医疗安全 三甲复评课件

1、医院等级评审-医疗安全等级复评办公室2012-02-10前言 管理学家戴明曾经说过： 管理并无神秘、特殊之处 关键在于认真坚持严格做好PDCA 前言三好一满意活动方案 质量万里行活动方案四川省医院评审标准卫生部2011版三级综合医院评审标准患者安全目标国际部医院评审标准-中国医院实践指南（JCI）优秀良好合格不合格有持续改进，良好成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无卫生部评判方法卫生厅评判方法 前言循证层级管理院科组文字材料现场图片实物电子档案协调 前言有工作就有制度有人员就有职责 前言做你所写的写你所做的痕迹化管理：落实PDCA 前言医疗非医疗消防、治安安全

2、管理辅助系统 前言技术、制度、规范、告知输血、用药、放射、手术十大安全目标、院感防控重点部门、环节、重点病人医疗意外水、电、气、通讯、交通设备、耗材、设施、消毒供应、信息、危险、有毒化学品、膳食、压力容器 医疗安全重点环节围手术期管理-手术安全核查制度输血-临床输血技术规范、输血管理办法用药-抗菌药物临床应用指导原则、精神药品临床应用指导原则、 麻醉药品临床应用指导原则技术应用-医疗技术临床应用管理办法 知情告知-病历书写基本规范、医疗事故处理条例、医疗机构管理条例、知情同意原则指导意见医疗安全重点部位手术室-医院手术部（室）管理规范（试行）麻醉科-临床麻醉科管理规范急诊科-急诊科建设与管理指

3、南病理科-病理科建设与管理指南影像科-放射诊疗管理规定供应室-医院消毒供应中心管理规范医疗安全中华人民共和国侵权责任法（2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过） 第二条 侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。 医疗安全 医疗安全 工 作 方 式效果评价汇总分析实施检查 计划质量改进标准实验室管理办法 处方管理办法 医院工作制度 病历书写基本规范 医疗事故处理条例 医疗机

4、构管理条例 放射诊疗管理规定 定期检查专项检查 医疗安全管理临床、医技、后勤部门21医疗安全-核心医疗制度首诊负责制度三级医师查房制度分级护理制度疑难病例讨论制度危重病人抢救制度死亡病例讨论制度会诊制度手术分级制度术前讨论制度查对制度病历书写规范与管理制度交接班制度医疗安全检查内容-专项检查危急值压疮发生防止跌倒设备、设施安全情况手卫生 医疗安全一级指标分值二级指标分值医疗安全150病人安全目标管理72医院基础设施及基本功能完备6开展全员医疗服务安全培训12执行医疗安全事件制度10非医疗因素意外管理10突发事件管理10危险品安全管理20警医联动防医闹10 医疗安全结果判定优秀良好合格不合格有持

5、续改进，良好成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无 医疗安全内容医疗安全危急值管理办法2010-2012年危急值标准2010-2012年危急值记录、执行、总结2010-2012年不良事件管理办法2010-2012年不良事件上报表2010-2012年手术安全管理2010-2012年知情告知管理2010-2012年患者参与医疗安全管理（健教、签署同意）2010-2012年医嘱（口头医嘱）管理2010-2012年各种应急事件管理2010-2012年 医疗安全持续改进每季度召开医疗质量安全管理委员会、缺陷管理委员会会议 1质量管理委员会整理后，报院长、医疗质量管理委员会

6、、缺陷管理委员会，得到批准后，实施质量改进 3专题研究、分析医疗服务质量管理中存在的问题，查找原因，提出改进意见和建议 2正确识别病人提高有效沟通提高风险药物的使用安全确保正确的手术部位、正确手术操作、正确的手术病人减少医院感染风险减少病人跌倒造成伤害的风险等一、医疗安全目标（72分）医疗安全目标1一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性1.1多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯

7、一依据）1.2实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施1.4建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）1.5职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录查对制度（8分）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式-优秀-良好-合格-不合格例：对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理 【】对门诊就诊和

8、住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施【】符合“”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等【】符合“”，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、产房、手术室）使用条码管理查对制度（8分）1、对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村医疗卡编号、身份证等）对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施（是否有制度？）2、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。3至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名

9、、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）4相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责查对制度（8分）4、完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度 （1）患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接（2）对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定（3）对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程（4）对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者

10、，由患者陪同人员陈述患者姓名 查对制度（8分）5、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）（1）对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。（2)至少在重症医学病房（、等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份医疗安全目标2二、提高用药安全2.1诊疗区药柜内的药品管理2.2有误用风险的药品管理制度/规范2.3所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明2.4在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意

11、药物配伍禁忌2.5输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施2.6病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明2.7临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导2.8合理使用抗菌药物提高用药安全（8分）1、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。（1）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度（2）有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗

12、用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定（3）相关员工知晓管理要求，并遵循提高用药安全（8分）2、有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求（1）对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定（2）对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”（3）相关员工知晓管理要求、具备识别技能 药剂科完成？（药剂科完成）提高用药安全（8分）3、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认 （1）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。（2）有药师审

13、核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。（3）开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。（4）有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。（5）正确执行核对程序90%。 提高用药安全（8分）4、药物不良反应有观察、记录、报告5、急救车内药品按期定位、定数存放，有检查记录6、执行安全输液操作规范及预防输液反应预案医疗安全目标3目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱3.1在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱

14、3.2只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查3.3接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用医务人员之间的有效沟通（8分）1、按规定开具完整的医嘱或处方 （1）有开具医嘱相关制度与规范（2）医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程2、有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程 （1）有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程（2）医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行（3）下达口头医嘱应及时补记

15、并签名医务人员之间的有效沟通（8分）3、有危急值报告制度与处置流程（1）有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围（2）接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录（3）医生接获临床危急值后及时追踪与处置（4）相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行 医疗安全目标4目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误4.1择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成4.2建立手术部位识别标志制度4.3多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程手

16、术安全核对（8分）1、有手术患者术前准备的相关管理制度 （1）有手术患者术前准备的相关管理制度 （2）择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱 2、有手术部位识别标示相关制度与流程 （1）有手术部位识别标示相关制度与流程 （2）对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记 （3）对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定 （4）患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位 手术安全核对（8分）3、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程 （1）有手术安全核查与手术风险评估制度

17、与流程 （2）手术安全核查项目填写完整 医疗安全目标5目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求5.1手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施5.2操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性5.3器材。使用合格的无菌医疗器械5.4环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求5.5手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求手卫生规范（8分）1、按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的

18、监管措施 （1）根据医务人员手卫生规范有手部卫生管理相关制度和实施规范 （2）手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷 院感科督促完成手卫生规范（8分）2、医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） （1）对医务人员提供手卫生培训（培训资料、培训签名）（2）有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示（3）手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100% （4）抽查医务人员2名手卫生规范-文字资料程序项目资料手卫生规范P计划与标准标准：卫生部医务人员手卫生规范手清洁、手消毒、外科洗手操作规程医务人员手卫生管理制度意外事

19、件应急预案及处理程序宣传图片D培训院感科：培训计划、培训图片、记录（文字资料，签名） 科室：培训记录C检查院感科每月督察记录（尤其重点科室）科室自查记录（科室管理手册）A总结院感科月、季、年总结；反馈科室：月、季、年总结；反馈意见改进院感科：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）医疗安全目标6目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度6.1 制定出适合本单位的“危急值”报告制度6.2“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。 “危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者6.3“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血

20、钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等6.4对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实“危急值”报告（8分）1、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程 （1）有临床危急值报告制度与工作流程（2）医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表（3）相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程 由医务部确定“危急值”项目、制度、流程“危急值”报告（8分）2、严格执行“危急值”报告制度与流程 （1）医技部门

21、相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”（2）接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录（3）医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录 医疗安全目标7目标七、防范与减少患者跌倒事件发生7.1 对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生7.2 建立跌倒报告与伤情认定制度和程序7.3 认真实施有效的跌倒防范制度与措施7.4 护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合

22、理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）防范与减少患者跌倒（5分）1、对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生 （）对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录（）主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录（）医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑等标识（）对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等（）相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序 防范与减少患者跌倒（5分）、有患者跌倒、坠床

23、等意外事件报告制度、处置预案与工作流程 医疗安全目标8目标八、防范与减少患者压疮发生8.1 建立压疮风险评估与报告制度和程序8.2 认真实施有效的压疮防范制度与措施 8.3 有压疮诊疗与护理规范实施措施防范与减少患者压疮发生（分）、有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范 （1）有压疮风险评估与报告制度、工作流程 （2）有压疮诊疗与护理规范 （3）高危患者入院时压疮的风险评估率90% 2、落实预防压疮的护理措施 （1）有预防压疮的护理规范及措施。 （2）护理人员掌握操作规范 医疗安全目标9目标九、主动报告医疗安全（不良）事件9.1建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非

24、处罚性）与措施9.2鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办医疗安全（不良）事件报告系统网上报告活动9.3 进行“医院安全文化”建设活动9.4将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进主动报告医疗安全不良事件（5分）1、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程 （1）有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程（2）有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训 （资料有无）（3）有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件（4）有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件（5）对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施（6）每百张床位年报告10 件（7）

25、医务人员对不良事件报告制度的知晓率100% （8）抽查2名医务人员知晓情况主动报告医疗安全不良事件（5分）2、有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动 （1）激励措施有效执行（2）使用卫生部医疗安全（不良）事件报告系统报告 3、定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理 （1）定期分析安全信息。（2）对重大不安全事件进行根本原因分析 以上需要文件及资料支撑医疗安全目标10目标十、鼓励患者参与医疗安全10.1针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择10.2主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术

26、（或有创性操作）前和药物治疗时10.3教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性10.4公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径患者参与医疗安全（8分）1、针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择 （1）有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定 （2）针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案 （3）宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如告知在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性 患者参与医疗安全（8分）2、主动邀请患者参与医疗安全活动

27、 （1）邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程（2）鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询 （3）职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施 （每年定期对院内、科间服务安全分析、比较、评价及有改进措施）科室层面的医疗安全P科室层面的医疗安全2011P科室层面的医疗安全 科室管理记录本 （2011年） 科别 质量管理及运营发展部DC科室层面的医疗安全目 录科室人员花名册义诊、外出会诊、技术指导等登记表科室年度工作计划科室季度、月份工作安排科室月份科务会会议记录科室月份管理小组活动记录科室月份质

28、量管理讨论记录科室月份出科病历检查科室季度“三基”培训、考核记录季度小结半年小结在架住院病历检查输血质量检查技术项目、新技术项目开展、完成统计医疗质量和医疗安全的核心制度检查医疗安全检查（一、二）前五种住院疾病病种质量分析单病种/临床路径管理手术质量监测重点疾病监测全年总结 按月完成DC科室层面的医疗安全年度工作计划 内容： 目标和任务 科室业务工作 专业人员发展、培养 开展新业务 教学、科研 医疗安全DC科室层面的医疗安全 -月份（医疗质量、病案、医院感染、输血质量、药事）管理小组活动记录时间： ；地点： ；主持人： ；记录人： ；参加人员： 内容： 每月应该有活动记录 DC科室层面的医疗安

29、全季度小结 内容：主要任务及完成情况 存在问题、经验、教训 努力方向 半年小结DC临床科室的医疗安全临床科室医疗质量管理实施方案科主任负责及时对调入、新分配医师的执业资质进行审核，确保持有合法的医师执业证、医师资格证后，方能安排单独执业。科主任负责安排每月至少一次全科医务人员学习医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，并有记录。科室的医疗质量管理、病案管理、药事管理、输血管理、医院感染管理小组每月至少活动一次，并有完整记录。科主任负责安排每月至少一次对医疗质量和医疗安全的核心制度的检查，包括八大本记录质量，并有完整记录。科主任负责每月组织讨论科室质量管理中存在的问题，提出质量持续改进

30、的方法、措施。科主任负责每月组织医疗安全检查，并有记录。认真落实患者安全目标科主任负责组织讨论制定科室各级各类医务人员 “三基、三严”训练的科室计划和个人计划，每季度有具体的继续教育培训安排和考核记录。DC临床科室的医疗安全科主任负责安排每月检查5份在架住院病历，按照病历书写基本规范的要求检查病历质量，并有完整记录。科主任负责安排每月检查5份出科病历的病历质量、“四合理”（合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费）情况、辅助检查申请单填写质量、各种知情同意表（书）及谈话记录，并有完整记录。科主任负责每月组织分析科室三级医院技术项目、新技术项目开展、完成情况。严格执行医疗技术临床应用管理办法管理规

31、定。科主任负责安排每月检查至少1份输血病员的出科病历的各种医疗文书完成情况。严格执行临床输血技术规范管理规定。对输血病员的输血适应症、输血前、后的评估，输血观察治疗记录单进行检查，并有完整记录。科主任负责组织每半年对科室前五种住院疾病病种质量进行分析，控制单病种费用及平均住院日。认真开展临床路径与单病种管理。DC临床科室的医疗安全13、建立科室医疗质量关键环节（危重病人管理；围手术期管理：包括术前准备、二级及以上手术的术前讨论、诊断与鉴别诊断、高值耗材的使用与选择、手术适应症、术式、麻醉与输血选择、病人的身份及手术部位的识别标识、预防性应用抗菌药物；手术分级和手术准入管理、重大手术报告、审批管

32、理；重返手术室再次手术管理；手术安全核查与风险评估；输血与药物不良反应；有创诊疗操作；新开展的业务技术管理）安全管理标准与措施，认真执行并有完整记录。14、建立科室严格执行临床诊疗技术操作规范、临床诊疗指南和抗菌药物临床应用指导原则的规定，定期组织培训学习及检查实施情况，并有完整记录15、诊疗指标：入出院诊断符合率95%；手术前后诊断符合率95%；病房危重病人抢救成功率84%；成分输血率85%；尸解动员率100%。16、效率指标：平均住院日12天；择期手术前等待时间3天；病床使用率90%；病床周转次数29次年17、甲级病案率90%，无丙级病历；处方合格率95%；麻醉药品、一类精神药品处方合格率

33、100%；第二类精神药品处方合格率95%。DC临床科室的医疗安全其余科室医疗质量管理实施方案1、口腔科医疗质量管理实施方案2、麻醉科医疗质量管理实施方案3、急诊科医疗质量管理实施方案4、ICU科室医疗质量管理实施方案 5、影像科医疗质量管理实施方案6、超声影像科医疗质量管理实施方案7、病理科医疗质量管理实施方案8、核医学科医疗质量管理实施方案9、检验医学医疗质量管理实施方案 等科室医疗安全月检查内容医疗安全检查记录表(一)项目指标10月自查情况存在问题改进措施患者安全目标管理执行查对制度及患者识别管理医务人员间有效沟通正确执行医嘱执行手术安全核查及风险评估执行手卫生规范提高用药安全(高浓度电解

34、质毒精麻细胞毒性药品)执行临床危急值报告制度防范与减少患者跌倒及坠床防范与减少患者压疮发生主动报告医疗安全不良事件鼓励患者参与医疗安全医疗并发症管理1.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折生理/代谢紊乱）发生数2 .择期手术麻醉并发症发生数3.产伤-新生儿患者损伤发生数 产伤-阴道分娩产妇发生数 产伤-剖宫产产妇发生数医疗争议DC科室医疗安全月检查内容医疗安全检查记录表（二）缺陷发生时间缺陷事由当事人处理情况上报情况纠正措施预防措施123456DC不良事件上报医疗安全（不良）事件报告表报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期 ： 年 月

35、日 时 分A.患者资料1.姓名：2.年龄：3.性别： 男女 4.诊疗时间： 年 月 日 时 分5.临床诊断：6.在场相关人员或相关科室：B.不良事件情况7.事件发生场所： 急诊 门诊 住院部 医技部门 行政后勤部门 其他8.不良后果： 无 有 （请写出）9.事件经过（可另加附页）：DC不良事件上报医疗安全（不良）事件报告表报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期 ： 年 月 日 时 分C.不良事件类别信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时

36、间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件，输血反应设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞/连接错误等医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等基础护理事件：如输液反应、摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等

37、放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、无照射等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字、告知与书面记录不一致、未行签字同意等非预期事件：医疗并发症，非预期重返ICU或延长住院时间等医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件其它事件：非上列之异常事件DC不良事件上报医疗安全（不良）事件报告表报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期 ： 年 月 日 时 分D.不良事

38、件的等级 级事件 级事件 级事件 级事件E.事件发生后及时处理与分析导致事件的可能原因：事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：F.不良事件评价（主管部门填写）主管部门意见陈述：G.持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会）H.选择性填写项目（、级事件必填，、级事件建议填写）报告人： 医师 技师 护理人员 其他 当事人的类别： 本院 进修生 实习生 学生 不详 职称： 高级 中级 初级 士级 报告人签名： 科室： 联系电话： Email:A非医疗安全1、设备安全2、消防安全3、治安安全4、基础设施安全5、有毒及危险化学品安全6、信息安全非医疗安全1、工作制度2、岗位职责3、工作计划：月/季度

39、/年4、检查记录（1）日常巡查（2）定期检查（电梯、锅炉、用电等定期的维护保养登记、压力容器检查、消防设施检查等）5、管理物品定期更换记录（如灭火器等）6、反馈、通报7、季度、年总结8、改进措施文字资料准备一、设备安全程序项目资料设备安全P计划与标准设备安全的相关法律法规设备管理委员会人员、职责 设备配置规划大型设备配置许可证医疗设备及用品维修保养、定期巡查、更新报废等制度急救设备临时调用应急预案医疗器械不良事件报告制度 设备现状目录、计量强检目录及科室分布DC培训院级：设备安全培训计划、记录设备科：培训计划、培训图片、记录（文字资料，签名） 科室：培训记录检查供货商的有关证件诊疗器械登记本设

40、备科检查记录科室自查记录（科室管理手册）保卫科定期安全巡查记录A总结设备科：月、季、年总结科室：月、季、年总结；反馈意见改进设备科：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）二、消防安全1、机构：医院有设置或者确定消防工作归口管理职能部门2、消防人员（1）确定各级各岗位消防安全责任人、消防安全管理人及专、兼职消防管理人员（2）消防安全重点单位的消防安全责任人、消防安全管理人应当报当地公安消防机构备案 3、消防安全职责4、消防安全管理人职责5、专门参与消防安全培训：指公安消防机构或其他具有消防安全培训资质的机构组织的专业消防安全知识培训资料、图片 二、消防安全5、建立消防安全制度 （

41、1）消防安全制度 （2）消防组织管理制度 （3）消防安全教育、培训制度 （4）防火巡查、检查和火灾隐患整改制度 （5）消防（控制室）值班制度 （6）燃气（油）、电气设备安全管理制度 （7）消防设施器材维护管理制度 （8）用火、用电安全管理制度 （9）义务消防队组织管理制度 （10）易燃易爆危险物品和场所防火防爆管理制度 （11）灭火、应急疏散预案演练制度二、消防安全6、保障消防安全的操作规程 a）消防设施操作规程（包括消防控制室、消防水泵房、消防电梯）；b）变、配电设备操作规程（包括总配电间、分配电间）；c）电气线路安装操作规程；d）各类医用设备安全使用操作规程；e）燃油、燃气设备及压力容器使

42、用操作规程；f) 电焊、气焊操作规程；g) 其它有关消防安全操作规程。二、消防安全-评审要求1、建立易燃、易爆物品的储存使用制度 （1）设置专门的储藏室、储藏柜 （2）指定专门人员负责实验室的消防安全 （3）定期检查灭火器的有效期 （有检查记录及更换记录） （4）保持安全通道畅通 2、消防预警及供电系统安全有效 3、加强特种设备管理 （1）有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。 （2） 有维护、维修、验收记录。 （3）特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。 （4）年检合格，并公示年检标签 二、消防安全 按照PDCA模式,应该有每日

43、、周、月、季度等检查内容的记录及处理记录层级管理三、治安安全 1、安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确。（1）安全保卫组织健全。（2）有全院安全保卫部署方案和管理制度。（3）保卫人员配备结构合理，岗位职责明确。（4）保卫人员知晓相关制度和岗位职责 、安全保卫应急预案的相关内容和要求 （5）有安全保卫应急预案。三、治安安全 2、安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装 视频监控设施，监控室符合相关标准（1）各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。（2）有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设

44、施，有完善的防盗监控系统。（3）视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。（4）视频监控系统的技术要求应符合公安部“视频安防监控系统技术要求”。（5）进行24 小时图像记录，保存时间30 天。（6）系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差30 秒 四、基础设施安全1、水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标（1）有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗（2） 水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24 小时值班制。（3）有日常运行检查、定期定级维

45、护保养，且台账清晰。（4）有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。（5）有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练 文字资料准备- -模板程序项目资料P计划与标准用电管理用电计划、安全用电管理制度、保障应急预案、相关操作规范全院电路分布图双电源所在位置、备用发电机供应范围DC培训培训计划、培训材料（院、科）、培训记录、培训效果检查、总结、培训改进措施检查总务科检查材料、科室检查材料关键部位有规范的警示标识日常运行检查记录定期定级维护保养记录备用发电机带油、带负荷运行记录用电值班记录医院研究会议记录总结报告，应包括结论（满意、不满意）总结总结材料（院、科）/上报材料A部门的月、季、年总结改进改进措施材