功能失调性子宫出血

1、功效失调性子宫出血Dysfunctional Uterine Bleeding第三十五章生殖内分泌疾病第1页功效失调性子宫出血简称：功血指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调整生殖神经内分泌机制失常引发异常子宫出血第一节 功效失调性子宫出血第2页分 类无排卵性功效失调性子宫出血 ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding)排卵性月经失调 (ovulatory menstrual dysfunction)第一节 功效失调性子宫出血第3页无排卵性功效失调性子宫出血病因和病理生理 子宫内膜病理改变 临床表现诊疗治疗第一节 功效失调性子宫出血第4页无排卵性

2、功效失调性子宫出血下丘脑-垂体-卵巢轴功效调整靶细胞效应异常卵巢不排卵第一节 功效失调性子宫出血第5页青春期功血在青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴激素间反馈调整还未成熟 大脑中枢对雌激素正反馈作用存在缺点 FSH呈连续低水平 无促排卵性LH高峰形成 不排卵第一节 功效失调性子宫出血第6页绝经过渡期功血在绝经过渡期：卵巢功效不停衰退 卵巢对垂体促性腺激素反应性低下 卵泡发育受阻 不能排卵第一节 功效失调性子宫出血第7页低水平雌激素维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮反抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少许出血，内膜修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢靠，易发生急性突破出血，血量汹

3、涌多数生长卵泡退化闭锁，造成雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血高水平雌激素且维持在有效浓度第一节 功效失调性子宫出血第8页子宫内膜出血自限机制缺点组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功效异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常第一节 功效失调性子宫出血第9页子宫内膜病理改变子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）（1）单纯型增生（simple hyperplasia）（2）复杂型增生（complex hyperplasia）（3）不经典增生（atypical hyperplasia）第一节 功效失调性子宫出血第10页子宫内膜单纯型增生第一节 功效失调

4、性子宫出血第11页子宫内膜复杂型增生第一节 功效失调性子宫出血第12页子宫内膜不经典增生第一节 功效失调性子宫出血第13页子宫内膜增生症增生期子宫内膜 （proliferative phase endometrium）萎缩型子宫内膜 （atrophic endometrium）第一节 功效失调性子宫出血第14页临床表现子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血出血期间无腹痛或其它不适继发贫血大量出血可造成休克第一节 功效失调性子宫出血第15页异常子宫出血分类月经过多：周期规则，但经期延长（7日）或经量过多（80ml）经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多子宫不规

5、则出血过多：周期不规则，经期延长，经量过多子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量正常月经过频：月经频发，周期缩短第一节 功效失调性子宫出血第16页1病史异常子宫出血类型、发病时间出血前有没有停经史及以往治疗经过患者年纪、月经史、婚育史、避孕办法、激素类药品使用史全身与生殖系统有没有相关疾病第一节 功效失调性子宫出血第17页2体格检验包含妇科检验和全身检验排除生殖器官及全身性器质性病变第一节 功效失调性子宫出血第18页3辅助检验（1）子宫内膜取样诊疗性刮宫目标：止血，明确子宫内膜病理诊疗适应证：年纪大于35岁、药品治疗无效或存在子宫内膜癌高危原因患者子宫内膜活组织检验第一节 功效失调性子宫

6、出血第19页3辅助检验（2）盆腔B型超声检验（3）宫腔镜检验（4）基础体温呈单相型（5）激素测定月经周期黄体期适当时间（第21日）测定血孕酮值，若其浓度3ng/ml提醒近期有排卵 测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功效以排除其它内分泌疾病第一节 功效失调性子宫出血第20页3辅助检验（6）妊娠试验（7）宫颈细胞学检验以排除宫颈癌（8）感染病原体检测（9）血红细胞计数及血细胞比容：了解贫血情况（10）凝血功效测定第一节 功效失调性子宫出血第21页判别诊疗异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤生殖器官感染 激素类药品使用不妥及宫内节育器或异物引发子宫不规则出血全身性疾病如血液病、肝肾功效衰竭、甲状腺功效亢

7、进或减退等第一节 功效失调性子宫出血第22页普通治疗预防感染纠正贫血加强营养，确保休息第一节 功效失调性子宫出血第23页药品治疗 - 功血一线治疗治疗标准青春期及生育年纪无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：止血、调整周期、降低经量，预防子宫内膜病变第一节 功效失调性子宫出血第24页1. 止血少许出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治疗8小时内见效，2448小时内出血基本停顿，若96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊疗第一节 功效失调性子宫出血第25页1）联适用药口服避孕药 青春期和生育年纪无排卵性功血复方低剂量避孕药： 出血量不太多青春期和生育年纪功血患者，

8、连续36个周期复方单相口服避孕药 急性大出血，且病情稳定可在雌、孕激素联合基础上，加用雄激素，可加速止血第一节 功效失调性子宫出血第26页2）雌激素适应证： 用于急性大量出血者：大剂量 间断性少许长久出血者：生理替换剂量禁忌证： 存在血液高凝状态者 有血栓性疾病史患者第一节 功效失调性子宫出血第27页3）孕激素作用机制： 子宫内膜转化为分泌期 起药品性刮宫作用适应证： 体内已经有一定雌激素水平功血患者第一节 功效失调性子宫出血第28页3）孕激素4）雄激素： 适合用于绝经过渡期功血5）宫内孕激素释放系统： 惯用于治疗严重月经过多。经过在宫腔内放置含孕 酮或左炔诺酮宫内节育器，使孕激素在局部直接

9、作用于子宫内膜6）其它：非甾体类抗炎药品和其它止血药品第一节 功效失调性子宫出血第29页2. 调整月经周期青春期及生育年纪无排卵性功血患者 需恢复正常内分泌功效，以建立正常月经周期对绝经过渡期患者 起到控制出血、预防子宫内膜增生症发生第一节 功效失调性子宫出血第30页1）雌、孕激素序贯法：经过模拟自然月经周期中卵巢内分泌改变，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生对应改变，引发周期性脱落。 51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d第一节 功效失调性子宫出血第31页2）雌、孕激素联正当：适合用于生育年纪功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功

10、血低剂量给药，连服21日，一周为撤药性出血间隔，连续3个周期为一个疗程对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法第一节 功效失调性子宫出血第32页3）后半周期疗法：适合用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d第一节 功效失调性子宫出血第33页3. 促排卵青春期普通不提倡使用促排卵药品有生育要求无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵第一节 功效失调性子宫出血第34页（三）手术治疗刮宫术： 适合用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危原因功血子宫内膜切除术： 适合用于

11、经量多绝经过渡期和经激素治疗无效且无生育要求生育年纪功血 术前必须有明确病理学诊疗子宫切除术： 经各种治疗效果不佳，并了解了全部治疗功血可行方法后，知情选择第一节 功效失调性子宫出血第35页排卵性月经失调黄体功效不足 （luteal phase defect, LPD）子宫内膜不规则脱落 （irregular shedding of endometrium)第一节 功效失调性子宫出血第36页黄体功效不足月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，造成子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短第一节 功效失调性子宫出血第37页发病机制卵泡期FSH缺乏LH脉冲峰值不高排卵峰后LH低脉冲

12、缺点卵巢发育不良神经内分泌调整功效紊乱生理性原因高催乳激素血症卵泡发育迟缓雌激素对垂体及下丘脑正反馈不足排卵后黄体发育不全孕激素卵泡期颗粒细胞LH受体缺点排卵后颗粒细胞黄素化不良孕激素子宫内膜分泌反应不足第一节 功效失调性子宫出血第38页病理： 子宫内膜腺体呈分泌不良反应 间质水肿不显著 腺体与间质发育不一样时第一节 功效失调性子宫出血第39页临床表现月经周期缩短月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短不孕或易发生早期流产第一节 功效失调性子宫出血第40页诊疗月经周期缩短、不孕或早孕时流产妇科检验无引发功血生殖器官器质性病变基础体温双相型，高相期小于11日子宫内膜活检显示分泌反应最少落

13、后2日第一节 功效失调性子宫出血第41页治疗促进卵泡发育（1）卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进优势卵泡发育（2）氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSH和LH促进月经中期LH峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LH排卵峰第一节 功效失调性子宫出血第42页治 疗黄体功效刺激疗法 基础体温上升后开始，隔日肌注HCG 1000U，共5次黄体功效替换疗法 自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共1014日合并高催乳激素血症治疗： 溴隐亭第一节 功效失调性子宫出血第43页子宫内膜不规则脱落有排卵黄体发育良好但萎缩过程延长造成子宫内膜不规则脱落第一节 功效失调性子宫出血第44页发病机制下丘脑-垂体-卵巢轴调整功效紊乱或溶黄体机制失常引发黄体萎缩不全内膜连续受孕激素影响以致不能准期完整脱落第一