医疗保险诊疗目录调整总体情况课件

1、重庆市医疗服务项目价格手册（2014版）重庆市基本医疗保险医疗服务项目价格手册（2014版） -总体情况介绍重庆市人力资源和社会保障局2015年3月内容介绍一、重庆市医疗服务项目价格调整背景二、重庆市医疗服务价格手册框架介绍三、重庆市基本医疗保险医疗服务项目对接情况一、重庆市医疗服务项目价格调整背景现行医疗服务项目实施中出现的问题和不足1. 规范所列项目中有一部分项目没能够列到终级项目，“项目内涵”中的“不含”、“包括”和项目的“总说明”及“说明”中实际蕴含着一批子项目。2. 为了适应医院收费信息化发展的需要，各地在实施中自行将其分解为独立的项目，导致了分解后的项目名称、内涵等均出现了不规范的

2、现象(7000-15000项) 。3. 项目内涵中对部分项目所提供的服务没能做出详尽的界定和说明，导致提供服务的医疗机构和监管部门在认识和理解上产生的不一致，从而使定价、协调和监管的难度增大，可操作性降低。4. 项目的分类和编码不仅与国际分类编码差距较大，更重要的是这种框架结构也将不适应新增医疗服务项目的应用发展及与医院管理信息系统的衔接。 现行医疗服务项目实施中出现的问题和不足修订目的 通过修订使全国医疗服务价格项目规范成为更科学、更先进、更符合我国医疗卫生改革与发展的新形势需求的基于定价的规范，使之实现：医务人员的技术劳务价值得到体现有利于医疗机构开展医疗服务成本核算有利于提高医疗服务质量

3、、促进医学科学技术进步有利于政府加强对医疗服务价格的监督与管理 2012版项目规范修订总目标与原则 修订总目标医疗服务价格项目成为不可再分解的、无歧义解释的、唯一的项目；完善项目内涵的界定，并增加体现医务人员技术劳务价格的要素；参考国际分类框架、医疗操作编码，建立医疗服务操作编码，成为国家标准。 2012版项目规范修订总目标与原则2014年版重庆市医疗服务价格手册制定依据与原则1.国家发展改革委、卫生部、人社部关于印发改革药品和医疗服务价格形成机制的意见的通知(发改价格20092844号)2.国家发展改革委、卫生部、国家中医药管理局关于规范医疗服务价格管理及有关问题的通知(发改价格201211

4、70号)3.国家发展改革委、卫生部、人社部关于推进县级公立医院医药价格改革工作的通知(发改价格20122787号)4.国务院办公厅印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务(国办发201424号)在项目对接基础上，以现行医疗服务价格为蓝本，平移价格形成医疗服务平移价格方案，具体内容为：（一）内涵变化的项目，增、减内涵变化部分价格。（二）除外内容（耗材）变化的项目，相应加、减耗材价格（耗材纳入项目打包计价）（三）新增除外内容（耗材）的项目，对原项目价格进行平移，按国家要求增加除外内容。（四）计价单位变化的项目，对改变包括时间、部位、次数等，根据临床实际平移计价单位并相应调整项目价格。（五）检

5、验类医疗服务项目，按国家规定以主流检验方法定价。医疗服务项目价格移植原则 1.有针对性地选取了医疗机构普遍开展的、价位偏低的35个中医医疗服务项目，在价格平移基础上调增25； 2.还选取了23个由于价格低而无法开展的中医医疗服务项目，在价格平移基础上调增35%。价格结构调整补充问题说明项目分类调增项目调减项目平移项目待定项目市场调节价项目总项目数量挂号、诊查79护理27治疗1041手术5430大型仪器检查205检验1104普通检查837床位16其他6辅助项目15市场调节价 368价格待定232合计657713098742323689360重庆市医疗服务价格结构调整分类统计表二、2014年版重庆

6、市医疗服务价格手册框架介绍2014年版分为六大类十一章，共计9360项2014年版重庆市医疗服务项目价格类目介绍序号分类章节项目数1综合一.综合医疗服务1422诊断二.病理学诊断53三.实验室诊断1104四.影像学诊断575五.临床诊断8683治疗六.临床手术治疗5477七.临床非手术治疗416八.临床物理治疗2334康复九.康复医疗1505辅助操作十.辅助操作156中医十一.中医医疗服务327总 计9360 2014年版重庆市医疗服务项目价格不包括： 1.特需医疗服务 2.实行单独定价的病房床位 3.非医疗的经营性服务 4.技术尚不成熟的新技术服务 5.预防保健机构提供的公共卫生服务 6.仅

7、用于医学科研项目的价格2014年版重庆市医疗服务项目价格特殊说明项目编码由八位基本码组成，是根据世界卫生组织医疗服务操作编码的基本原则，结合我国医疗实际情况制定的具有多功能的、可拓展性的临床医疗服务操作编码。项目编码1 项目名称2 项目内涵3 内涵一次性耗材4除外内容5 低值耗材6基本人力消耗及耗时7技术难度8风险程度9计价单位10计价说明112012版项目规范框架结构临床手术治疗类编码框架1章节:临床手术治疗2系统3操作部位4-5术式6方法(入路)7-8顺序码A-PA-ZA-Z 01-990-901-99系统编码-临床手术治疗编码1章节:临床手术治疗2系统3操作部位4-5基本操作(术式)6方

8、法(入路)7-8顺序码HA-ZA-Z 28-990-901-99B-C. 神经系统D. 内分泌系统E. 眼部F. 耳G. 鼻咽喉H. 口腔J. 呼吸系统K-M. 循环系统L.血液和淋巴系统P-Q. 消化系统R. 泌尿系统S. 男性生殖系统 T. 女性生殖系统U. 孕产及新生儿V-X. 肌肉骨骼系统Y. 体被系统Z. 局部大体部位呼吸系统：J部位编码-呼吸系统JAJBJBJCJCJEJEJEJFJG部位编码气管A支气管B肺叶C肺D胸膜E纵隔F横膈G胸腔H呼吸系统J其它Z项目编码的基本框架举例项目名称：经腹腔镜胆囊切除术 (331006002)编码: HQK75501 顺序：路径部位（病变）方法术

9、式。第1位 第2位 第3位 第4-5位 第6位 第7-8位 章节 系统 部位 基本术式 入路 顺序码 临床手术治疗 消化 胆囊 切除术 经腹腔镜 第一位 HQ K 75501项目编码的意义及作用1.编码应用于计算机收费系统，有利于政府监管2.用于医院内部管理，对不同科室进行医疗技术发展分析有重要意义3.有利于开展科研工作，便于项目检索、统计分析项目名称 1.以国内现行医学教科书中规范的名称或我国临床习惯通用名称命名。命名的一般顺序为：路径部位（病变）方法术式。2.采用简体中文书写，特殊需标注外文的，采用外文缩写(或全称)标注于中文名称后面的括号中。项目编码1 项目名称2 项目内涵3 内涵一次性

10、耗材4除外内容5 低值耗材6基本人力消耗及耗时7技术难度8风险程度9计价单位10计价说明112012版项目规范框架结构项目内涵项目编码项目名称项目内涵内涵一次性耗材除外内容低值耗材基本人力 消耗及耗时技术难度风险程度计价 单位计价说明A一.综合医疗服务本章说明： 1. 本章“综合医疗服务”项目指多科室共同使用的医疗服务价格项目，如护理、抢救、注射、换药、清创缝合等。2. 本章包括“一般医疗服务”、“一般治疗操作”、“护理”和“其它”服务项目四个部分，共计142项。本章项目编码字首为A。 AA(一)一般医疗服务AAA1.诊察费AAAA-AAAD西医诊察费AAAA0001普通门诊诊察费指主治及以下

11、医师提供的普通门诊诊疗服务。挂号，初建病历(电子或纸质病历)，核实就诊者信息，就诊病历传送，病案管理。询问病情，听取主诉，病史采集，向患者或家属告知，进行一般物理检查，书写病历，开具检查单，根据病情提供治疗方案(治疗单、处方)等。1医1；平均耗时20分钟d50d60次AAAA0002副主任医师门诊诊察费指由副主任医师在专家门诊提供技术劳务的诊疗服务。挂号，初建病历(电子或纸质病历)，核实就诊者信息，就诊病历传送，病案管理。询问病情，听取患者主诉，病史采集，向患者或家属告知，进行一般物理检查，书写病历，开具检查单，根据病情提供治疗方案(治疗单、处方)等病情诊治和健康指导。1医1；平均耗时20分钟

12、d60d60次项目内涵项目内涵中使用的“含”、“不含”两个专用名词，具体含义1含：指该医疗服务价格项目根据临床需要应为患者提供的服务内容。例如：“普通门诊中医辨证论治”中含“挂号费” 不得再单独收“挂号费”。但在特殊情况下，由于患者病情需要只提供部分服务内容，也按此项目标准计价。2不含：指该医疗服务价格项目中可以单独收费的服务内容。例如：活检项目中的不含“病理检查”，则“病理检查”项目可以单独收费。3. “实验室诊断”中项目内涵，在“包括”后面所列的不同服务内容，均按本项目同一价格标准计价。内涵一次性耗材1指该医疗服务价格项目所应当使用的、市场价格和使用数量相对稳定的一次性医用耗材，例如：输液

13、器、引流装置、穿刺针等。定价时已考虑在项目价格基础上加价。2指在专科诊疗项目中供多人共同使用的药品(不含患者处方独立领取的药品)及其它消耗等，例如：眼科检查时使用的阿托品、散装局麻药品、试剂、染色剂、耦合剂、保存液及培养皿、尿杯等。项目编码1 项目名称2 项目内涵3 内涵一次性耗材4除外内容5 低值耗材6基本人力消耗及耗时7技术难度8风险程度9计价单位10计价说明112012版项目规范框架结构(一)内涵一次性耗材 2012版项目规范中增加了“内涵一次性耗材”栏目，是体现加价的要素，但不能单独收费，定价时已计算入项目成本。 “内涵一次性耗材”分为“内涵一次性1”和“内涵一次性2”。(一)内涵一次

14、性耗材“内涵一次性1”：指该医疗服务价格项目所必需使用的、市场价格和使用数量相对稳定的一次性医用耗材，考虑成本计入收费价格中。例如：输液器、引流装置、穿刺针等。此类在“内涵一次性耗材”栏目中用1表示。(一)内涵一次性耗材“内涵一次性2”：指在专科诊疗项目中供多人共同使用的药品及其它消耗等。例如：眼科检查时使用的阿托品、散装局麻药品、试剂、染色剂、耦合剂、保存液及培养皿、尿杯等。此类在“内涵一次性耗材”栏目中用2表示。耗材打包定价的原则同一项目中使用到的若干耗材全部打包，符合除外条件的挑出来；根据不同等级医院使用的主流耗材的价格来定价；定价方式的改变 医院行为的改变(一)内涵一次性耗材项目编码项

15、目名称项目内涵内涵一次性耗材除外内容ABAC0001肌肉注射1.注射器ABBB0001静脉采血1.注射器，采血管ABCA0001静脉输液1.注射器，输液器，三通，肝素帽留置针，专用输液器ABKA0001超声雾化吸入1.注射器，面罩，连接管ABLA0001擦浴降温2.酒精ABLB0001贴敷降温1.降温贴；2.冰袋除外内容指该医疗服务价格项目根据临床需要所使用的、市场价格波动较大、使用数量和规格不可预先确定的一次性医用耗材。应当根据该一次性医用耗材实际使用数量单独收费。如支架、钢板等。项目编码1 项目名称2 项目内涵3 内涵一次性耗材4除外内容5 低值耗材6基本人力消耗及耗时7技术难度8风险程度

16、9计价单位10计价说明112012版项目规范框架结构纳入除外内容的原则1.因病情需要选择使用的一次性耗材。2.事先无法预算其使用量和大小规格的高值耗材。3.高值或同类产品市场价格浮动比较大的耗材。除外内容加价原则1.购进价小于和等于1000元的加收10%；2.购进价在1001-10000元之间的加收5%；3.购进价大于10000元的加收500元。低值耗材是指医疗卫生机构提供医疗服务过程中消耗的卫生材料，不能单独收费。如：碘酒、棉球、棉花、纱布、敷料、帽子、口罩、鞋套、绷带、床垫、手术巾、毛巾、床单、铺单、针头、压舌板、止血带、滑石粉、消毒液、锐器桶、弯盘等。项目编码1 项目名称2 项目内涵3

17、内涵一次性耗材4除外内容5 低值耗材6基本人力消耗及耗时7技术难度8风险程度9计价单位10计价说明112012版项目规范框架结构“低值耗材”主要包括：碘酒、酒精、棉球、棉花、棉签、纱布、普通敷料、帽子、口罩、鞋套、袜套、手套、手术衣、绷带、床垫、看护垫、护垫、口垫、衬垫、尿垫、检查垫、护理垫、棉垫、纱垫、小垫、牙垫、枕垫、手术巾、毛巾、床单、铺单、治疗单、针头、针管、压舌板、止血带、滑石粉、消毒液、锐器桶、弯盘、便壶、便盆等。3.低值耗材低值耗材和内涵一次性2的区别：（1）相同点： 均为提供给物价部门人员定价的参考依据，不得单独收费；均为医疗机构运营过程中必需且不得收费的低值卫生消耗材料；有一

18、次性的、也有重复使用的低值消耗材料。低值耗材和内涵一次性2的区别：（2）不同点：内涵一次性2 专科诊疗使用的，特指该项目涉及到的消耗。如眼科散瞳用的阿托品、超声使用的耦和剂。低值耗材 通科均可使用的低值耗材。基本人力消耗及耗时指完成该医疗服务价格项目所需的各类医务人员数及操作平均耗时数。耗时一般采用平均时数描述，无法用平均时数描述的，采用消耗时间的区间来表示；对于有特殊等待时间、制作时间的在后边单独列出，例如：“医4技2；平均耗时50小时，项目过程时间200小时”2012版项目规范框架结构项目编码 1 项目名称2 项目内涵3 内涵一次性耗材4除外内容5 低值耗材6基本人力消耗及耗时7技术难度8

19、风险程度9计价单位10计价说明11技术难度指项目的复杂程度、技术投入程度及操作者技术要求(包括操作者技术职称、技术投入程度、专业操作培训)等因素而确定的该医疗服务价格项目技术操作相对难易程度。技术难度由字母加数字组成，其中字母代表系统和专业，数字代表技术难度分值。其中外科、内科、医技3个系统项目的技术难度在本系统内由易至难，按1-100分赋值。如阑尾切除术，a45，即表示该项目在外科系统技术难度分值为45分。项目编码1 项目名称2 项目内涵3 内涵一次性耗材4除外内容5 低值耗材6基本人力消耗及耗时7技术难度8风险程度9计价单位10计价说明112012版项目规范框架结构三个体系：外科系统-a、

20、内科系统-b、医技系统-c八个专业：综合-d、放疗-e、牙科-f、精神-g、理疗-h、康复-j、麻醉-k、中医-m实验室诊断类项目不赋值。赋值体系及专业标识项目技术和风险分值平衡情况三个体系 1100分八个专业1100分 外科a内科-b医技-c1.普外 1.消化 1.影像 1.综合-d2.心外 2.呼吸 2.超声 2.放疗-e3.胸外 3.内分泌 3.核医学 3.牙科-f4.骨科 4.心内 4.病理 4.精神-g5.泌尿 5.血液 5.理疗-h6.神外 6.肾脏 6.康复-j7.疼痛 7.神内 7.麻醉-k8.整形 8.儿科 8.中医-m9.妇科 9.皮科 10.产科 11.男生殖12.女生殖

21、 13.耳鼻喉 14.颌面 15.眼科 16.烧伤 风险程度指综合评估操作中患者发生并发症概率及产生不良后果严重程度而确定的该医疗服务价格项目技术操作相对风险程度。风险程度由字母加数字组成，其中字母代表系统和专业，数字代表风险程度分值。其中外科、内科、医技3个系统项目的风险程度在本系统内由易至难，按1-100分赋值。如阑尾切除术，a38，即表示该项目在外科系统风险程度分值为38分。项目编码1 项目名称2 项目内涵3 内涵一次性耗材4除外内容5 低值耗材6基本人力消耗及耗时7技术难度8风险程度9计价单位10计价说明112012版项目规范框架结构 计价单位指该医疗服务价格项目用于计价的基础单位。例

22、如：“次”、“日”、“小时”等。项目编码1 项目名称2 项目内涵3 内涵一次性耗材4除外内容5 低值耗材6基本人力消耗及耗时7技术难度8风险程度9计价单位10计价说明112012版项目规范框架结构计价说明指对该医疗服务价格项目计价时各种特殊情况的说明。项目编码1 项目名称2 项目内涵3 内涵一次性耗材4除外内容5 低值耗材6基本人力消耗及耗时7技术难度8风险程度9计价单位10计价说明112012版项目规范框架结构计价说明项目编码项目名称项目内涵内涵一次性耗材除外内容计价单位计价说明AAB2.床位费专设精神、烧伤、肿瘤、传染病床位按同等床位加收5元；不提供住院收费一日清单的，床位费每日减收1元A

23、ACA0001体检费指普通体检。综合分析，做出体检结论，出具总检报告，建立个人健康体检档案。含内、外、妇、眼、耳鼻喉科常规检查及婴幼儿查体。不含影像、化验和其它检查。不收取诊查费 重庆市医疗服项目价格（2014年版）框架介绍政府指导价指由政府价格主管部门会同卫生计生行政主管部门制定的最高限价，医疗机构可根据实际下浮。项目编码1 项目名称2 项目内涵3 内涵一次性耗材4除外内容5 计价单位6政府指导价7计价说明8非公立医疗机构提供的所有医疗服务价格实行市场调节。属于营利性质的非公立医疗机构，可自行设立医疗服务价格项目；属于非营利性质的非公立医疗机构，应按照全国医疗服务价格项目规范设立服务项目。公

24、立医疗机构医疗服务项目价格仍实行政府指导价。关于不同性质医疗机构的价格管理形式 政府指导价1.政府指导价为二级医疗机构收费标准2.三级医疗机构按政府指导价上浮10%执行3.一级医疗机构按政府指导价下浮5%执行4.其他医疗机构按政府指导价下浮10执行各级医疗机构执行价格标准： 政府指导价4.“综合医疗服务”类，除按医疗机构级别分别制定的价格标准外，其他价格标准为各级医疗机构的统一价格标准5.“实验室诊断”类中“临床血液学检验”、“临床体液检验”中的“血液一般检验”、“尿液一般检验”、“粪便检验”，以及“辅助操作”类均按二级医疗机构价格标准（政府指导价）执行。 政府指导价6.各级公立医疗机构在执行

25、过程中均不得突破规定级别医疗机构的价格标准。7.政府指导价中的“待定”是指我市尚未正式开展或已开展未定价的医疗服务项目。8.政府指导价中的“市场调节价”指各级医疗机构自行定价。定价原则： 1.取消按照检验方法计价， 如：发光法、酶联免疫、干化学法、化学发光法等 2. 按照不同医院使用的主流方法定价 检验类项目立项及定价定价原则： 1.取消按照检验方法计价， 如：发光法、酶联免疫、干化学法、化学发光法等 2. 按照不同医院使用的主流方法定价 检验类项目立项及定价 检验类项目重大政策调整项目编码项目名称项目内涵除外内容计价单位政府指导价计价说明250403004乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)指

26、酶免法项4时间分辩荧光法加收15元；化学发光法加收30元。2004年版2014年版项目编码项目名称项目内涵内涵一次性除外内容计价单位政府指导价计价说明CGLG1000乙型肝炎表面抗原定性(HBsAg)测定2.试剂，质控品次3CGLH1000乙型肝炎表面抗原定量(HBsAg)测定2.试剂，质控品，校准品次23CT检查项目重大调整价格（2014年版）按大体解剖部位进行项目立项，规范了所涉及项目的名称及项目内涵，同时，明确不以设备档次作为立项定价考虑的因素。CT检查项目重大政策调整2004年版项目编码项目名称项目内涵除外内容计价单位政府指导价计价说明21033X线计算机体层(CT)扫描含胶片及冲洗、数据存储介质造影剂、镇静或麻醉及其药物、增强扫描用注射器耗材1、计价部位分为颅脑、眼眶、视神经管、颞骨、鞍区、副鼻窦、鼻咽部、鼻骨、 颈部、胸部、心脏、上腹部、下腹部、盆腔、椎体或椎间盘（每三个椎体或椎间盘）、双髋关节、膝关节、肢体、其他；2、使用双层及双层以下螺旋扫描加收60元，四至十层螺旋扫描加收100元，十六及十六层以上螺旋扫描加收200元，双源CT成像系统扫描加收400元；3、使