国家基本公共卫生肺结核患者健康管理服务规范

1、国家基本公共卫生服务规范（第三版）“结核病患者健康管理服务规范”解读第1页结核病防治策略以控制传染源为关键控制策略早期发觉：识别可疑症状者联适用药：4种一线抗结核药品规律服药：全程（6-8个月）按时服药第2页主要内容第3页辖区内确诊常住肺结核患者辖区内常住居民确诊肺结核患者第4页（一）筛查及推介转诊识别肺结核可疑症状者初步判别诊疗后，填写“双向转诊单”，推荐患者到结核病定点医疗机构进行结核病检验1周内进行电话随访，看是否前往就诊，督促其及时就医肺结核可疑症状 1、咳嗽、咳痰2周、咯血和血痰是肺结核病主要症状，含有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者 2、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、

2、体重减轻等为肺结核患者其它常见症状第5页（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者通知单后，要在72小时内访视患者，详细内容以下：确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家眷对患者居住环境进行评定，做好家庭防护对患者及家眷进行结核病防治知识宣传教育告诉患者出现病情加重、不良反应等异常情况时，要及时就诊若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构汇报。第6页督导员选择标准标准上应由医务人员进行督导。耐多药患者必须由医务人员进行督导。假如患者居住地距督导服药点超出1.5km，或者村级医生无法负担督导任务时，能够实施家庭组员

3、督导或者志愿者督导家庭组员督导管理人员条件：年纪在15岁以上。具备小学及以上文化程度。经过医生培训后，能够推行督促管理患者服药、提醒复查等职责。志愿者督导管理人员条件：年纪在18岁以上。具备初中及以上文化程度。经过医生培训后，能够推行督促管理患者服药、提醒复查等职责。第7页患者居住环境评定患者居住环境评定评定内容评定后指导居室分配情况是否具备患者单独居住在一个卧室条件有条件，患者应单独居住在一个卧室无条件，尽可能与配偶分床睡（床位应处于下风向）；或头脚睡居室通风情况患者家中是否能够保持通风良好居住房间需定时开窗通风南方地域及北方地域夏季提议经过经常开窗通风方法预防传染，每次通风时间应不少于60

4、分钟。北方地域冬季可增加换气扇，换气扇通风方向应由内向外通风；每日最少早晚通风2次，每次通风时间应不少于60分钟。咳嗽习惯是否了解并按照咳嗽礼仪执行，是否会随地吐痰咳嗽时，应防止面向他人，用手或纸巾掩住口鼻。痰液应吐在带盖带消毒液痰盂中。也可将痰液吐在纸巾中，深埋或焚烧消毒情况居住环境内是否使用消毒水进行消毒，是否配置带盖痰盂有条件时，患者家中应放置带盖带消毒液（84液）痰盂，也可使用带盖杯子。痰盂或痰杯需进行定时消毒。有条件时，患者家中应定时用消毒液拖地面及擦拭家俱表面。共同居住人员是否包含5岁以下孩子和65岁以上老人共同居住患者在与其它人同处一个房间时，尽可能降低与家人直接面对面无防护接触

5、，尤其是家中有5岁儿童和老人时。必须进行接触时，患者需佩戴外科口罩。第8页（三）督导服药和随访管理1. 督导服药医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药家庭组员督导：患者每次服药要在家眷面视下进行第9页（三）督导服药和随访管理2.随访评定频次：对于由医务人员督导患者，医务人员最少每个月统计1次对患者随访评定结果；对于由家庭组员督导患者，基层医疗卫生机构要在患者强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。内容：（1）评定是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。（2）对无需紧急转诊，了解患者服药情况（包含服药是否规律，是否有不良反应

6、），问询上次随访至此次随访期间症状。问询其它疾病情况、用药史和生活方式。第10页异烟肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇0 1 2 3 4 5 6月份强化期 继续期诊疗强化期治疗结束判断治疗失败完成肺结核患者治疗疗程-（初治）第11页（三）督导服药和随访管理3.分类干预对于能够按时服药，无不良反应患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。患者未按定点医疗机构医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引发，则转诊；若其它原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超出1周及以上，要及时向上级专业机构进行汇报。对出现药品不良反应、并发症或合并症患者，要马上转诊，2周内随访。提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊

7、。第12页（四）结案评定当患者停顿抗结核治疗后，要对其进行结案评定，包含统计患者停顿治疗时间及原因；对其全程服药管理情况进行评定；搜集和上报患者“肺结核患者治疗统计卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评定2周内进行电话随访，看是否前往就诊及确诊结果。第13页“肺结核患者治疗统计卡”第14页肺结核患者筛查与推介转诊流程图第15页肺结核患者第一次入户随访流程图第16页肺结核患者督导服药与随访管理流程图第17页在农村地域，主要由村医开展肺结核患者健康管理服务肺结核患者健康管理医务人员需接收上级专业机构培训和技术指导患者服药后，督导人员按上级专业机构要求，在患

8、者服完药后在“肺结核患者治疗统计卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中统计服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗统计卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务统计表”，每个月记入1次，存入患者健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。管理期间如发觉患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构汇报第18页（一）肺结核患者管理率已管理肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理肺结核患者人数100%分子：辖区内确诊、含有第一次入户随访统计患者人数分母：现住址为辖区内，且是上级通知患者考评时限：本年度数据起源：

9、确诊且在辖区管理肺结核患者人数；患者健康管理“随访统计表”第19页（二）肺结核患者规则服药率按照要求规则服药肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗肺结核患者人数100%规则服药：在整个疗程中，患者在要求服药时间实际服药次数占应服药次数90%以上考评时限：上一个年度数据起源：管理肺结核患者随访统计，以及患者治疗卡第20页肺结核患者第一次入户随访记录表起源于“肺结核患者治疗统计卡”第21页肺结核患者第一次入户随访统计表（续）第22页填写说明肺结核患者第一次入户随访记录表1本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者“肺结核患者治疗统计卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。2编号：

10、填写居民健康档案后8位编码。3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药信息，均在患者“肺结核患者治疗统计卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中取得。4. 督导人员选择：依据患者情况，与其协商确定督导人员。5. 家庭居住环境评定：入户后，了解患者居所情况并统计。6. 生活方式评定：在问询患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制订下次随访目标。吸烟斜线前填写当前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出天天吸烟量“*支天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“*支天”饮酒情况：“从不饮酒者”无须填写其它相关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、

11、啤酒1瓶、果酒4两。7.取药地点、时间：记下患者下次复诊取药门诊地点和日期第23页肺结核患者随访服务记录表第24页肺结核患者随访服务统计表（续）第25页填写说明肺结核患者随访服务记录表漏服药次数：上次随访至此次随访期间漏服药次数。药品不良反应：假如患者服用抗结核有显著药品不良反应，详细描述何种不良反应或症状。合并症/并发症：假如患者出现了合并症或并发症，则详细统计。转诊：假如转诊要写明转诊医疗机构及科室类别，如市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并统计随访结果。处理：依据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。下次随访日期：依据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并通知患者。随访医生署名：随访完成，核查无误后随访医生签署其姓名。全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。停顿治疗原因：可从上级机构反馈信息中取得应访视患者次数：按照频次要求自行计算（正常6个月患者，应访视次数为11次=1+10）应服药次数：“停顿治疗日期”减去患者在小区“开始服药日期”，并排除患者因不良反应暂停服药天数；开始服药日期，可用第一次入户随访日期替换第26页相关提示对于“筛查及推介转诊”有条件小区卫生中