求转科记录的内容 转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等 转科记录书写规

12、范及要求转科记录中应注意的事项 转出科室应有会诊申请及转入科室同意接收的 记录 转入科室医师会诊后并同意接收阶段小结书写规范及要求阶段小结书写时限 连续住院时间超过一个月时要有阶段小结 阶段小结主要内容 入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等 抢救记录书写规范及要求抢救记录书写时限 抢救结束即时完成 未能及时书写的应在6小时内据实补记，加以注明抢救记录主要内容 病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。注：抢救记录时间应具体到分钟。 有创诊疗操作记录书写规范及要求书写时限及书写资质 操

13、作结束后即刻由操作医师完成主要内容 操作名称、操作目的、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名 。注：操作医师应为在本院注册的执业医师。 有创诊疗操作记录书写格式2010-10-5 9：30 骨穿记录 为明确诊断，王主治医师已向患者交待骨穿目的及可能发生的风险，患者同意进行骨穿检查并签字，于8:30分由王王主治医师行骨穿，患者取仰卧位，取左侧髂前上棘为穿刺点，常规消毒后，铺无菌洞巾，2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉后，取骨髓穿刺针于穿刺点垂直进针约2厘米后阻力消失，固定穿刺针，拔出针芯，抽取骨髓0.2ml后滴于载

14、玻片后立即涂片，抽吸完毕后将针芯重新插入，拔出穿刺针，无菌纱布按压1分钟后加压固定。穿刺过程顺利，无不良反应。术后嘱患者平卧休息。 王 会诊记录书写规范及要求会诊资质 申请会诊医师应为本院具有独立执业资格的经治 医师或值班医师 会诊医师应为主治医师及以上资质会诊时限 普通会诊在会诊申请发出后24小时内完成 急会诊在会诊申请发出后10分钟内到场会诊记录书写规范及要求会诊记录中应注意的问题 1、申请会诊医师应在病程记录中及时记录会诊意见执行情况。 2、多科联合会诊结束后，主管医师当天应该书写会诊后病程记录，对会诊讨论作出总结并制定下一步诊疗方案 。术前小结书写规范及要求术前小结的主要内容 简要病情

15、、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项及记录手术者术前查看患者相关情况等。注：手术患者术前均应有术前小结。 术前小结应有本院上级医师审签。 应使用“术前小结”专页 术前讨论书写规范及要求术前讨论的主要内容 术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务（必要时应包括麻醉医师、护理人员等）、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。术前讨论书写规范及要求术前讨论的对象 患者病情较重或手术难度较大（一般指中等以上手术，具体到我院是指甲、乙、丙级手术或特殊手术） 注：术前讨论记录由经治医师填写“术前讨论”专页， 主持

16、人必须审签 请外院专家作为术者的，在术前讨论 中应有外院专家发言记录。 麻醉访视记录书写规范及要求麻醉术前访视记录主要内容 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期 麻醉访视记录书写规范及要求麻醉术后访视记录主要内容 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 麻醉记录书写规范及要求麻醉主要内容 内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前

17、用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 手术记录书写规范及要求完成时限 术后24小时内完成。危重患者即刻完成。完成人员 一般由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有术者审查签名。手术记录必须由在本院注册的执业医师书写，其他人员不得书写。外院专家作为术者的，手术记录应有外院 专家审核签字。手术记录书写规范及要求完成时限 术后24小时内完成。危重患者即刻完成。完成人员 一般由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有术者审查签名。手术记录必须由在本院注册的执

18、业医师书写，其他人员不得书写。外院专家作为术者的，手术记录应有外院 专家审核签字。手术记录书写规范及要求记录内容 内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 手术记录书写规范及要求手术记录内容中应强调的几个问题1、手术经过记录内容应翔实，尤其是要记录标本检验情况、出血和输血情况 。2、变更或修改术前手术方案的情况应阐明理由及术者向家属交待病情及是否取得同意并签署知情同意书的情况。术后首次病程记录书写规范及要求书写资质 参加手术的医师（应为本院注册的执业医师）书

19、写时限 手术后即刻完成术后首次病程记录书写规范及要求书写内容 手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后患者的全身和局部情况，应用引流类型，引流管处理注意事项，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现的并发症及防治措施等、术后应当特别注意观察的事项等。 手术安全核查记录 这是为强调手术安全新增加的内容。包括手术安全核查表和手术风险评估表。 1、手术安全核查表及风险评估表均为制式表格。 2、强调手术医师、麻醉医师及巡回护士共同核对确认并签字。出院记录书写规范及要求 书写时限 患者出院24小时内完成。书写资质 1、本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写 2、实习医师、进修医师书写但必须有执业医师资格的带教老师审核并签