诊断学课程学习指导

1、第 PAGE 49 页 共 NUMPAGES 49 页诊断学课程学习指导(专科)一、诊断的概念诊断是指根据疾病的临床表现，实验室检查及器械检查等所得到的资料，经过综合、分析、推理、判断，提出符合疾病本质的结论。诊断学是研究诊断疾病的基本理论、基本技能和临床思维方法的一门学科。二、诊断断学的基基本内容容常见症状状与问诊诊 症状状诊断学学 体体格检查查 体征征 检体体诊断学学 实验室室检查 各种器器械检查查症状：是是指在疾疾病状态态下机体体生理功功能发生生异常改改变时病病人感到到不适或或痛苦的的主观感感受。体征：是是医生通通过体格格检查能能客观观观察到的的异常改改变。 一、定定义 问诊又又称询问问

2、病史，是医生生通过对对病人或或有关人人员的系系统询问问了解疾疾病的历历史和现现状而获获取临床床资料的的一种诊诊断方法法。问诊诊也称为为症状诊诊断。二、问诊诊的重要要性三、问诊诊的方法法和技巧巧限四、问诊诊的内容容 （一）一般项项目 （二）主诉主诉是指指病人感感受最明明显、最最痛苦的的主要症症状或体体征及持持续时间间。主诉诉也是病病人来就就诊的主主要原因因。（三）现现病史 内内容：起起病情况况 主主要症状状的特点点 病情的的发展与与演变 伴伴随症状状 诊疗经过过 一一般情况况（四）既既往史 包括：病人既既往的健健康状况况和过去去曾经患患过的疾疾病、急急慢性传传染病、外伤手手术史、药物食食物过敏敏

3、史、预预防接种种史。（五）个个人史 11、社会会经历22、职业业及工作作条件33、习惯惯与嗜好好4、冶冶游史 5、吸毒毒史（六）婚婚姻史 未婚或或已婚、结婚年年龄、对对方健康康情况。（七）月月经生育育史（mmensstruual hiistoory，chiildbbearringg hhisttoryy） 行经期期（天） 初潮潮年龄 末次月月经时间间（LMMP） 月月经周期期（天） 或绝经经年龄 （八）家家族史 主主要询问问病人的的父母、兄弟姐姐妹及子子女的健健康情况况。一、概述述发热定义义：正常常人的体体温在体体温调节节中枢（位于下下丘脑）的有效效控制下下，保持持相对恒定定的正常常范围以以内

4、，当当某个人人的体温温因各种种原因超超过正常常范围即即称为发发热。体温测量量方法及及正常体体温范围围： 口口测法（舌下）：366.337.2腋测法法（腋窝窝）：33637 肛测测法（直直肠）：36.537.7二、病因因及分类类 感染性性发热：由各种种病原体体感染引引起，为为常见病病因，占占5060%。非感染性性发热：非病原原体物质质引起的的发热属属于非感感染性发发热。 无菌菌性坏死死物质的的吸收 变态反反应 内分分泌型与与代谢障障碍皮肤肤散热减减少 体温温调节中中枢功能能失调植植物神经经功能紊紊乱三、临床床表现（一）临临床分度度 以口口腔温度度为标准准，按发发热体温温的高低低分为：低热：337

5、338中等度度热：338139高热：339141 超超高热：411（二）发发热的临临床过程程（1）体体温上升升期（22）高热热期（33）体温温下降期期（三） 热型及及临床意意义 稽留热热：体温温持续在在3940以上达达数天或或数周，24小小时内体体温波动动不超过过1。 见见于：大大叶性肺肺炎、伤伤寒、斑斑疹伤寒寒、恙虫虫病弛张热：体温在在39以上，波动范范围大，24小小时内体体温波动动范围超超过2但体温最最低时仍仍高于正正常水平平见于：风湿热热、败血血症、重重症肺结结核、支支气管肺肺炎间歇热：高热期期与无热热期交替替出现，体温波波动幅度度大，可可达几度度，间歇歇期（体体正常）可可持续数数小时或

6、或数天，反复发发作。见见于三日日疟、间间日疟、急性肾肾盂肾炎炎等。不规则热热：发热热持续时时间不定定，变化化无规律律性。见见于：结结核病、胸膜炎炎、心内内膜炎等等 其它：回归热热、波状状热。四、诊断断1、起病病急缓、发热高高低、热热型及热热程2、职业业、居住住地区、既往史史、传染染病接触触史及预预防接种种史。3、了解解伴随症症状、体体征及实实验室检检查 一、概概述：疼痛是由由于机体体组织受受损伤刺刺激引起起机体产产生的痛痛苦感觉觉，是临临床上最最常见的的症状之之一。 二、临床床特点 11、疼痛痛部位 疼痛痛部位往往往是病病变所在在部位 牵涉痛痛放射部部位牵涉痛（又称放放射痛）：是指指内脏器器官

7、或深深部组织织的病变变引起的的疼痛出出现在远远离该器器官的某某一部位位的体表表。2、疼痛痛发作特特点、强强度及持持续时间间3、疼疼痛的性性质与程程度4、诱发发与缓解解疼痛的的因素 5、伴伴随症状状三、临床床常见的的疼痛有有头痛、胸痛及及腹痛一、概述述：水肿当人体组组织间隙隙有过多多的液体体积聚，使组织织肿胀即即称为水水肿。 全全身性水水肿：液液体在体体内组织织间隙呈呈弥漫性性分布，液体积积聚在体体腔内称称为积水（积液液）如胸胸腔积液液、腹腔腔积液、心包积积液等 局部性性水肿：液体积积聚于局局部组织织间隙 凹陷性性水肿：全身性性水肿常常为凹陷陷性水肿肿非凹陷陷性水肿肿：甲减减粘液液性水肿肿二、发

8、病病机理引起水肿肿的主要要因素有有：1、钠、水潴留留如继发发性醛固固酮增多多症2、Cap小小A端静静水压如右心心衰3、Caap通透透性如急慢慢肾炎、过敏等等4、血浆浆胶体渗渗透压如肝硬硬化、肾肾病综合合征（大大量蛋白白丢失） 5、淋淋巴液回回流受阻阻如丝虫虫病三、临床床表现 （一）全身性性水肿的的病因与与特点 11、心源性性水肿：主要是是右心衰衰的表现现特点（11）水肿肿首先出出现在身身体的下下垂部位位，逐渐渐向上漫漫延至全全身，呈呈上行性性。（非非卧床者者为下肢肢、踝部部，长期期卧床者者则为骶骶部）严严重者可可有胸腹腹水。 （2）伴有右右心衰的的其它表表现egg：机理：主主要是ccap静静水

9、压升升高所致致。病因：引引起右心心衰的心心脏病如如肺心病病、心包包炎、先先心病、心肌病病、心肌肌炎等。 2、肾源性性水肿特点（11）水肿肿首先从从眼睑、颜面开开始，向向下发展展至全身身，呈下下行性。（2）常常伴有尿尿的改变变、高血血压、肾肾功能异异常，以以肾病综综合征为为严重，可有胸胸腹水。机理：ccap通通透性增增高、血血浆胶体体渗透压压下降病因：急急慢性肾肾炎、肾肾病综合合征心源性水水肿与肾肾源性水水肿的的的鉴别肾原性水水肿心原性水水肿开始部位位发展快慢慢水肿性质质伴随症状状从眼睑、颜面开开始，向向下发展展至全身身，呈下下行性发展迅速速软而移动动性大伴有肾病病其它表表现如高高血压、蛋白尿尿

10、、血尿尿、管型型、眼底底改变等等从足部开开始，向向上漫延延至全身身，呈上上行性发展较缓缓慢比较坚实实、移动动性较小小伴有右心心衰其它它表现如如心脏增增大、杂杂音、肝肝肿大、颈静脉脉怒张 3、肝肝源性水水肿：见见于肝硬硬化失代代偿期 特点点（1）主要表表现为腹腹水，在在腹水出出现前常常有轻变变的下肢肢踝部水水肿，逐逐渐向上上漫延，而头面面部及上上肢常无无水肿 （2）伴伴有肝硬硬化失代代偿期的的两大临临床症侯侯群 机理理：门脉脉高压症症、血浆浆胶体渗渗透压下下降 44、其它它： 营营养不良良性水肿肿、粘液液性水肿肿、药物物性水肿肿、特发发水肿 （二）局部性性水肿：局部炎炎症、局局部静脉脉回流受受阻

11、（肢肢体V血血栓形成成、上下下腔V阻阻塞综合合征）、淋巴回回流受阻阻、神经经血管性性水肿四、诊断断 1、水水肿出现现的时间间、急缓缓、部位位、全身身性或局局部性、凹陷性性或非凹凹陷性、是否对对称。2、有无无心、肾肾、肝、内分泌泌及过敏敏性疾病病史和相相关症状状。 3、水水肿与药药物、饮饮食、月月经及妊妊娠的关关系 一、概概述呼吸困难难定义：是指病病人主观观上感到到空气不不足或呼呼吸急促促，客观观上表现现为呼吸吸用力，并有呼吸频率率、深度度、节律律发生异异常。严严重者出出现端坐坐呼吸、鼻翼扇扇动、紫紫绀等。其是呼吸功功能不全全和心功功能不全全的一个个重要症症状。二、病因因和临床床表现 1、肺肺源

12、性呼呼吸困难难呼吸道狭狭窄或梗梗阻：喉喉、气管管、支气气管的炎炎症、水水肿、痉痉挛、TTU和异异物等所所致的狭狭窄或梗梗阻 肺部疾疾患：肺肺炎、肺肺淤血、肺气肿肿、肺不不张、肺肺梗塞、广泛性性肺纤维维化、严严重肺结结核。 胸胸廓和胸胸腔疾病病：胸廓廓畸形、大量胸胸腔积液液、积气气、严重重胸膜增增厚粘连连。 （1）吸气性性呼吸困困难：由由喉、气气管、大大支气管管的狭窄窄或梗阻阻所致。特点：吸吸气显著著困难，伴有干干咳及干干性啰音音。高度度狭窄出出现严重重呼吸困困难时表表现出“三凹征征”（2）呼呼气性呼呼吸困难难：由于于肺T弹弹性及细小小支气管管痉挛狭狭窄而致致。见于：喘喘息型慢慢支炎、哮喘、肺气

13、肿肿。 特点：呼气费费力、缓缓慢，呼呼气时间间延长，伴有呼呼气性哮哮鸣音。（3）混混合性呼呼吸困难难：广泛肺部部病变致致呼吸面面积引起换换气功能能障碍。见于：肺气肿肿并感染染，大量量胸腔积积液、积积气，急急性肺水水肿、重重症肺炎炎、严重重肺TBB、ARRDS。 特点：吸气及及呼气均均费力，呼吸浅浅而快，呼吸音音减弱或或消失。（二）心心源性呼呼吸困难难 属于混混合性呼呼吸困难难 由左左心、右右心或全全心功能能不全引引起，而而以左心心衰引起起的呼吸吸困难较较为严重重，同时时呼吸困困难又是是左心功功能不全全的最早早期症状状。 表现现特点：表现为为劳力性性呼吸困困难，即即在劳动动（活动动）时发发生或加

14、加重，休休息后缓解或减减轻，仰仰卧位时时加重，坐位时时减轻，严重时时出现端端坐呼吸吸，呈混混合性呼呼吸困难难。严重左心心功能不不全时出出现喘息息、咳嗽嗽、咯粉粉红色泡泡沫痰、紫绀，双肺布布满湿性性啰音和和哮鸣音音，HRR心原原性哮喘喘。夜间阵发发性呼吸吸困难 急急性左心心衰 （急性左左心衰时时常出现现阵发性性呼吸困困难，多多在夜间间发生）见于：高心病病、冠心心病、风风心病、心肌炎炎和心肌肌病（三）中中毒性呼呼吸困难难：代谢谢性酸中中毒（深深大呼吸吸）：尿尿毒症、酮症 药物中中毒：吗吗啡、巴巴比妥类类药物、有机磷磷农药中中毒。 （四）血源性性呼吸困困难：重重度贫血血、高铁铁血红蛋蛋白血症症及CO

15、O中毒。（五）神神经精神神性呼吸吸困难：CNSS疾病、癔病四、诊断断1、临床床特点：2、伴随随症状和和体征：发作性性呼吸困困难伴哮哮鸣音哮喘喘、喘息息型慢支支炎 伴伴咳嗽、咳痰支气气管肺疾疾病伴胸胸痛肺炎、胸膜伴NS症症状、体体征颅内病病变 3、胸胸部X线线、CTT和支气气管镜检检查4、实验验室检查查：血糖糖、尿糖糖、血气气分析等等一、概述述紫绀亦称称发绀，是指血血液中还还原Hbb（脱氧氧Hb），使皮皮肤、粘粘膜呈青青紫色的的现象。二、常见见病因与与临床表表现（一）血血液中还还原Hbb1、中心心性紫绀绀：由于于心肺疾疾病所致致动脉血血氧饱和和度不足足引起。特点：为为全身性性紫绀，除四肢肢及颜面

16、面外还累累及粘膜膜和躯干干的皮肤肤。肺性紫绀绀：见于于各种严严重RSS疾病。心性紫绀绀：见于于紫绀型型先心病病（法洛洛氏四联联征）。2、周围围性紫绀绀：由于于周围循循环血流流障碍所所致。特点：常常出现于于肢体的的下垂部部位和末末梢部位位如颜面面、耳垂垂、肢端端，并有有皮肤发发冷，若若局部皮皮肤按摩摩和加温温紫绀消消退与中心心性紫绀绀鉴别。原因：静静脉瘀血血，组织织耗氧量量，见于于右心衰衰。动脉缺氧氧：见于于严重休休克、脉脉管炎等等3、混合合性紫绀绀见于心功功能不全全（肺瘀瘀血，血血液在肺肺内氧合合不足）以及周周围血流流缓慢，（二）血血液中含含有异常常Hb药物或化化学物品品中毒所所致的高高铁Hb

17、b血症（达300g/LL），特点：急急骤出现现，暂时时性，病病情危重重。见于于：亚硝硝酸盐、苯胺、磺胺类类药物中中毒。2、先天天性高铁铁Hb血血症：自自幼即有有紫绀而而无心肺肺疾病或或异常HHb的原原因。硫化Hbb血症（三）伴伴随症状状一、概述述 咯血是是指喉、气管、支气管管或肺组组织的出出血经口口腔排出出的过程程。是一一种临床床常见症症状，多多数由呼呼吸系统统、循环环系统疾疾病所致致。二、病因因及机理理1、支气气管疾病病：支扩扩、肺癌癌、支气气管内膜膜结核、 慢支支炎。2、肺部部疾病：肺结核核、肺炎炎、肺脓脓肿，其中肺肺结核是是我国成成人最常常见的咯咯血原因因。3、循环环系统疾疾病：二二尖瓣

18、狭狭窄 4、其其它：血血液病等等。三、临床床特点 1、年年龄：青青壮年肺TTB、支支扩、二二尖瓣狭狭窄 40岁以以上、有有长期吸吸烟史，20支支/日、20年年肺癌癌2、咯血血量：小小量咯血血：1100mml/224h、痰中带带血：肺肺癌：持持续数周周或数月月痰中带带血。中等量咯咯血：11005000ml/24hh 见于肺肺结核大量咯血血：5500mml/224h 伴失血血性休克克、窒息息。见于：肺肺TB空空洞、支支扩、慢慢性肺脓脓肿 3、咯血的的颜色和和性状 鲜红红色肺TBB空洞、支扩、肺脓肿肿、支气气管内膜膜TB、出血性性疾病 铁锈锈色血痰痰大叶叶性肺炎炎和肺吸吸虫病 砖红红色胶冻冻样血痰痰

19、克雷雷白氏杆杆菌性肺肺炎 暗红红色二尖瓣瓣狭窄致致肺瘀血血 4、伴伴随症状状 一、概概述呕血与黑黑便是上上消化道道出血的的典型表表现。上上消化道道出血是是指十二二指肠悬悬韧带（屈氏韧韧带）以以上的胃胃肠道出出血及胰胰腺、胆胆道的出出血。胃胃空肠吻吻合术后后的空肠肠出血亦亦属于上上消化道道出血。二、病因因1、消化化性溃疡疡 2、肝硬硬化 食管胃胃底静脉脉曲张破破裂出血血 门脉脉高压性性胃病3、急性性胃粘膜膜损伤（应激性性病变） 应激性病病变是指指在应激激状态下下，上消消化道粘粘膜发生生急性损损害，出出现糜烂烂、溃疡疡和大量量出血，病死率率高达33050%。诱因：严严重创伤伤和大手手术、颅颅脑疾病

20、病、烧伤伤、严重重感染、多器官官衰竭、药物及及酒精等等。 4、胃癌癌 胃胃癌引起起出血非非常多见见，但大大多数为为持续性性小量出出血，OOB Tesst持续续（+），故贫血严严重，到到晚期或或溃疡型型胃癌也也可引起起大量出出血。5、食管管贲门粘粘膜撕裂裂综合征征（又称称Malllorry-WWeisss综合合征）食管贲门门粘膜撕撕裂综合合征的发发生往往往由于剧剧烈呕吐吐、咳嗽嗽等因素素造成胃胃内压和和腹内压压骤然增增高产生生食管下下段及贲贲门粘膜膜撕裂而而发生出出血。 6、其其它：胆胆道出血血：急性性出血性性胆管炎炎、胆石石症 急性重症症胰腺炎炎全身性疾疾病：白白血病、TIPP、DIIC、血血

21、友病、尿毒症症。三、呕呕血、黑黑便的临临床特点点 1、先兆兆：恶心心、呕吐吐、上腹腹痛呕血、黑便，急性大大出血可可表现为为暗红色色血便。 2、呕呕出血液液的颜色色、性状状取决于于出血量量及胃内内贮存时时间的长长短。3、不同同部位出出血的特特点 4、上消消化道出出血向下下排出时时经过肠肠道细菌菌作用HHb的铁铁转变为为硫化铁铁而呈黑黑便，为为柏油样样、粘稠稠而发亮亮，但有有的病例例由于突突然大量量出血肠蠕动动暗红红色血便便。咯血与呕呕血的鉴鉴别咯血呕血病史出血前症症状出血方式式血液颜色色血内混有有物酸碱反应应黑便出血后痰痰的性状状肺TB、支扩、肺癌、心脏病病喉部骚痒痒感、胸胸闷、咳咳嗽咯出鲜红泡

22、沫痰碱性无（咽下下血液时时可有）痰中带血血PU、肝肝硬化、急性胃胃粘膜病病变上腹疼痛痛或不适适、恶心心、呕吐吐呕出棕黑色、暗红色色、有时时为鲜红红色食物残渣渣、胃液液酸性有，可持持续数日日无痰三、诊断断 1、有呕血血和黑便便 2、有引起起出血的的病因如如PU、肝硬化化、胃癌癌及应激激状态等等。3、胃镜镜检查是是诊断上上消化道道出血的的金标准准。 一、概概述黄疸疸定义：是是指由于于血清中中胆红素素（BIIL）浓浓度超过过正常范范围，致致使皮肤肤、巩膜膜、粘膜膜及某些些体液发发黄的现现象。TBIIL正常常值：2217uumoll/L显性黄疸疸：TBILL超过正正常值22倍即34 umool时黄黄疸

23、肉眼眼可见称称为显性性黄疸。隐性黄疸疸：TBILL 117 uumoll/L，344 ummol/L时则则肉眼看看不出黄黄疸即不不能发现现皮肤巩巩膜黄染染称为隐隐性黄疸疸或亚临临床黄疸疸。 黄疸疸明显的的部位为为CT丰丰富的部部位如巩巩膜、舌舌系带等等二、胆红红素代谢谢三、黄疸疸的病因因及分类类1、溶血血性黄疸疸RBCC破坏，IBILL形成，超过过肝细胞胞的摄取取、结合合及排泄泄能力 2、肝肝细胞性性黄疸 肝细细胞受损损，肝细细胞功能能不全，BILL代谢异异常导致致DBILL和IBILL3、阻塞塞性黄疸疸 肝肝内胆汁汁淤积 肝外外胆汁淤淤积四、实验验室检查查（一）血血清胆红红素及尿尿二胆 血血

24、清BIIL 尿BBIL 尿胆原原 溶溶血性黄黄疸 I-BBIL （-） （+） 肝细胞胞性黄疸疸 I-BBIL （+） （+） D-BBIL 阻阻塞性黄黄疸 D-BBIL （+） （-） （二）其它检检查 溶血性性黄疸：RBCC及Hbb Rett 骨髓红红细胞系系列增生生活跃 肝细胞胞性黄疸疸：不同同程度的的肝功能能损害 阻塞性性黄疸：AKPP 总总胆固醇醇体表标志志 骨性标标志 体表垂垂直标志志即人为为划线 自然陷陷窝及解解剖学区区域胸骨角（ Stternnal aanaggle ）又称称Louuis 角，是是胸骨柄柄与胸骨骨体交接接处向前前隆起的的骨性标标志。第七颈椎椎棘突：为背部部颈胸椎

25、椎交界处处较明显显的骨性性突起。肩胛下下角：为为肩胛骨骨的最下下部。 二、胸廓1、正常常成人胸胸廓：呈呈椭圆型型，两侧侧基本对对称 22、扁平平胸：前前后径，呈扁扁平状 见于于：瘦长长体型或或慢性消消耗性疾疾病如肺肺TB。 33、桶状状胸：前前后径，呈圆圆桶状 见于于：矮胖胖体型或或肺气肿肿。4、佝偻偻病胸：鸡胸、漏斗胸胸、佝偻偻病串珠珠。 55、胸廓廓一侧或或局部隆隆起或凹凹陷 三、乳房房（一）呼呼吸运动动正常呼吸吸运动：两侧对对称，均均等 呼吸过程程：吸气气主动动运动呼呼气被动运运动 呼吸的的形式：胸式呼呼吸 腹式呼呼吸意义：11、当胸胸部有病病变时，腹式呼呼吸代偿偿性增强强。2、正常常人

26、呼吸吸运动两两侧对称称、均等等。呼吸运动动减弱或或消失：见于肺肺炎、肺肺气肿、胸腔积积液积胸、胸胸膜增厚厚粘连。一侧病变变可引起起对侧呼呼吸运动动增强3、呼吸吸困难：（二）呼呼吸频率率 正常常人平静静时呼吸吸频率：16-20次次/分，新生儿儿约400次/分分，随年年龄增长长而减少少。 RR:P=11:4 一般体体温升高高1，呼吸吸大约增增加4次次/分 频率率： 24次次/分呼吸吸过速 122次/分分呼吸吸过缓（三）深深大呼吸吸（Kuussmmaull呼吸 库斯斯莫尔呼呼吸） 见见于：严严重代谢谢性酸中中毒egg 尿毒毒症、糖糖尿病酮酮症酸中中毒。（四）呼呼吸节律律 正常常人呼吸吸节律规规整，受

27、受RCNNS的调调节，故故当CNNS病变变时则出出现呼吸吸节律的的改变。 潮式呼呼吸（CCheyyneStooks呼呼吸，又又称陈施式呼呼吸） 间停呼吸吸（Biiot呼呼吸，又又称毕欧欧式呼吸吸）以上两种种异常呼呼吸均是是病情危危重的表表现提示呼呼吸中枢枢严重受受抑制。临床上上以潮式式呼吸较较为多见见，而间间停呼吸吸提示病病情更为为严重，常在呼呼吸完全全停止前前发生。见于中中枢系统统疾病EEg：脑脑炎、脑脑膜炎、颅内压压、安眠眠药中毒毒、糖尿尿病酮症症酸中毒毒和海洛洛因吸食食过量中中毒等。 （一）呼呼吸运动动（胸廓廓扩张度度）（二）语语音震颤颤（又称称触觉语语颤，简简称语颤颤）定义：被被检查者

28、者发出声声音时产产生声波波沿气管管、支气气管及肺肺泡，传传导到胸胸壁 引引起振动动并可用用手触及及称为触触觉语颤颤方法： 影影响触觉觉语颤强强弱的因因素：语颤的强强弱与发发音强弱弱、音调调高低、胸壁厚厚薄、支支气管是是否通畅畅等密切切相关。故正常常人语颤颤的强弱弱与性别别、年龄龄、体型型、部位位等有关关。 意义：根据触触觉语颤颤强弱的的变化，可以判判断胸内内病变的的性质 增增强：肺肺实变：肺炎肺梗塞 肺肺内空洞洞，接近近胸壁并并与支气气管相通通见于肺TTB空洞洞、肺脓脓肿。 减减弱或消消失：大大量胸腔腔积液/积气，胸膜增增厚粘连连，支气气管阻塞塞，肺泡泡内含气气量过多多，肺气气肿。（三）胸胸膜

29、摩擦擦感 见于 急性性纤维素素性胸膜膜炎、肺肺炎、肺肺梗塞 胸膜膜Tu或或转移CCar 尿毒毒症（一）正正常肺部部叩诊音音：清音音，与实实质性脏脏器重叠叠部分呈呈浊音（二）肺肺部定界界叩诊 肺肺上界（肺尖的的宽度） 肺肺前界：正常肺肺前界相相当于心心脏的绝绝对浊音音界 肺肺下界：正常呼呼吸时两两侧肺下下界大致致相同 锁骨骨中线第第六肋间间隙 腋中中线第八八肋间隙隙 肩胛胛下线第第十肋间间隙 意义：病理情情况下：上移：肺气肿肿 下下移：肺肺萎缩、腹水、肝肿大大、腹腔腔Tu肺下缘的的移动范范围：66-8ccm。（一）正正常呼吸吸音1、肺泡泡呼吸音音 听诊特特点： 呼气气时明显显，音调调较高，时相较

30、较长，吸吸气时减减弱，音音调较低低，时相相较短 类似似上齿咬咬下唇吸吸气时发发出的“夫”音 部位位：正常常人大部部分肺野野均可闻闻及肺泡泡呼吸音音 2、支支气管呼呼吸音 听诊诊特点： 呼气气时明显显，声调调较高，时相长长 声音音很像将将舌抬高高后再呼呼气时而而发出的的“哈”音 部位位：喉、胸肾上上窝、背背部第66、7颈颈椎及第第1、22胸椎两两侧3、支气气管肺泡泡呼吸音音 听诊诊特点： 具有有上述两两种呼吸吸音之特特点 部位位：胸骨骨角两侧侧及肩胛胛间区第第3、44胸椎水水平（二）异异常呼吸吸音1、异常常肺泡呼呼吸音 a、肺泡呼呼吸音减减弱或消消失 见于于胸腔积积液、肺肺气肿、气胸、胸膜增增厚

31、、支支气管阻阻塞、重重症肌无无力等 b、肺泡呼呼吸音增增强：见见于发热热、代酸酸等 c、呼气延延长：肺肺气肿 d、呼吸音音粗糙：见于支支气管炎炎及肺炎炎早期。 2、异常常支气管管呼吸音音 定义：在正常常呼吸音音的部位位听到支支气管呼呼吸音称称为异常常支气管管呼吸音音 见于：肺实变变：大叶叶性肺炎炎的实变变期、肺肺梗塞 肺内内大空洞洞及压迫迫性肺不不张（三）啰啰音：啰音为为正常呼呼吸音以以为的附附加音。1、干性性罗音 产生机机理： 分分类：鼾鼾音： 哨笛音音（哮鸣鸣音）： 听听诊特点点： 持续续时间较较长，呼呼气及吸吸气时均均可闻及及，但呼呼气时明明显，吸吸气时减减弱 具有有多变性性、咳嗽嗽后可

32、减减少或消消失 意意义：见见于喘息息型慢支支炎、支支气管哮哮喘、心心原性 哮哮喘双侧 局局部持续续存在且且部位固固定的哮哮鸣音是是肺癌的的特征，也可见见于支气气管内膜膜结核。2、湿性性啰音（水泡音音） 产生生机理： 分分类：粗粗湿罗音音（大水水泡音） 中湿罗罗音（中中水泡音音）小湿罗音音（小水水泡音） 听听诊特点点：常出现现于吸气气时，尤尤以吸气气末更清清楚部位较较固定，可变性性小咳嗽后后可减轻轻或消失失 意义义：双肺肺布满（大、中中、小）水泡音音：见于于急性左左心衰而而致的肺肺水肿，严重支支气管肺肺炎双肺底有有中小、水泡音音：见于于支气管管肺炎、肺淤血血、肺梗梗塞局部：提提示该局局部肺脏脏有

33、炎症症存在，肺TBB、肺炎炎、支气气管扩张张症等 （四）胸胸膜摩擦擦音（一）心心前区隆隆起见于：某某些先心心病儿童童时期即即患风心心病，伴伴右心室室显著增增大时挤挤压胸廓廓所致。（二）心心尖搏动动 1、正正常心尖尖搏动：位于左左侧第五五肋间隙隙锁骨中中线内侧侧0.51.0cmm处，直直径2.02.5cmm。 2、心心尖搏动动移位： 生生理因素素：体形形、年龄龄、体位位 病病理因素素：左心心室增大大向左左下移位位 右心室室增大向左左移位 胸部疾疾病左右移移侧 腹部疾疾病：大大量腹水水向左左上移位位（一）心心前区搏搏动 抬抬举样搏搏动：见见于左心心室肥大大（二）震震颤：用用手掌置置于心前前区感觉觉

34、到的一一种细小小震动感感称震颤颤，又称称猫喘意义：震震颤是器器质性心心血管疾疾病的特特征性体体征之一一。见于于：瓣膜膜狭窄及及某些先先心病。按震颤出出现的时时期分为为：收缩缩期震颤颤 舒张张期震颤颤连续性性震颤（三）心心包摩擦擦感（一）心心脏浊音音界1、正常常成人心心浊音界界相对浊音音界反映心心脏的实实际大小小，故正正常心脏脏浊音界界以相对对浊音界界表示。 2、心心浊音界界的改变变及其临临床意义义（1）心心脏病变变 左心心室增大大：使心心界向左左下增大大，心腰腰加深，心界似似靴形故故称靴形形心。见于：主主闭、高高心病，故又称称主A型型心。 左心心房及肺肺A扩大大：使胸胸骨左缘缘第2、3肋间间心

35、浊音音增大心心腰部充充满或膨膨出，心心界如梨梨子，称称梨形心心。见于：二二狭，故故又称二二尖瓣型型心。 双双心室增增大：向向两侧扩扩大，且且左界向向左下扩扩大，称称普大型型心。见于：扩扩心病、克山病病、心衰衰。 心心包积液液：向两两侧扩大大，坐位位时心浊浊音界呈呈三角烧烧瓶形心心，可随随体位改改变而变变化是心心包积液液的特征征。 右右心室增增大：显显著增大大时，心心界向左左右两侧侧扩大，由于同同时有心心脏顺钟钟向转位位，因此此向左增增大显著著，但不不向下增增大。见于：肺肺心病。（2）心心脏移位位（一）心心脏瓣膜膜听诊区区：传统的有有5个听听诊区：二尖瓣瓣听诊区区 肺AA瓣听诊诊区主A瓣听听诊区

36、 主AA瓣膜第第二听诊诊区三尖瓣听听诊区（二）听听诊内容容 1、心心率（HHR）：正常人人HR范范围6001000次/分分，大多多数为77080次次/分。 1100次次/分，心动过过速 60次次/分，心动过过缓2、心律律：指心心脏跳动动的节律律，正常常成人心心律规整整。听诊能发发现的心心律失常常最常见见的是早早搏及房房颤过早搏动动（期前前收缩）是指在在规律心心跳基础础上突然然提前出出现一次次心跳，其后有有较长间间歇。 见于于：洋地地黄中毒毒及各种种器质性性心脏病病亦可见见于正常常人（偶偶发）心房纤颤颤（房颤颤）： 听诊特特点：快快慢不等等、强弱弱不等、脉搏短短绌。见见于：二二狭、冠冠心病、甲亢

37、等等。3、心音音：正常人心心脏搏动动时可听听到两个个性质不不同的心心音交替替出现，分别称称为第一一心音（S1）和第二二心音（S2）。正确确区别SS1和SS2是心心脏听诊诊最重要要的一环环。心音产生生机制 SS1：主主要是由由于心室室开始收收缩时，二尖瓣瓣和三尖尖瓣突然然关闭，瓣叶突突然紧张张引起振振动所产产生瓣膜起起源学说说。故其其出现标标志着心心室收缩缩的开始始。 SS2：主主要是由由于心室室开始舒舒张时，主A瓣瓣和肺AA瓣突然然关闭和和血流在在主A和和肺A内内突然减减速，引引起的瓣瓣膜、振振动所产产生。其其出现标标志着心心室舒张张的开始始。 心音音的改变变及其临临床意义义心音强度度改变：增

38、强、减弱、强弱不不等心音性质质改变：“钟摆律律”提示病病情严重重见于：重症心心肌炎、大面积积心梗 心音分裂裂：S1分分裂 见于右右束支传传导阻滞滞S2分裂裂 生生理性分分裂：见见于健康康儿童和和青少年年病理性分分裂：通常分裂裂 最最常见，见于完完全性右右束支传传导阻滞滞、肺AA瓣狭窄窄、二狭狭、二闭闭、室缺缺。固定分裂裂 反常常分裂 额外外心音：在S11、S22之外出出现额外外的附加加音，大大多数为为三音律律。 收缩缩期三音音律 舒张张期三音音律 奔马律律 开开瓣拍击击音4、心脏脏杂音特点：是是心音以以外的异异常声音音，持续续时间较较长，性性质特异异，可与与心音分分开或连连续，甚甚至掩盖盖心音

39、。由于心心脏杂音音的不同同特性，对某些些心脏病病的诊断断有重要要的意义义。产生机制制：（11）血流流加速 （2）瓣瓣膜关闭闭不全 见见于：二二闭、主主闭（3）瓣瓣膜口狭狭窄 见于：二狭、主狭 （4）异异常血流流通道 见于：室缺、房缺、A导管管未闭（5）心心脏异物物或异常常结构如如心室内内赘生物物、乳头头肌或腱腱索断裂裂的残端端漂浮，干扰血血流产生生湍流层层而形成成杂音。见于心心内膜炎炎、风湿湿性心瓣瓣膜病等等。心脏杂音音的听诊诊要点（1）部部位：杂杂音的最最响部位位与病变变部位相相关，其其次与血血流方向向也有关关。（2）时时期（心心动周期期中的时时期）：不同时时期的杂杂音反映映不同的的病变性性

40、质。根根据杂音音出现的的时期不不同分为为：收缩缩期杂音音：器质质性和功功能性杂杂音舒张期杂杂音、连连续性杂杂音及双双期杂音音均为器器质性杂杂音连续性杂杂音：杂杂音连续续出现在在收缩期期和舒张张期。双期杂音音：收缩缩期与舒舒张期均均出现杂杂音， 收缩期功功能性和和器质性性杂音的的鉴别要要点 鉴别点点 功功能性杂杂音 器器质性杂杂音 年龄龄 儿儿童、青青少年多多见 不定定 部位位 肺肺A瓣区区和心尖尖区 不定定 性质质 柔柔和、吹吹风样 粗糙、吹风样样、常呈呈高调 持持续时间间 短促 较长、常为全全收缩收收缩 强度 一般为为3/66级以下下 常在在3/66级以上上 震颤 无 3/6级以以上可伴伴有

41、震颤颤 传导导 局局限 沿血血流方向向传导、较远而而广 心心脏大小小 正常 有心房房或心室室增大 （3）性质：杂音性性质是指指由于杂杂音的不不同频率率而表现现出音色色和音调调的不同同。心脏脏不同病病变产生生的杂音音性质不不同，临临床上常常以生活活中的类类似声音音来形容容。 按按音调高高低 柔和和：常为为功能性性杂音粗粗糙：器器质性杂杂音 （4）强度与与形态：收缩期期杂音的的强度可可分为66级（LLemiice 6级分分级法）杂音形态态是指在在心动周周期中杂杂音强度度的变化化规律，用心音音图记录录，构成成一定的的形态，常见的的杂音形形态有种种：递增增型、递递减型、递增递递减型、连续型型、一贯贯型

42、。（5）传传导：杂杂音沿着着产生杂杂音的血血流方向向传导，亦可向向周围组组织扩散散，一定定的杂音音向一定定部位传传导，所所以，根根据杂音音最响部部位及其其传导方方向，可可判断杂杂音来源源及其病病理性质质。（6）与与呼吸、运动、体位的的关系5、心包包摩擦音音产生机制制：同胸胸膜摩擦擦音 听听诊特点点：性质质粗糙呈呈搔抓样样，音调调高，与与心跳一一致。鉴别：与与呼吸无无关，屏屏住呼吸吸时其仍仍然存在在，若胸胸膜摩擦擦音则消消失。 意意义：见见于心包包炎（TTB性、风湿性性、化脓脓性）、尿毒症症、急性性心梗、SLEE。血 管管 检检 查一、脉搏搏 脉率（P）6601000次/分分，平均均约722次/

43、分分，女性性稍快。 注注意是否否与HRR一致，正常人人P与HHR相等等，房颤颤时PHR脉搏短短绌。 脉脉律：正正常人脉脉律规整整，脉搏搏的节律律可反映映心脏搏搏动的节节律。二、血压压1、测量量方法2、血压压标准正常成人人血压标标准的制制定经历历了多次次改变，主要根根据大规规模流行行病学资资料分析析获取。目前我我国采用用国际上上统一的的标准即即：正常成人人血压：901400/60090mmmHgg脉压（差差）：33040mmmHgg 40mmmHgg脉压压增大，并出现现周期血血管征。收缩压1400mmHHg和（或）舒舒张压90mmmHgg即诊断断为高血血压。根根据血压压增高的的水平，可进一一步分

44、为为高血压压1、22、3级级。3、血压压变动的的临床意意义高血压低血压：凡血压压低于990/660mmmHg时时称为低低血压。 见于于：休克克、心肌肌梗塞、心衰、心包填填塞等。双侧上肢肢血压差差别：正正常双侧侧上肢血血压差别别达100mmHHg，若若超过此此范围则则属于异异常，见见于多发发性大动动脉炎。上下肢血血压差别别：正常常下肢血血压高于于上肢血血压20040mmmHgg，若上上肢血压压高于下下肢主A狭狭窄。脉压（差差）：33040mmmHgg 40mmmHgg脉压压增大，并出现现周期血血管征。见于：甲甲亢、严严重贫血血、主闭闭等。30mmmHgg 脉压压减小，见于主主狭、心心包积液液。三

45、、周期期血管征征意义：脉脉压差增增高 见见于：主主闭、动动脉导管管未闭、甲亢、严重贫贫血 1、毛细血血管搏动动征：正正常人ccap搏搏动很难难看出，当某些些病理情情况下如如脉压增增大时则则可出现现capp搏动。方法： 2、水冲脉脉：脉搏搏骤起骤骤落，犹犹如潮水水涨落，故名水水冲脉。方法： 3、枪击音音：指在在四肢大大动脉处处（股AA、肱AA）听到到与心跳跳一致短短促如同同射枪时时的声音音，故称称枪击音音 4、杜氏双双重杂音音（Duurozziezz 双重重杂音）：以听听诊器鼓鼓型胸件件稍加压压于股AA可闻及及收缩期期与舒张张期双期期吹风样样杂音即即为。一、体表表标志前面：肋肋弓下缘缘、剑突突、

46、髂前前上棘、耻骨联联合、腹腹直肌外外缘、腹腹股沟llig、腹中线线（腹白白线）、腹上角角。后面：第第十二肋肋骨、肋肋脊角、腰方肌肌外缘。二、腹部部分区（一）九九区法定义：在在腹部作作两条水水平线和和两条垂垂直线将将腹部分分为九区区。内容：右右上腹部部（右季季肋部） 上上腹部 左上上腹部（左季肋肋部）右侧腹部部（右腰腰部） 中腹部部 左左侧腹部部（左腰腰部） 右下腹部部（右髂髂部） 下腹部部左 下腹腹部（左左髂部）（二）四四区法：一、腹部部外形（一）正正常人腹腹部外形形两侧对称称，常描描述为平平坦、饱饱满、低低平。平坦：指指前腹壁壁与肋缘缘至耻骨骨联合大大致在同同一水平平面。见见于正力力型成年年

47、人。饱满：前前腹壁略略高出于于肋缘至至耻骨联联合的水水平面。见于儿儿童及肥肥胖者。低平：腹腹部稍凹凹陷，前前腹壁低低于肋缘缘至耻骨骨联合的的水平面面。见于于老年人人及消瘦瘦者。（二）异异常腹部部外形1、腹部部膨隆：指仰卧卧位时前前腹壁明明显高于于肋缘至至耻骨联联合的水水平面。全腹膨隆隆 （1）腹腹腔积液液（腹水水 AAsciitess） 特特点：腹腹部外形形随体位位改变而而变化。 意义：见于肝肝硬化、右心衰衰、结核核性腹膜膜炎、腹腹膜转移移癌、肾肾病综合合征。（2）胃胃肠胀气气特点：腹腹部呈球球形，两两侧腹部部膨出不不明显，改变体体位时其其形状无无明显变变化。 意义义：多见见于肠麻麻痹、肠肠梗

48、阻（3）腹腹腔巨大大包块 （4）其其它局部膨隆隆意义：见见于腹腔腔脏器的的肿大、肿瘤、炎性包包块、局局限性肠肠曲胀气气、腹壁壁上的肿肿物及疝疝气等。2、腹部部凹陷 全腹凹陷陷：仰卧卧位时前前腹壁明明显低于于肋缘至至耻骨联联合的水水平面。意义：见见于消瘦瘦及严重重脱水患患者，常常发生在在慢性消消耗性疾疾病晚期期。局部凹陷陷：较少少见，见见于腹壁壁瘢痕收收缩。二、呼吸吸运动三、腹壁壁静脉腹壁静脉脉显露 正常 腹壁静脉脉怒张 门静静脉循环环障碍：见于肝肝硬化及及其它原原因所致致的门脉脉高压症症上下腔静静脉阻塞塞如何进行行鉴别 检查查血流方方向检查血流流方向的的方法： 四、胃肠肠蠕动波波正常人腹腹部看

49、不不到胃肠肠的蠕动动波，若若见到明明显的胃胃肠蠕动动波则提提示胃肠肠道发生生梗阻即即有外科科疾患存存在。1、 胃胃蠕动波波：蠕动动波自左左肋缘下下开始向向右缓慢慢推进，到达右右腹直肌肌下消失失。 它它的出现现提示胃胃蠕动增增强，见见于幽门门梗阻。2、 胃胃型：即即自右向向左的更更为强烈烈的逆蠕蠕动波，形态似似胃的轮轮廓故称称胃型。见于幽幽门严重重梗阻。3、 肠肠蠕动波波及肠型型；提示示肠道有有机械性性梗阻，见于肠肠扭转、肠癌等等。当发生肠肠麻痹时时肠蠕动动波消失失。五、上腹腹部搏动动一、腹壁壁紧张度度正常人腹腹壁紧张张度描述述为腹壁壁柔软，当腹部部有病理理变化时时可使腹腹壁紧张张度增加加、减弱

50、弱或消失失。（一）腹腹壁紧张张度增加加全腹腹壁壁紧张度度增加1、板状状腹（BBoarrd-llikee rrigiiditty）见于 空腔腔脏器穿穿孔 急性弥弥漫实质性脏脏器破裂裂出血 性腹腹膜炎2、揉面面感（DDouggh kkneaadinng ssenssatiion 又称称揉韧感感）由于于腹膜的的慢性炎炎症引起起腹膜增增厚、肠肠管及肠肠系膜粘粘连所致致，触之之似揉面面，不易易压陷。见于结核核性腹膜膜炎、癌癌性腹膜膜炎。局部腹壁壁紧张度度增加：提示该该处腹膜膜受到邻邻近脏器器炎症的的刺激。见于急急性胆囊囊炎、急急性阑尾尾炎、急急性胰腺腺炎（二） 全腹腹腹壁紧张张度减弱弱或消失失二、压痛痛

51、及反跳跳痛压痛（TTeuddernnesss）：当当触诊腹腹部由浅浅入深按按压时患患者感到到明显的的疼痛。（二） 压痛点点：压痛痛局限于于一点称称为压痛痛点，明明确而固固定的压压痛点常常为腹部部脏器急急性炎症症的重要要体征之之一。 莫菲氏氏点（MMurpphy点点，又称称胆囊点点。提示示急性胆胆囊炎。 麦氏点点（MccBurrneyy点，又又称阑尾尾点。提提示急性性阑尾炎炎。（三）反反跳痛：提示腹腹腔内炎炎症已累累及腹膜膜壁，是是腹膜刺刺激征之之一。三、腹部部包块（一）正正常腹部部可触到到包块 （二）异异常包块块意义：见见于腹腔腔内脏器器的肿大大、炎性性组织的的粘连、肿瘤、囊肿等等。当腹部触触

52、及异常常包块时时应从物物理特性性对其进进行检查查及描述述，以区区别包块块来源于于何种组组织、包包块的性性质等。1、部位位：在腹腹部某一一部位触触及包块块，提示示该部位位脏器的的病变，仍按脏脏器的解解剖位置置来确定定。2、大小小：凡触触及包块块应测量量长、宽宽、厚以以明确大大小，便便于动态态观察。为了形形象化也也可用实实物作比比喻。3、形态态：即包包块的形形状、边边缘是否否清楚、表面是是否光滑滑、有无无切迹等等。4、质地地： 柔软（质软）多为囊囊性包块块及 正正 常脏脏器柔韧（质质韧）多多为炎性性包块 质硬 多为为恶性肿肿瘤5、压痛痛：一般般压痛明明显的包包块往往往提示炎炎 性性包块。6、搏动动

53、： 腹腹主动脉脉瘤 腹腹主动脉脉附近包包块7、活动动度：（1）随随呼吸上上下移动动的包块块为肝脾脾、胆、胃、肾肾（2）移移动度较较大的包包块为肠肠系膜包包块、带带蒂包块块、游走走肾（3）不不能移动动的包块块：腹膜膜后脏器器肿瘤、局部炎炎性包块块四、液波波震颤（Fluuid thhrilll）意义：提提示腹水水在3000040000mll以上。见于肝肝硬化腹腹水及癌癌性腹水水五、肝脏脏触诊1、大小小： 2、质地地 质软 正常常肝脏组组织 质质韧 肝炎、肝瘀血血、脂肪肪肝 质硬 肝硬硬化、肝肝癌3、表面面及边缘缘 正常常肝脏：表面光光滑、边边缘整齐齐肝瘀血、脂肪肝肝：表面面光滑、边缘钝钝圆肝硬化、

54、肝癌：表面不不光滑、有结节节感、边边缘不整整4、压痛痛：正常常肝脏无无压痛，若出现现压痛见见于以下下情况：肝包膜有有炎性反反应 弥漫漫性：肝肝炎 局局限性：肝脓肿肿 肝肝包膜紧紧张度增增加 肝瘀血血、肝癌癌5、搏动动 肝脏脏扩张性性搏动：见于三三尖瓣关关闭不全全肝脏的传传导性搏搏动：即即腹主动动脉的搏搏动向前前传导致致肿大的的肝脏肝颈回流流征：即即当有右右心功能能不全引引起肝脏脏瘀血性性肿大时时，用力力压迫肝肝脏可使使颈静脉脉怒张更更明显，称为肝肝颈回流流征阳性性，提示示有右心心功能不不全。6、其它它 肝肝区摩察察感：见见于肝周周围炎肝肝震颤：见于肝肝包虫病病六、胆囊囊触诊 胆囊肿肿大的临临床

55、意义义：1、 急急性胆囊囊炎：肿肿大胆囊囊有囊性性感，伴伴有 右右上腹腹腹肌紧张张度增加加，明显显压痛，Murrphyy征（+），又又称胆囊囊触痛征征。2、胰头头癌、腹腹壶周围围癌：胆胆囊明显显肿大，无压痛痛，伴进进行性黄黄疸称为为胆总管管渐进阻阻征（CCourrvoiisieer）3、胆囊囊癌和胆胆囊结石石：肿大大胆囊有有实性感感七、脾脏脏触诊1、肿大大脾脏的的测量方方法（单单位：ccm）1线：测测量左锁锁骨中线线与肋缘缘交点 的距离离，又称称甲乙线线。2线：测测量此交交点至最最远脾尖尖的距离离，又称称甲丙线线。3线：测测量脾右右缘至腹腹中线的的距离，又称丁丁 线。肿大程度度： 轻度肿肿大：深深吸气时时脾下缘缘在左肋肋缘下不不超过33cm。中度肿大大：深吸吸气时脾脾下缘自自3cmm到脐水水平线。重