发热的诊断思路

1、发烧诊疗思绪刘金旭第1页发烧诊疗思绪发烧定义体温调整与发烧机制诊疗思绪处理标准 第2页发烧定义发烧是指某个人体温因各种原因超出正常范围，见于各种全身性和局部性感染以及许多非感染性疾病（如肿瘤和结缔组织病等）。普通而言，当腋下、口腔或直肠内温度分别超出37、37.3 和37.6 ，而且24H内温度差波动在1 以上，可称为发烧。第3页体温调整与发烧机制产热与散热体温调定点致热原高温机制第4页产热器官平静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发烧时：骨骼肌为主散热器官直接造成 发 热甲亢、猛烈运动、惊厥、癫痫连续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛皮肤病变、心力衰竭等第5页下丘脑前 部后 部密集温

2、觉感受器少数冷觉感受器刺 激散热反应产热反应神经“情报”整合处理部位体温调整中枢发烧机理第6页发烧机理人体大部分发烧均可能与致热原（pyrogene）作 用于体温调整中枢相关致热原外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等第7页第8页发烧机理发烧目标： 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其它疾病发生病理生理环境。发烧可作为临床许多类疾病共同表现第9页高温发烧机制与发烧不一样。产热散热中枢神经性高热：中暑、脑出血、脑炎，同时

3、交感神经受抑制，皮肤干燥无汗。第10页诊疗思绪病史体格检验试验室及辅助检验病因诊疗第11页详细采集病史主要性 是否发烧热型热程与热度病史线索 ？伴随症状第12页 发烧病因虽极为复杂但如能详细问询病史进行详尽体格检验以及必要试验室和辅助检验绝大多数发烧病因能够查明第13页采集病史与体格检验两 个 原 则有放矢标准“重复”标准第14页. 有放矢标准Willie Sutton “我希望发觉什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊疗？”采集病史与体格检验第15页分析举例重复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶问询、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹

4、部压痛等采集病史与体格检验第16页病 例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血像显著升高有局灶感染腹腔感染可能性大未发觉病灶两次 B 超检验病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激右膈下脓肿复查B超采集病史与体格检验第17页. 有放矢标准. “重复” 标准采集病史、查体、主要检验采集病史与体格检验入院早期问询病史和检验有时不可防止地会有所遗漏医生遗漏或忽略病人遗忘、忽略，甚至隐瞒疾病发展有其本身时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来第18页采集病史与体格检验起病方式普通感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统

5、疾 病，能够表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病急缓作为主要判别诊疗依据第19页热 型 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核/幼年特发性关节炎等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。第20页热 型 大多数病例发烧高低、热型和间歇时间与诊疗无关动态观察热型改变可能对诊疗更有帮助体温单和医嘱统计单中往往隐藏着主要诊疗线索勿滥用退热药应注意：第21页提醒：治疗得当，病情恢复情 况 1第22页

6、情 况 2提醒： 用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药品时第23页情 况 3提醒： 细菌感染诊疗是否正确； 感染菌可能对所用抗菌药品耐药； 是否出现药品热第24页热程急性发烧1不明原因发烧2长久低热3第25页伴随症状上呼吸道下呼吸道神经系统泌尿系统胃肠道肝胆系统别忘了流行病学第26页体格检验应全方面而细致甲床、各淋巴结区、外阴、肛门 等均不要遗漏 要重视新出现尤其是一过性症状和体征 第27页颞动脉肿大颞动脉炎结膜瘀点SBE口腔溃疡/面部皮疹 SLE出血点SBE片状出血欧氏结节、Janeway损害SBE（足部检验意义相同）脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/

7、EB前列腺肿大前列腺炎外周神经病变结节性多动脉炎面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴结肿大 淋巴瘤TB CMV静脉插管败血症恶液质TB、CAHIV系统性血管炎肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹/虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病第28页第29页第30页第31页第32页第33页SBE结膜瘀点第34页SLE 手部皮疹可见指端出血性皮疹和脱皮第35页Jane-way 损害第36页Oslers 结节第37页Still 病皮疹第38页面容 表情冷淡：伤寒、副伤寒 酒醉样面容：斑疹伤寒、恙虫病、流行性出血热 麻疹患者：眼睑浮肿、结膜充血、分泌物增多 面色苍白：白血病、再障、恶组等

8、蝶形红斑： 口唇疱疹：大叶性肺炎、间日疟流行性脑脊髓膜炎、流行性感冒、大肠杆菌败血症等 第39页皮肤特征皮肤多汗：结核、风湿热、败血症、恶性淋巴瘤皮肤发疹：丹毒、SLE、急性皮肌炎、风湿热、药物热、渗出性红斑、结节性红斑、血清病等出血性皮疹或出血素质：重症感染或血液病，前者包含败血症、流脑、感染性心内膜炎、流行性出血热、登革热、重症肝炎、钩体病等，后者包含白血病、急性再障、恶组等。皮肤黄染：胆道感染、钩体病、重肝、急性溶血等皮肤感染灶：考虑外科感染 第40页皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等认识几个特征性皮疹：莱姆病慢性移行性红斑皮肌炎淡紫色眼睑 Gotton

9、 征结节性脂膜炎皮下结节第41页第42页第43页第44页淋巴结全身性淋巴结肿大可见于：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大可见于：不足感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等注意检验引流区第45页恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：16%30%患者以发烧为首发症状约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累有些病例肿大淋巴结甚至能够一过性自行缩小， 易误诊浅表淋巴结肿大程度与发烧高低不一定呈正比。第46页脾肿大败血症、伤寒、病毒性肝炎、疟疾、黑热病、感染性心内膜炎、布鲁氏菌病、血吸虫病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病等第47页发

10、烧伴胸部体征肺部体征：伴栓塞、心脏杂音心包摩擦音发烧与心率不成百分比：急性心肌炎第48页 肌肉与关节对疑诊结缔组织病者，应尤其注意了解皮肤、关节、肌肉等部位表现。钩体病、臀肌无菌性脓肿第49页隐蔽性病灶肝脏膈下脊椎盆腔鼻窦、乳突眼脉络膜结核结节第50页辅助检验血象血沉尿常规大便常规血清学检验血或骨髓培养X线检验超声活体组织检验第51页病因诊疗急性发烧长久不明原因中、高热长久低热超高热第52页急性发烧2w常见部位传染病定位症状第53页长久不明原因中、高热FUO:发烧连续3周以上，体温屡次超出38.3，经过最少1周深入细致检验仍不能确诊一组疾病。第54页 FUO病因组成 第55页FUO不一样年纪组

11、 FUO 病因含有各自不一样规律：6岁以下患儿感染性疾病发病率最高，尤其是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见病因；14岁以上成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病发病率显著增高。第56页FUO美国FUO中最常见疾病分类 感 染 肿 瘤 结缔组织病 其它夹杂病心内膜炎 白血病 成人Still病 药品热骨髓炎 淋巴瘤 颞动脉炎 人工热导管感染 恶 组 风湿、类风湿 家族性地中海热 肝 炎 胰腺炎 结节病 甲 亢前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 肺栓塞鼻窦炎 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞降低症结核病 良性心房粘液瘤 结节性红斑

12、 心肌梗塞腹腔内脓肿 直肠癌 克隆病HIV 感染 肝肿瘤 第57页FUO据统计，美国 FUO 中： 最常见肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见实体瘤是肾细胞癌 最常见全身性细菌感染是结核病第58页感染性疾病感染性心内膜炎 经典者诊疗多无困难。但对原无基础心脏病又无心脏杂音者诊疗较为困难。临床上重复短期用抗生素，重复发烧，用药后热退者应警觉本病可能性。尤其应仔细听诊心脏有没有杂音及杂音动态改变。注意患者有没有不能解释进行性贫血、脾肿大、镜下血尿及淤斑淤点等栓塞现象。拟诊者在抗菌约物应用前应屡次作血培养，及时经体表作经体表二维超声心动图检验，对探测部位，大小、数目及形态均具诊疗意义，必要时经食道作二维超声心

13、动图，能检出1-1.5mm赘生物，阳性率达9095，显著优于经体表二维超声心动图。第59页结缔组织病 常见引发发烧结缔组织病有： 系统性红斑狼疮（SLE） 类风湿关节炎 成人型Still病 多发性肌炎 皮肌炎 系统性血管炎 干燥综合征 以痛风为代表结晶性关节炎第60页结缔组织病结缔组织病发烧原因有： 1、发烧是结缔组织病本身引发 2、并发微生物感染。 3、合并其它疾病第61页结缔组织病SLE是一个弥漫性、全身性本身免疫病，主要累及皮肤粘膜、骨骼肌肉、肾脏及中枢神经系统，同时还能够累及肺、心脏、血液等多个器官和系统，表现出各种临床表现；血清中可检测到各种本身抗体和免疫学异常。第62页SLE常见受

14、累组织和器官临床表现：皮肤粘膜：蝶形红斑、盘状皮损、光过敏、红斑或丘疹、口腔、外阴或鼻溃疡、脱发等。 关节肌肉：关节痛、关节肿、肌痛、肌无力、缺血性骨坏死等。 血液系统: 白细胞降低、贫血、血小板降低、淋巴结肿大、脾肿大等。 神经系统：头痛、周围神经病变、癫痫、抽搐、精神异常等19种表现。 心血管系统：心包炎、心肌炎、心内膜炎等。 血管病变：雷诺现象、网状青斑、动、静脉栓塞及重复流产等。 胸膜及肺：胸膜炎、肺间质纤维化、狼疮肺炎、肺动脉高压及成人呼吸窘迫综合征等。肾脏：蛋白尿血尿、管型尿、肾病综合征及肾功效不全等。 消化系统：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、腹膜炎及胰腺炎等。第63页结缔组织病多发肌炎

15、和皮肌炎 发烧也经常是炎性肌病包含多发肌炎和皮肌炎首发症状，且多呈连续性高热，有时伴有肌痛和肌无力，人们考虑肌痛或肌无力可能是因为发烧所致，没有引发重视。其实，此时假如作相关肌酶谱检测和肌电图俭查，或许会有异常发觉，有利于炎性肌病诊疗。第64页Still病高热皮疹关节痛白细胞高血沉快抗生素治疗无效后期常发展为类风湿性关节炎第65页结缔组织病干燥综合征 多呈慢性起病，有时可有发烧，此病患者多有口干，眼干症状，眼泪和唾液降低临床表现，腮腺经常肿大。第66页结缔组织病亚急性甲状腺炎类风湿性关节炎：高热，关节痛，白细胞及中性粒细胞升高，CRP显著异常，血沉显著加紧，PCT正常，RF显著升高，X线。白塞

16、氏病第67页恶性肿瘤 临床上，大多数恶性肿瘤引发FUO不超出38.9。原因尚不明了，假如超出此水平，普通提醒感染性原因存在。第68页恶性肿瘤 引发FUO常见恶性肿瘤有： 淋巴瘤、 Hodgkin病 非Hodgkin病 急性和慢性骨髓性白血病 急性淋巴细胞性白血病 原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌 甲状腺转移癌 嗜铬细胞瘤（罕见引发FUO恶性肿瘤） 心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤（良性肿瘤）第69页恶性肿瘤通常不引发FUO肿瘤有： 慢性淋巴细胞白血病 结肠肿瘤 卵巢肿瘤 前列腺、乳腺肿瘤 直肠肿瘤 胰腺(无转移) 大脑恶性肿瘤等第70页恶性肿瘤 肾细胞癌 是恶性肿瘤引发FUO经典例证，通常仅表现

17、为发烧，无其它表现，有时伴乏力和消瘦，15病例展现间歇性发烧，促红细胞生成素增多引发镜下血尿或红细胞增多，可提醒诊疗。如在除外肝脏和骨骼病变前提下，出现血清碱性磷酸酶水平增高则提醒该病诊疗。第71页恶性肿瘤嗜铬细胞瘤 常见于发作性高血压病例，血压升高时体温增高，血压正常时体温降至正常。位于丘脑附近大脑肿瘤可产生高热(39)。 肺癌 通常不引发FUO，但部分病例在没有肺炎和肺不张条件下表现为FUO。有时，可表现为寒战继之急剧发烧，酷似感染性疾病。 第72页其它原因肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节病、不足回肠炎等）、药品热、伪装热、体腔积血如血胸、血腹、肺梗死等第73页 长久低热（慢性微热）定义：

18、体口腔温度37.538.4，连续4周以上非功效性疾病功效性疾 病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、嗜铬细胞瘤、结缔组织病（风湿热、类风湿、SLE)、肝硬化、消化性溃疡、原因未明肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺点病等感 染非 感 染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功效性微热、感染后低热等第74页超高热发烧超出41 以上，主要见于体温调整中枢功效障碍。1.中暑或日射病2.脑部疾病：严重脑外伤、脑出血、脑炎与脑肿瘤等3.输血、输液污染引发严重致热源反应与败血症4.麻醉药引发恶性高热5.临终前超高热等 第75页尤其体会1.结核病（尤其是肺外结核）表现千变万化， 是FUO病因诊疗永远要考虑病种之一；2.要重视久病和用药后真菌二重感染；3.要重视“药品热”问题； 4.要沉得住气，不要轻言放弃；5.经验很主要，经验是“特殊感觉”，或直觉。 FUO病