外科病人相关的营养支持课件

1、外科护理学主讲教师：W. J. X营养支持病人的护理 Nutritional Support营养支持病人的护理第一节概述第一节概述第一节 概述要求目标掌握：1、 全胃肠外营养、TNA的概念。2、肠内营养的基本内容 和方法 3、肠外营养的基本内容和方法 4、肠外营养并发症的预防和处理 要求目标熟悉：1 肠内营养的概念、禁忌证，投与方法及常见并发症。2 TPN主要并发症的种类、防治及护理措施。3 肠内营养减少胃肠道不适的护理措施。了解：1 了解应激情况下的代谢特点。2 了解外科病人营养不良的分类和主要评定指标。3 肠内营养剂的分类。第一节 概述机体营养支持的重要性： 机体的正常代谢和良好的营养状态

2、是维持生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程。营养支持的目的： 1、改善病人术前的营养状态，提高对手术的耐受力 2、减少术后的并发症 3、提高危重病人的救治成功率第一节 概述人体的基本营养代谢： 从治疗的角度 蛋白质、能量代谢最重要 一 蛋白质及氨基酸代谢 氨基酸是蛋白质的基本单位， 分为必需氨基酸（EAA）和非必需氨基酸（NEAA）；NEAA与EAA同等重要。而 NEAA中的一些氨基酸体内合成率很低，必需时需从体外补充，称条件必需氨基酸。如：谷氨酰胺（Gln）、精氨酸、支链氨基酸（BCAA）等。第一节 概述蛋

3、白质合成影响因素： 氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等 蛋白质分解影响因素： 胰高糖素，皮质激素和肾上腺素等 蛋白质分解刺激因子： 许多细胞因子如白介素（IL-1、IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF）等。蛋白质的生理功能：构成组织细胞的主要成分；产生生理活性物质，如酶、多肽、神经递质、免疫球蛋白等；氧化供能（应激时）。第一节 概述正常机体蛋白质参数 总量：70kg男性10-11kg 转换率：为3%/d（250300g/d）粪排仅1g/d 合成量：约250g/d（肌肉蛋白 50g、血浆蛋白 20g、血红蛋白 8g、白细胞 20g） 需要量：平常 0.8-1.0g/kg/d（氮0.15/kg/d) 应

4、激反应时： 1.2-2.0g/kg/d（氮 0.20.5g/kg/d第一节 概述蛋白质元素的组成与含氮量相近，即1g氮相当于6.25g蛋白质。人体每天有一定的蛋白分解生成含氮物质有尿及粪便排出。测定计算氮的量以了解人体蛋白质代谢概况：1、氮总平衡：摄入与排除量基本相等，成人4060g/d2、氮正平衡：摄入量大于排除量，部分储存3、氮负平衡：摄入量小于排除量，饥饿严重创伤第一节 概 述一、饥饿时的代谢变化 ：1、 内分泌及代谢变化： 血糖 胰岛素分泌 促使异生、胰高血糖素 生长激素、 儿茶酚胺、 加速糖原分解 使糖生成但同时消耗机体蛋白质 饥饿时间延长 脂肪水解蛋白质分解（自身保护措施） 尿素氮

5、排出量初期8.5g/ L后期2-4g/d 机体组成的改变：水分丢失、大量脂肪分解、蛋白质分解，使组织器官功能重量减轻； 出现各器官功能受损，最终导致死亡第一节 概 述二 创伤、感染后的代谢变化 （一）神经内分泌反应： 创伤、感染下丘脑、神经内分泌反应 交感神经系统兴奋 、胰岛素分泌 胰高血糖素 、肾上腺素 、去甲肾上腺素 、肾上腺皮质激素 、抗利尿激素。第一节 概 述（二）机体代谢变化 1 .水、电解质及酸碱平衡失调； 2 .高代谢状态：机体的静息能量消耗，正常成人 REE约为104.6KJ(25KCal)/Kg体重/d。 创伤、感染时可增加2040%； 大面积烧伤时可达50100%； 通常择

6、期手术的增幅在10%左右。 3 .创伤时机体： 对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿， 蛋白质分解增加，尿氮排出出现负氮平衡 糖异生过程活跃，脂肪分解明显第一节 概述三 营养不良状态的评定1、病史：慢性消耗性疾病、手术创伤感染的应激状态、较长时间不能正常饮食2、人体测量指标：体重W、体重指数 BMI、三头肌皮褶厚度TSF、臂肌围 AMC、电生理阻抗1）、体重： 标准体重 (kg) 165 cm（身高100）* 0.9 165 cm, 男: (身高105）* 0.9 女:（身高100）* 0.9低于标准体重的15% 营养不良第一节 概 述五、营养支持的基本指征：近期体重下降大于正常体重10%；

7、血清白蛋白 30 g/L； 连续7天以上不能正常进食； 已明确为营养不良； 可能产生营养不良或手术并发症的高危病人。 第二节肠内营养第二节 肠内营养肠内营养（enteral nutrition，EN）： 一、定义：指经口或喂养管提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。 二、 原则：肠内营养 凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内营养 三、肠内营养的优点： 1、食物中的某些营养素可直接被粘膜吸收、利用更符合生理2、费用低廉3、有利于维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性；预防肠粘膜萎缩。4、给药方便，无严重并发症。第二节 肠内营养第二节 肠内营养四、 肠内营养适应症： 1 胃肠功能正常，但营养物质摄入不

8、足或不能摄入者：如昏迷病人。大面积烧伤，复杂大手术，非胃肠 道疾病的重危病人； 2 胃肠道功能不良者：如肠瘘、短肠综合征； 3 胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者： 如糖尿病或肝肾衰竭者五、禁忌征： 胃肠功能差者，如肠梗阻、腹泻等第二节 肠内营养六、肠内营养制剂：具有特殊饮食目的或为保持健康的食品，需在医疗监护下使用而区别于其他食品。按预消化程度分：大分子聚合物：适胃肠功能完整或基本正常者。 1自制匀浆膳口感好 2大分子聚合物可保证营养成分完整、精确要素膳（不需消化液即被吸收利用的无渣饮食）：适消化功能减弱者。第二节 肠内营养按配方成分分：平衡制剂、特殊制剂. 有粉剂和溶液两种，浓度24%

9、，能量1kCal/ml 根据病情需要肠内营养制剂分二类： 1 以整蛋白为主的制剂： 蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白； 碳水化合物源为麦芽糖、糊精；脂肪源为玉米油、大豆油;溶液的渗透压约320mmol/L。适用于胃肠功能正常者。2 以蛋白水解产物为主的制剂：蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨基酸; 碳水化合物源为低聚糖、糊精； 脂肪源为大豆油及中链甘油三酯； 渗透压为470-850mmol/L，适于胃肠道功能不良者 第二节 肠内营养七 、 肠内营养的实施 途径：1、投入途径： 1）、经口 2）、管饲：经口摄入受限或不足者采用。 经鼻胃管：适胃肠功能良好者，短期4W 经鼻肠管：适胃功能不良、易误

10、吸、胃肠减压者 经胃造瘘、空肠造瘘 2、输注方式：分次给予 连续输注第二节 肠内营养3、应用方法及要求： 1） 初期用12%浓度50ml/h，q8-12h; 以后逐渐增加 浓度和速度，3-4天后达到全量即24%浓度100ml/h 全天总量2000ml. 2 ）输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹泻。常用输液泵控制速度； 3）适当加温40第二节 肠内营养九、护理措施：1、选择合适的制剂：配制时注意清洁、应在24h内用完、避免污染。2、保持喂养管在位、通畅：妥善固定，避免扭曲、折叠、受压定时冲洗3、输注时取半卧位、注意溶液速度、浓度； 预防误吸；量不宜太大，防止胃潴留。4、减少胃肠道不适、腹胀，适

11、当加温。5、观察病情，预防并发症。6、保护粘膜、皮肤,加强皮肤及口腔护理第三节肠外营养第三节 肠外营养概述肠外营养（PN）：系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。全胃肠外营养（TPN）：是指经静脉途径提供病人所需的各种营养素时的一种营养治疗方法，称之为全胃肠外营养。第三节 肠外营养适应症1、不能经口摄食超过7天 2、营养不良的术前准备 3、各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠综合征、大面积烧伤 4、各种复杂手术后（尤其是腹部手术）5、 肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病 6、恶性肿瘤化疗、放疗期间。 第三节 肠外营养制剂1 葡萄糖：肠外营养的主要来源、4Kcal/g，占总能量5060

12、%优点： 来源丰富，价格低 监测方便 缺点： 高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大 机体利用能为5mg(kg/min)，过量、过快输入可导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷 多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪肝第三节 肠外营养制剂2、脂肪乳剂：占总能量的2030%、 Fa:G 为 1:22:3（最佳比例） 10%脂肪乳剂 1kCal/ml 是PN的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料 磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径 与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂 (LCT和MCT），前者含EFA,后者无。 优点： 10%为等渗可经周边静脉输入， 安全、无毒性， 可应用于肝功能不良

13、等特殊病人 (LCT:MCT = 1:1)第三节 肠外营养制剂3、复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置）：占总能量1520%，分平衡型、特殊型两类。 平衡型：含EAA8种，NEAA8-12种，适用于大多数病人。 特殊型：按不同疾病配方而成 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少 肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二肽 (甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。第三节 肠外营养制剂4、 电解质： 钾、钠、氯、钙、镁、磷等5、维生素：水溶性和脂溶性 6、 微量元素 ：如锌、铜、锰、铁、铬、碘等 7、 生长激素 ：有明显的促合成代谢作用，由于费用昂贵应

14、用时要掌握指征。810u/d、不易长期应用。第三节 肠外营养制剂 全营养混合液： 将各种营养素在体外混合在3升塑料袋内。 优点： 1 各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢; 2 混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低可经周边静脉输注; 3 混合液输注，使单位时间内输注的各种营养素均匀，减少副反应; 4 减少污染机会; 全营养混合液的基本组成（60kg) 全量配方 ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖1000 4180（1000） 20%脂肪乳 250 2090（500） 10%葡萄糖 500 836（200） 5%糖盐水 500 418（100） 复方氨基酸1000 9.4 325

15、0 7524（1800）9.4 全营养混合液的基本组成（60kg) 部分量配方 ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖500 2090(500) 20%脂肪乳250 2090(500) 5%糖盐水1000 836(200) 复方氨基酸500 4.7 2250 5016(1200) 4.7 复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同 第三节 肠外营养输注方法 1、输注方式：1）、全营养混合液方式 将每天所需的营养物质在无菌条件下按次序混合入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注。优点：增加节氮效果、简化输液过程、降低代谢性并发症的发生率、减少污染机会。2）、单瓶输注第三节 肠外营养输注

16、方法2、全营养混合液的配制方法：根据病情确定用量，在无菌条件下新鲜配制。将电解质、微量元素、RI和水溶性维生素加入G或aa液中。 磷酸盐加入另一瓶aa液中 脂溶性维生素加入脂肪乳剂中 在层流无菌台内将混入3L袋中 最后将脂肪乳剂混入3L袋中第三节 肠外营养 3、肠外营养输注途径： 周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持 不超过2周。 中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。 常需12-16h输完，也可24h滴注。第三节 肠外营养并发症及其防治1、与静脉穿刺置管有关的主要并发症：气胸：最常见，多见于老年、体弱者。血管损伤胸导管损伤空气栓塞：最严重导管错位或移位血栓性静脉炎：局部湿热敷、更换输液部

17、位、 抗凝消炎软膏 第三节 肠外营养并发症及其防治2、感染性并发症；穿刺部位感染：导管性感染或脓毒症：其发生与置管技术、使用及护理有关肠源性感染：肠屏障功能减退导致肠道菌群毒素移位; 第三节 肠外营养并发症及其防治3、代谢性并发症（ 1）非酮性高渗性高血糖性昏迷：表现： 血糖升高、渗透性利尿、脱水、电解质紊乱甚至昏迷处理： 停输G，输低渗或等渗盐水，加RI。（2）低血糖性休克： 处理： 推高G或含G液即缓解。预防： TNA。（3）高脂血症或脂肪超载综合征（4）肝胆系统损害第三节 肠外营养并发症及其防治 5）、 补充不足：血清电解质紊乱，微量元素缺乏(锌铜)、必需脂肪酸缺乏等。 6）、肠外营养本身产生的并发症：胆囊结石(23%)、胆汁淤积、肠屏障功能减退导致肠道菌群毒素移位; 第三节 肠外营养护理1、心理护理2、输液护理：维持水电平衡、控制输液速度3、肠外营养的监测 ： 1）全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸; 2）电解质、血糖及血气分析: 开始每天测定，3 天后稳定，视情况每周测1-2次; 3 ）肝功能能测定: 1次/1-2周; 4）营养指标：体重