常用监护技术课件

1、常用急救技术自治区人民医院急救中心 李玉华常用急救技术心电监护仪心肺复苏术除颤仪呼吸机输液/注射泵其它心电监护仪的使用心电监护仪心电监护仪是一种以测量和控制病人生理参数，并可与已知设定值进行比较，如果出现超标可发出警报的装置或系统。包括心率，血压，呼吸，经皮血氧饱和度，体温，CVP等。 心电监护仪与监护诊断仪器不同，它必须24小时连续监护病人的生理参数，检出变化趋势，指出临危情况，供医生应急处理和进行治疗的依据，使并发症减到最少达到缓解并消除病情的目的。监护仪的用途除测量和监护生理参数外，还包括监视和处理用药及手术前后的状况。监护仪分类1 根据结构分为四类：便携式监护仪、插件式监护仪、遥测监护

2、仪、HOLTER（24小时动态心电图）心电监护仪。2 根据功能分为三类：床边监护仪、中央监护仪、离院监护仪（遥测监护仪）。 心电监护方法简化心电图导联目前推荐胸前综合监护导联或改良的标准导联图形进行监护，该导联记录的心电图图形比较清晰，受肢体活动干扰少，但记录的心电图不能按照常规心电图的标准去分析ST-T改变和QRS波形形态。目前，测量血压常用袖带法，但在休克时不宜使用，因其不能反映真实情况。一般的理解认为，在袖带法测不出读数时，动脉直接测压法仍可测出。但一些报告却指出，自动袖带测量法的读数往往倾向于“正常”，与动脉直接测压相比，差值最高可达到667kPa左右。这意味着，当我们用自动袖带法获得

3、一个满意的读数的同时，病人实际可能已处于休克中。动脉直接测压最大的优点是准确，其并发症不超过1。除PtcO2外，临床上更经常使用脉搏血氧饱和度(SPO2)测量仪，两者的意义是一样的。但由于后者监测的是SO2而不是PO2，因此对肺氧合和循环变化的敏感性不及PtCO2，即尽管PaO2在氧解离曲线平坦部以上可能有巨大的波动，但SPO2的变幅很小。PtCO2和SPO2测量均需局部加热约到45，故要求每6h更换一次检测部位以防灼伤。心肺复苏术复苏成功率和时间的关系大量实践证明：4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。4-6分钟内进行复苏者，10%被救活。超过6分钟存活率仅4%。超过10分钟存活率几乎为0。

4、个体差异不同，不能一概而论 胸外按压是现场抢救心脏复苏的标准方法。1、双手上下重叠，十指交叉，两臂伸直，按于乳头连线中点。2、迅速下压与抬起，两者各占按压周期的50。3、应待胸廓完全回复后，方可再次按压，抬起时手不脱离胸壁。4、下压胸骨45厘米，频率为100次/分，反复按压30次。5、人员充足的情况下，应尽量每2min更换按压人员，更换耗时应少于5s6、复苏中按压中断应少于10s按压通气比值成人模式（无单人、双人之分）1、1个周期30次按压2次通气2、1个阶段5个周期（2分钟）3、按压频率：100次/分 通气次数：1012次/分4、通气时应停止胸外按压 （人工气道者除外）保持呼吸道通畅是初期复

5、苏首要措施，也是判断呼吸和人工呼吸的先决条件包括开放气道和清除异物开放气道手法仰面抬颈法仰头抬颏法托颌法人工呼吸口对口人工呼吸目前公认的最有效的徒手呼吸法1、保持压额抬颏，并捏闭鼻孔2、吸气后，将口唇紧密贴合，缓缓吹入3、吹气量约8001200毫升吹气时间至少1秒以上呼吸周期约56秒（1012次/分）连续做2次口对口人工呼吸4、吹气后放松鼻孔，并侧头观察胸廓起伏2、早期除颤与心搏骤停 早期电除颤对救治心搏骤停的患者至关重要。 大部分成人（8090%）突然非创伤性心跳骤停最初心律失常为心室颤动(VF)，老年人发生比年轻人要低，老年人多为无脉电活动。儿童发生率小于10%。 除颤是对VF最有效的治疗

6、方法。CPR中的心脏按压只针对心脏的机械活动有效，及时有效的CPR可以维持脑和心脏功能，可延长室颤持续时间，但CPR却不能将室颤转为正常心律。药物除颤效果不确切。 VF在数分钟内就可能转为心搏停止，心电呈一直线，则复苏成功希望很小.必须强调,无论院外或院内的心搏骤停,早期除颤必须是生存链中的一部分,才能获得成功,如现场有AED也应将其作为CPR的组成部分，基础还是规范的心肺复苏术。影响电除颤效果的因素1 时间 ：影响除颤成功最重要的 因素是时间。1、2 电极的位置：1、3 电击能量：1、4 除颤波型影响除颤成功的第二个重要因素是电极的位置，两个电极的安置应使心脏（首要是心室）位于电流的路径中，

7、保证电流最大限度通过心肌。一般均用前侧位，前电极放在胸骨右侧右锁骨下方，侧电极放在左下胸乳头左侧，电极的中心位于腋中线上。手控电极板须紧压于胸壁，两电极板间必须分开，涂于电极板上的导电糊或盐水纱垫间胸壁不能有导电糊或盐水相连。1、3 电击能量： 目前常规的除颤电能成人首次200J，若首次除颤不成功，第二次可用200300J，第三次或以后的除颤则宜用360J。 1、4 除颤波型：近年来临床研究使用的低能量双相波除颤法，已证实其优越性。1996年美国批准了首个双向波型的AED，临床用双相波低能量与单相波高能量除颤对比，其除颤成功率无差别。且双相波低能量除颤对心肌损伤、心功能的损害较单相波高能量除颤

8、者要小。有研究室示双相波低能量除颤不用逐步增加能量而始终保持提供高的除颤率。 除颤仪使用的警示除颤是用来治疗致命性心律失常室颤的方法除颤只是一种医疗上以可电击的心电图节律来恢复病人心跳的方式，应根据实际情况配合使用心肺复苏术、氧气治疗、药物治疗等方法。除颤禁止用来治疗无脉电活动、室性自主节律、室性逸搏性心律和心电静止机械通气机械通气的开始及定义呼吸机的参数设定机械通气的模式机械通气时的报警机械通气患者院内运输相关问题机械通气常见并发症的预防与处理机械通气中的观察及护理拔除气管内导管的操作程序机械通气的开始20世纪20年代第一台负压通气机-铁肺机械通气的开始机械通气的目的维持适当的通气量 改善肺

9、气体交换功能，； 减少呼吸肌作功， 改变压力容积关系：； 肺内雾化吸入治疗； 促进肺或气道的愈合； 预防性休克等情况下的呼吸衰竭呼吸机的参数设定潮气量（每分通气量）呼吸频率吸呼比（吸气流速）吸气压力吸氧浓度触发灵敏度呼气末正压（PEEP）报警界限机械通气并发症通气不足 通气过度心输出量下降，低血压肺气压伤其他器官的并发症院内获得性感染 气管套管气囊充气不足，吞咽气体，致胃肠胀气；肾动脉血流灌注不良而致水、钠潴留；长期机械通气，门静脉压力升高而致的肝瘀血； 气管套管气囊对气管粘膜压迫造成的气管粘膜溃疡、损害。其他器官的并发症使用呼吸机的监护和护理注意义齿气管插管位置深度20-25CM（距切牙）有

10、效机械辅助呼吸的听诊插管后X光片4胸椎体，不超过4胸椎体下缘（隆突分叉上）调整呼吸机参数后30-60分钟应复查动脉血气。注意能量补充、出入量-日治疗计划。使用呼吸机的监护和护理避免长期高浓度氧（60%）吸入气雾化，超声雾化1次/2-3H胃肠减压吸痰、预防褥疮，口腔护理，抗生素应用呼吸机的机械故障或仪表失灵等。漏气。电除颤时，避免氧气。镇静：咪唑安定等使用呼吸机的监护和护理 （一） 密切临床观察：包括神志、呼吸、心率、血压、皮肤色泽、肺部体征。（二） 血气监测：使用呼吸机前及全过程的动态监测。（三） 观察呼吸机运转情况。（四） 通气力学监测：包括潮气量、每分钟通气量、气道峰压、平台压、呼气末压、

11、平均压、气道阻力、吸/呼比值。使用呼吸机的监护和护理（五） 呼吸道的湿化及分泌物排出：包括雾化吸入、气管滴入、吸痰、翻身、拍背，以保持气道通畅。要求吸入气体温度在3236，相对湿度100%，24小时湿化液量至少250ml。每次吸痰前后予高浓度氧（FiO270）吸入2 min，吸痰时间小于15 s，吸痰中应注意防止交叉感染。（六）气管插管或气管切开的护理：注意气囊有无漏气，在保证不漏气的前提下，尽可能降低充气压力，并需每4小时将气囊放气5分钟。（七） 呼吸机及其管道的定时清洁、消毒。病室通风、消毒（一） 撤离呼吸机的条件：1、一般情况好转，神志恢复、呼吸、咳嗽、咳痰能力恢复，肺部感染基本控制。2

12、、 呼吸次数8Kpa(60mmhg),PaCO2无明显升高，PH基本正常。4、肺功能：肺活量达15ml/kg以上，最大吸气压-1.96Kpa(-20cmH2O).拔除气管内导管的操作程序1一般安排在上午拔管2向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项3抬高头部，和躯干成4090角4检查临床的基础情况（物理体征和血气等）5床旁备有随时可用的充分湿化的氧气源6备有随时可重新插管的各种器具拔除气管内导管的操作程序7经气道仔细吸引，吸净气囊以上口咽部的分泌物8完全放松气囊，吸净气管内分泌物，拔出气管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧9鼓励用力咳嗽咳痰，必要时给予吸引10检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象（如仔细听诊，有无吸气性喘鸣音）11如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉痉挛、对治疗无反应，即重新插管 输液/注射泵的使用常见问题1.药物外渗：在推注过程中如发生药物外渗，微泵的报警系统不会反映，如果不及时采取积极正确的措施，将会发生严重的后果。2.静脉炎和静脉硬化：微泵给药时一般均进行留置针穿刺，并且药物浓度相对较高，发生静脉炎和静脉硬化的危险性也较高。3.静脉回血：与速度过慢、延伸管过长或折叠扭曲、双通道同时注射等因素有关。4.针头堵塞：由于延长管有一定弹性，容量大，针头堵塞后，微量泵仍继续输送药液，但药液并未进入血管，而积