病历书写规范化课件

1、 病历书写的规范化一、病案的重要性（P2）二、病历书写的基本规则与要求（P3-12）三、住院病案书写的统一名称（P13-15）四、住院病历的书写格式与要求五、病程记录的书写格式与要求（P16-22）六、化验单的张贴七、医嘱八、病案首页的填写要求（P23-29）九、门诊病历和门诊处方的规范性书写十、住院病历评分标准（P30-32）1一、病案的重要性 病案的概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图形、影像、切片等资 料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。 病案是患者疾病发生、发展、诊断和治疗情况的系统记录，是临床医生根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分

2、析、整理形成医疗活动记录的行为。病案不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病案不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病案也是帮助判定法律责任的重要依据。2二、病历书写的基本规则与要求1、病案书写五大原则-客观、真实、准确、及时、完整。2、病案应用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写，并一律按我院统一的格式书写，要求内容完整真实，记录及时，重点突出，层次分明，逻辑性强；书写工整，字迹清楚，语句简练，术语确切，标点正确，不得涂改和剪贴。书写过程出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

3、。33、各种记录必须有完整的日期，按“年、月、日”方式填写。上午AM、下午PM，中午12时为N。零时MN。4、各种表格栏内必须逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏（病人姓名、住院号、科别、床号、页码等）。45、各种症状和体症宜用医学术语记录，对病人提及的疾病名称应加引号。疾病诊断及手术名称依照全国高等医药院校统一教材名称为准，并参考国际疾病分类（ICD-9、ICD-10）书写。尚无妥善译名者可用外文原名，药名一律用中文、英文或拉丁文书写。56、诊断名称应确切，分清主次、顺序排列，主要疾病在最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病在最后。疾病诊断名称的书写形式尽可能包括病因+部位+临床表现+病

4、理（肿瘤病人）。初步诊断与最后出院诊断不一致时，应用红笔在初步诊断的左下角写修正诊断，并注明日期及签名。出院时的结论性诊断,内容应与出院小结和住院病历首页相同67、凡药物过敏者，应在病历的过去史写上过敏药物的名称。(本次住院在首页、以前的过敏药物在过去史写)8、主治医生必须在病人住院48H内对住院病历、首次病程记录进行审阅并签名。并在死亡记录、死亡病历讨论记录、出院记录（小结）签名。抢救记录需有参与抢救的主治医生或以上人员审核签名713、出院记录应在患者出院后24小时内完成，病人出院后三天内，病案由科室三级医生审查、签名后归档病案室。 14、入院不到24小时出院的病人应按规定书写入、出院记录。

5、（内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、情况、诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。）如病人在入院后24小时内死亡，应书写入院、死亡记录。（增加死亡时间、抢救经过、死亡原因、诊断等）有表格式纸1015、患者出院前要求核查所有的化验单、影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全才归档。16、对各种有创伤性的检查和治疗，输血和自费贵重药品的使用，都要求患者或直系亲属的签字同意后方可进行。并有知情同意书。 1117、因抢救危、急患者，未能及时书写病历的，医务人员应在抢救结束后6H内补记，并加以说明。18、实习生、试用期医务人员书写的病历应当经过本医疗机构的医务人员审阅并签名。1

6、2五、病程记录的书写要求 1、病程记录是病人住院期间全部病情经过的记录。要求及时、准确、详尽和重点突出。病程记录书写应另起一页，并在横行适中位置标明“病程记录”。（P9示范举例） 2、首次病程记录应由住院或以上医生8小时内完成，只注明日期，精确至时、分。内容必须包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、详细的诊疗计划。有主治或以上医生审阅后签名。（参照蓝皮书p 33 示范举例或红皮书P9）163、一般病人每12天记录一次，危重病人应随时记录，并注明时间。慢性病及恢复期12次/周。手术病人术后首次病程记录须在患者术后即刻完成，并连续记录术后三天的病情，其间必需有上级医生查房记录（5分）4、主治医生首次查

7、房记录应当在入院48小时内完成，（内容包括补充的病史、体征，诊断依据分析及诊疗计划等），以后至少每5天（病危每天、病重3天）应有一次上级医生查房记录，另立标题。（内容包括查房医生的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。并有查房医生或同级医生签名）175、医生轮换、转科时必须完成交接班记录。交班：将病人的重要病情及注意事项介绍给接班医生，同时也写明上级医生或本人 计划进行而未来得及进行的诊疗操作；接班： 复习全部病历的治疗情况，进行体格 检查，将接班情况扼要记录。交班记录在交班前完成、接班记录在接班后24H内完成。186、病人住院期间需要转科，必须有转科记录及接收记录。转出科：转出科前完

8、成，包括病历摘要、诊断、转科理由及目前治疗情况，有上级医生签名；转入科（接收）：转入后24小时内完成，简要记录转科前的病情、转科原因、以及转到本科的问诊、检查和诊疗意见等。有上级医生签名7、死亡病历讨论记录需另立专页，表格式纸填写，必须有上级医生签名。1913、主治医生（首次）查房记录、主任、或（副）主任医生查房记录、应书写日期后以标题注明。14、上级医生查房记录需有查房医生（或配套技术查房的同级医生）审核签字。15、上级医生修改后的记录应有签名。23首次病情记录的书写格式与要求：首次病情记录是 指患者入院后，由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成的一次病情记录，首次病程记录的内容必须包括

9、病例特点、诊断、诊疗计划等，住院医师书写的首次病程记录需主治医师审核签名。示范举例： 病 程 记 录2002-04-02，10：30 患者因“反复咳嗽咯痰5年，伴咯血3年，在发2天”于今天上午收入本区。 24（一） 病例特点： 1、中 年女性，慢性病程，近2天复发。 2、 反复咳嗽咯黄脓痰5年，痰量可达150ml/日，症状于气候转凉时出现且常伴发热，平素无潮热盗汗。3年来伴少量咯鲜血史，抗生素治疗后上述症状可好转。2天前因淋雨后再次发热、咳嗽并先后三次咯血，每次量50ml。3、入院体检：T38，BP120/75mmHg，慢性病容，桶状胸，双肺叩诊过清音，双下肺可闻及少许湿啰音。 254、门诊正

10、侧位胸片意见：左下支气管扩 张并感染。5、 其他辅助检查资料暂缺。（二）诊断依据与鉴别诊断1、诊断为支气管扩张症。 诊断依据：5年来反复咳嗽咯黄脓痰，痰量可达150ml/日，近3年来伴少量咯鲜血史，抗生素治疗有效，胸片意见左下肺支气管扩张并感染。2、鉴别诊断：肺结核肺结核应有结核既往史或有低热、盗汗等26症状，胸片多见上肺结核 病灶。患者既往无结核病史及结核中毒症状，胸片不支持肺结核诊断。但结核合并支扩可表现位反复咯痰咯血，下肺结核也不少见，需行痰涂片查抗酸杆菌、抗酸菌培养、PPD皮试等，必要时行胸部CT检查。27 （二） 诊疗计划 1、 完成以下检查：三大常规，出、凝血时间，生化全套。血沉，

11、痰涂片找抗酸杆菌，抗酸杆菌培养，痰细菌涂片，PPD试验，肺正侧位片，心电图和腹部B超。 2、 必要时作纤支镜及肺CT。 3、 抗感染治疗（应选择抗菌谱包括G+、 G-及厌氧菌的抗生素），止血、稀化痰液。 4、观察病人咯血量警惕大咯血的发生。 主治医生/住院医生 28知情同意书签署范围与注意事项：“手术同意书”是指在手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者（或其委托人、监护人）签署同意手术的医学文书。“特殊检查、治疗同意书”是指在进行有创伤性或有较大风险的特殊检查、治疗项目前，经治医师向患者（或其法定代理人）告知此项检查、治疗项目的有关情况，并由患者或法定代理人签署同意检查、治疗的

12、医疗文书。根据同意书的内涵，我院规定施行以下诊治项目前必须签署知情同意书： 29（1）各类住院手术；各类麻醉，如全麻、腰麻、硬外麻、联合麻醉、术后镇痛等；特殊检查或治疗：各类穿刺（如腹穿、胸穿、腰穿、骨穿、锁骨下静脉穿刺、肝穿、肾穿）；各类内窥镜（如鼻窦镜、宫腔镜、腹腔镜、膀胱镜、关节镜、支纤镜、鼻咽镜、胃镜、肠镜等）；各类造影术；尸体解剖（同意或不同意）；输血；特殊药物治疗（如化疗药、造影剂、贵重药品、自费药品等）；放疗；内置材料（起博器、支架）；外周置入中心静脉导管； 30同一次住院期间，多次进行的同一创伤性或有风险的诊治项目，如果并发症或风险增大，可视实际情况决定是否再次签署知情同意书；

13、相同的诊治项目，再次住院要重新签署知情同意书。对于病情危重通知、拒绝检查或治疗、放弃治疗、自动出院、请假外出等情况，经治医师也应向患者或家属告知风险并由患者或家属签名。31疾病诊断的填写顺序主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。严重的疾病在前，轻微的疾病在后。本科疾病在前，他科疾病在后。对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。34 诊断符合情况：根据后者与前者比较后的结果判断符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符和相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。不肯定：指要对比的诊断是以症状、

14、体征或检查发现代替或是疑诊，因而无法做出比较。35临床与病理：病理诊断与出院主要诊断相符合的标准如下：出院诊断为肿瘤，病理诊断无论良、恶性均视为符合。出院诊断为炎症，病理诊断是特异性或非特异性感染视为符合。病理诊断与临床前三诊断中之一相符计为符合。病理诊断与出院前三诊断中之一不相符合计为不符合。36首页填写的有关问题：1、首页的填写必须做到有项必填，不得空项，确实没有的项目可填“无”或“/”，方格内填数字。2、每份病历须由病区指定的医生、护士进行质控，并在首页规定的位置签名。有质量问题需找质控人员。质控日期由质控医生填写，护理等级由质控护士填写。3、凡是产科病人需填产科分娩婴儿记录表。4、凡是

15、肿瘤病人，有放疗或化疗的均需填写肿瘤治疗记录表。5、有过敏的药物，其药名无需用红笔写，无过敏药物可用蓝黑笔填“未发现”。376、血型请在方格内填数字，如未查填5（其他）。Rh分型如果未做请在方格内用“-”表示。（新版本为“9”）7、如医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写。8、三级医生均需在首页签名。(一级医生=住院、进修，二级医生=主治医生，三级医生=科主任、（副）主任医生）。每一级别均应有一位医生签名。如果该病历无主治医生签名，则三级医生应在主治医生栏目中签名并负起相应责任。同样，如果该病历中无一级医生签名，则二级主治医生应在住院医生栏目中签名并

16、负起相应责任。38十、住院病历评分标准住院病历环节质量：手术科 非手术科住院病历终末质量：广东省病历书写规范P117-120 39乙级病历：共14项(单项否决项目)首页3项未填写 传染病漏报体格检查遗漏系统或阳性体征缺必要的专科或重点检查抢救病历无抢救记录无转出、入记录 缺死亡讨论记录 择期手术缺术前小结 病情较重或难度较大的手术缺术前讨论缺出院（死亡）记录主要诊断相关的辅助检查报告单（如病理等）缺整页病历记录造成病历不完整特殊检查（治疗）同意书或患者（近亲属） 签名缺手术同意书或患者（近亲属）签名40丙级病历：共4项(单项否决项目) 主要疾病漏诊 麻醉记录单 手术记录 缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录）41 说明： * 入院24小时内出院的病人归档的病历