胆道相关护理课件

1、胆 道 疾 病病人的护理重庆市开县人民医院张敏解 剖 胆道解剖 胆道分为肝内肝外两部分，肝外胆管肝外左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。1肝内胆管 肝内胆管从毛细胆管开始，汇成肝段、肝叶和肝内左右肝管，其行走与肝内门静脉和肝动脉走行一致，三者包绕Glisson鞘内。 2.肝外胆道(1). 肝管和肝总管:肝管直经0.3cm。左右肝管在肝门下方汇成肝总管。，沿肝十二指肠韧带右前缘下行，与胆囊管汇合。肝总管约24cm长，直经约0.5cm.(2).胆囊、胆囊管：附贴在肝脏的脏面，呈梨形，约8cm3cm大小，可贮存胆汁50cm左右。分底、体、颈三个部分，颈部呈囊袋状扩大，称为Hartmann袋；结石

2、常窝藏此处。胆囊管为胆囊颈部的延长，约23cm长，直经0.3cm,胆囊管汇入胆总管常有变异。(3).胆总管：肝总管与胆囊管相汇构成了胆总管，长79cm，直经0.60.8cm分为四段：A.十二指肠上段；B.十二指肠后段；C.胰腺段；D.十二指肠壁内段，Vater壶腹部、Oddi扩约肌和十二指肠乳头。 胆盐、胆固醇、磷脂是胆汁中主要成分，这三种在胆汁中保持一定的比例，使其呈最高溶解度。当胆汁中三种成分发生变化时，如胆盐减少或胆固醇增加都可使胆固醇呈过饱合状态，从而沉淀结晶，就此，有了结石的基础。 胆汁遭受感染时，大肠杆菌产生的 -萄葡糖醛酸酶，可水解结合性胆红素变成非结合性胆红素，非结合性胆红素与

3、钙结合形成胆红素钙，进而沉淀，形成结石。2. 胆囊、胆管的生理功能：胆囊：A.有吸收、浓缩、收缩和贮存的功能：B.排除胆汁：C.分泌粘液的功能：每日约20ML，白 胆汁 3核素扫描检查4胆道镜的应用 术中用于诊断和治疗 术后用于诊断和治疗胆石病(cholelithiasis) 普外科最常见 ，近年有增加势头。 B超 自然人群调查，胆石症的发生率高达10%。女性较男性多一倍。 胆石类型 1胆固醇结石 胆固醇含量为80%以上，约占全部结石的50%。 2胆色素结石 含胆色素为主，质松软，易碎，大小不一，呈棕红色，（泥沙样）占全部结石的37%。主要分布于肝内外胆道。 3. 混合结石 因钙盐多，X线检查

4、显影。混合结石占全部结石的6%，胆管和胆囊内各占一半。胆石的位置1胆囊结石：胆固醇为主的混合性结石，占胆道结石的50%以上。2肝外胆道结石： 胆色素为主，原发性、继发性结石。3肝内胆管结石：为原发性胆管结石，占全部结石的30%左右，以色素结石为主。左胆管多于右肝管。 有症状的胆囊结石症。症状取决于结石的大小、部位、有否梗阻及炎症，主要表现是胃肠功能紊乱和腹部隐痛， 病因和病理 临床表现 约20一40的胆囊结石病人可终生无症状。 有症状型： (1)消化不良等胃肠道症状： “胃病”。 (2)胆绞痛是其典型表现：当饱餐、进油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排

5、空胆汁受阻，Murphy（+）。 (3) Mirizzi综合征:(4)胆囊积液：长期嵌顿但未合并感染，胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质而致胆囊积液。“白胆汁。 (5)其他：继发性胆管结石；胆源性胰腺炎；胆囊癌变。 诊断 1.症状： 2.体征： 3.检查：治疗 治疗胆囊结石，目前最有效的方法是胆囊切除术。其方法有二种：LC和开腹胆囊切除术。 1 腹腔镜胆囊切除术（LC）：适用慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉。禁忌证；急性胆囊炎、胆囊结石伴胆管结石、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、腹腔内伴感染的病人。2 传统开腹胆囊切除手术： 3.胆囊造口术:4. 体外震波碎石：5. 溶石疗法:胆总管探查指征：

6、A.有梗阻性黄疸病史。B.发现胆总管内有异物者。C.发现胆总管增粗。D.急性胆囊炎伴有急性胰腺炎。 病理 胆管梗阻, 继发感染,胆管梗阻+继发感染 肝细胞损害, 胆源性胰腺炎, 临床表现 主要取决有无感染和梗阻。急性胆管炎的临床表现为，腹痛、高热寒战和黄疸的三联征（Charcot）。1.腹痛： 患者常伴有恶心、呕吐。体检，常有右上腹或剑下有压痛、肌紧，常可扪肿大的胆囊。2.寒战高热： 严重的胆管感染病人可发生感染性休克表现（循环方面的表现）。3.黄疸：体检:实验室检查: B超检查可发现胆道增粗，胆管内可见结石影；CT、MRI也可提出诊断的依据；PTC和ERCP对诊断有重要价值。血清中一分钟胆红

7、素升高更为明显；尿中胆红素也有升高。 诊断： 临床表现+影像学治疗： 1.胆总管切开取石+T管引流术;2. 胆肠吻合术:3. Oddi括约肌成型术:4.经内镜下括约肌切开取石术: ERCP在肝外胆管结石方面的应用。如发生急性化脓性胆管炎，可行ERCP检查后Oddi括约肌切开取石或鼻导管引流术。 尽可能取净结石，充分引流，如果情况充许将胆囊一起切除，否者只能行胆囊造口。 结石取净后，切开的胆管需要引流，一般置T形管引流，术后应保持T形管通畅，术后10多天后造影，如没有问题，2周后可拨管。如造影胆管残石，可采取胆道镜取石。 肝内胆管结石 病因病理 指左右胆管汇合以上结石，可广泛分布各胆管内，肝内胆

8、管结石以左外叶最为多见，这与管道长，弯曲多有关。 胆色素结石为主，常伴肝外结石，其症状常因肝外胆管结石引起或体格检查时发现. 有关因素: 1. 肝内胆管狭窄; 2. 胆管炎; 3. 肝胆管癌临床表现 单纯肝内胆管结石不像肝外胆管结石症状典型，常有一些消化不良、肝区痛疼胸背部不适，肝内胆管结石可以出现或发生急性胆管炎或急性化脓性梗阻性胆管炎，可以发生肝脓肿和胆汁性肝硬化。 诊断 B超、CT、PTC、ERCP对肝内胆管结石的诊断都很有帮助。 治疗 原则：仍以手术为主，其次考虑溶石，排石。1.手术根据结石的部位决定手术的方式：A.高位胆管切开取石；B. 尽量取石后仍然不能取净可采用胆肠吻合（Roux

9、-en-Y）内引流；C. 结石局限半肝、叶或段时，可行半肝、肝叶或段切除。 2中西医结合治疗。 3 残石的处理 :ERCP,胆道镜等。 胆道感染 (Infection of biliary tract)(一)急性胆囊炎(二) 急性梗阻性化脓性胆管炎 （AOSC）病因 梗阻完全伴有化脓性感染，是胆道感染最严重的类型。所以也称重症胆管炎。梗阻因素：结石、肿瘤、胆管蛔虫等。病原菌：多为大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性菌，厌氧杆菌常见，常为革兰氏阴性菌混合厌氧菌感染。病理 完全梗阻+化脓性感染，尤如风火相加，病情迅速加剧，管壁充血、水肿、增厚等，管腔充满脓性胆汁。当胆管内压力不断增高，病情随着

10、压力的增高而更加严重。当胆道压力增加至2.45kPa(25cmH2O)时管腔内的胆汁、细菌和毒素逆行入肝窦，造成肝的急性化脓性感染，肝细胞坏死，肝肿大，肝脓肿。进一步发展为感染性休克、多器官功能衰竭、乃致死亡。 临床表现 Charcot三联征的基础上接着出现BP和神志方面的变化。如不急时治疗，感染性休克发生、多器官功能衰竭乃致死亡。 体查：体温高、脉快、血压低、呼吸浅快。剑下压痛、肌紧、肝区叩痛、胆囊肿大。 实验室：WBC，N。代酸。PO2。 影象学检查: B超，CT。诊断 剑下胀痛或绞痛；有高热、寒战；黄疸；Charcot三联征 的基础上 ，病人又出现休克和精神症状。 治疗原则：紧急手术解除

11、胆道梗阻并减压引流，1.非手术治疗 既是治疗又是术前准备。包括：全身支治疗+ 联合用药。2.手术治疗 手术要求简单有效。如休克不见好转，应当机立断，在治疗休克的同时，进行手术。 3. 非手术治疗置管减压引流 如梗阻部位位于肝内，手术难以达到减压、引流，可以PTCD引流和诊断，待病情稳定后，再施行彻底手术。 ERCP：近年内镜的发展，可以采用微创的方法治疗某些AOSC或使某些病人渡过危重期。 胆道蛔虫症 蛔虫寄生小肠的中下段的肠段。有喜碱厌酸和喜爱钻孔的习性。当蛔虫寄生环境发生改变，如胃酸降低或驱虫不当等。蛔虫上行到十二指肠，钻入胆道，引起症状。临床表现 1症状剧烈，体征轻，“症状和体征不符”呈

12、阵发性钻顶样绞痛（突起突止）可伴有恶心、呕吐。吐蛔虫或在吐物中查到虫子卵。 2胆道感染，出现畏寒、高热和黄疸。可出现胆源性肝脓肿、胆囊穿孔和胆源性胰腺炎，并有相应征状出现。 3实验室检查，WBC升高、嗜酸性细胞升高。胃液或大便可查到蛔虫卵。 诊断 临床表现可作出诊断；B超、ERCP能协助诊断。 治疗 1非手术治疗A. 解痉、镇痛B. 利胆排虫 排出胆道蛔虫。肠道蛔虫待病情缓解后再驱虫。C. 控制感染D. ERCP2.手术治疗 主要针对有严重合并症者，可以不切胆囊，术后驱虫。 胆囊息肉样病变 胆囊息肉是一组病名。它可以是炎性息肉、胆囊腺肌增生和胆固醇息肉、腺瘤性息肉、腺癌或腺瘤恶变。上述病中，

13、在B超检查诊断率是很高的，但无法确定息肉是肿瘤性还是非肿瘤性，良性还是恶性。诊断1.息肉的大小：大于1cm恶性可能性大。2.形态：乳头状多为良性，不规则状多为恶性循环性。3.数目：多为胆固醇息肉，单个多腺瘤或癌。 治疗1炎性息肉、胆固醇息肉，没有症状者可以不手术。有症状者以手术 2腺瘤、腺癌手术治疗。 3息肉大于1cm、观察过程中息肉发展快或疑有恶变者。方法1炎性息肉、胆囊胆固醇息肉和胆囊腺瘤，可行腹腔镜胆囊切除术。 2疑恶变或胆囊癌，须开腹手术。 护理评估一、术前评估： 1、健康史： 一般资料；既往史；家族史。 2、身体状况： 局部（腹痛情况）；全身；辅助检查。 3、心理和社会支持状况： 认

14、知度；心理承受力；社会支持系统。护理评估(二)、术后评估：1、手术情况：麻醉方式、手术名称、术中情况、引流管位置、数量等。2、身体状况：生命体征、引流、伤口、有无并发症等。3、心理和认知状况。护理诊断/问题一、疼痛：与结石、梗阻、痉挛、感染等有关二、体温过高：与胆道感染、炎症反应有关三、体液不足：与T管引流、感染性休克有关护理诊断/问题四、营养失调：低于机体需要量；与发热、呕吐、食欲下降、感染、手术创伤等有关。五、皮肤完整性受损：与皮肤瘙痒、引流液刺激等有关。六、焦虑/恐惧：与胆道疾病反复发作、担心预后等有关。七、潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘。预期目标护理措施一、术前护理 1、病情观察：有无寒战、高热、腹痛加重、范围扩大等。 2、缓解疼痛：心理安慰、分散注意力；药物止痛；舒适卧位。 3、改善和维持营养状态（1）禁食者，静脉补充。（2）可进食者，据需要补。 4、并发症的预防：（1）术前肠道准备。（2）肌注Vk3或Vk1。 5、心理护理。二、术后护理 1、