基本药物的管理和使用制度汇总

1、基本药物的管理和使用制度一、积极推进国家基本药物制度，保障群众基本用药，减 轻医药费用负担，严格执行卫生部等九部委关于建立国家基 本药物制度的实施意见及省建立国家基本药物制度实施 方法的要求。二、定期或不定期对全院医务人员进行合理使用基本药物 相关知识培训。内容包括国家基本药物政策、国家基本 药物临床应用指南、国家基本药物处方集。三、配合做好基本药物目录的遴选、采购、配送工作。医 院临床应用的基本药物全部从省基本药物集中招标采购平台采 购，并做好基本药物的入库验收、在库养护。四、按照国家相关基本药物价格政策，所有药物全部实行 零差率销售。五、临床医师要优先、全部使用国家基本药物目录药品和 省增

2、补目录药品。六、药师参与临床药物治疗，发挥规范临床用药行为的作 用，为药物治疗的合理、平安、有效提供有效保障。七、院领导班子要加强对医院基本药物临床应用的监测与 评价，定期抽调处方和医嘱对基本药物的应用进行点评。八、基本药物全部纳入省新型农村合作医疗报销药物目 录，报销窗口要按照报销比例及时结算。对不使用基本药物 和使用不当的医师，按有关规定进行处分。九、实行100%的使用基药、100%网上采购、100%零差率销to一、为规范拆零药品行为，满足患者的治疗需要，根据有 关法律、法规，特制定本规定。二、拆零药品是指根据医疗的需要，所使用药品的最小包 装单元不能明确注明药品名称、规格、用法、用量、有

3、效期等 内容的药品。三、要配备拆零专柜，拆零药品要集中存放于拆零专柜， 不能与其他药品混放，并保存拆零药品原包装或标签。四、拆零药品时，要检查药品的外观质量，发现质量可疑 及外观性状不合格的药品，不得拆零和继续使用，应报告质量 管理员及时处理。五、拆零药品使用的工具如搪瓷方盘、药匙、药刀、医用 手套消毒酒精棉球等和拆零药品包装袋应清洁卫生，发药时应 在药袋上注明药品名称、规格、用法、用量、有效期等内容。不合格药品管理制度、药品是用于防病治病的特殊商品，其质量与人体的健康密切相关。为严格不合格药品的控制管理，严防不合格药品 被使用，确保患者用药平安有效，特制定本制度。二、药房管理员对不合格药品实

4、行有效的控制管理。三、质量不合格药品不得采购、入库和使用、凡与质量标 准及有关规定不符的药品，均属不合格药品，包括：.药品的内在质量不符合国家法定质量标准及有关规定的 药品。.药品外观质量不符合国家法定质量标准及有关规定的药 口口 O.药品包装、标签及说明书不符合国家有关规定的药品。四、在药品验收、储存、养护、上柜、使用过程中发现不 合格药品应存放于不合格药品区，挂红色标识，并及时上报处 理。五、药房管理员在检查过程中发现不合格药品，应填写具 不合格药品通知单，立即停止出库和使用。同时将不合格药品 集中存放于不合格药品区，挂红色标志。六、药监部门监督检查、抽验发现不合格药品，应立即停 止使用。

5、同时将不合格药品移入不合格药品区，做好记录，等 待处理。七、不合格药品应按规定进行报损和销毁.不合格药品的报损、销毁由药房管理员统一负责，其他 各岗位人员不得擅自处理、销毁不合格药品。.不合格药品的报损、销毁由药房管理员提出中请，填报 不合格药品报损有关单据。.不合格药品销毁时，应在药房管理员和分管院长的监督 下进行，并填写“报报药品销毁记录，销毁特殊管理时，应 在药品销监督管理部门监督下进行。八、对质量不合格的药品，应查明原因，分清责任，及时 采取纠正、预防措施。九、明确为不合格药品仍继续发货、使用的，应按有关规 定予以处理，造成严重后果的，依法予以处分.十、应认真、及时、规范地做好不合格药

6、品的处理、报损 和销毁记录，记录应妥善保存至少五年。急救药品配备管理制度一、急救药品，原那么上第一次由医院配备，以后归各科室保 管使用，病人用完后各科医师及时补上，以保证其数量的储藏。二、各科护士每一个月检查一次有效期，有效期在三个月至 六个月之内的近效药品（如四个月）及时拿回药房换取更远效 期的药品。有效期三个月以内的近期药品由各科承当报损。三、药房在配备急救袋药品时必须配备原装合，方便护士有 效期的检查及更换替补药品。四、不按上述制度执行，没有及时补充、更换急救药品的， 在医院和上级部门各种检查被处分时由科室自行承当。处方管理制度、处方指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动 中为患者开

7、具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专 业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文 书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。二、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循平安、有效、 经济的原那么。三、处方标准和格式印制、处方书写应符合处方管理办 法的有关规定。处方书写应当使用规范的中文名称书写。医 师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号，不得使用 “遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。四、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内留样备查 的式样相一致，不得任意改动，否那么当重新登记留样备案。药 师签名或者专用签章式样应在本机构留样备查。五、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗

8、规范、 药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、 不良反响和考前须知等开具处方。六、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3 日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适 当延长，但医师应当注明理由。处方开具当日有效。超过时限, 需经医生签字，但有效期最长不得超过3天。七、普通、急诊、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性 药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一 类精神药品处方保存期限为3年。处方调配查对制度、调配处方必须做到“四查十对”；.查处方：对姓名，科别，年龄.查药品：对药名，剂型，规格，数量.查配伍禁忌：对药品性状，用法用量.查用药合理性：

9、对临床诊断二、药剂师应认真逐项检查处方前记，正文，后记书写是 否清晰，完整，并确认处方合法性。按操作规程调剂处方药品, 认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或标签，注明患 者姓名及用法，用量，包装等；向患者交付药品时，按照说明 书方法或处方用法，进行用药指导。三、药剂师应当对用药适宜性进行审核，内容包括：.必须皮试药品，医师是否注明过敏试验及试验结果.处方用药于临床诊断的相符性.剂量，用法的正确性.剂型与给药途径的合理性.是否有重复给药.是否有潜在临床意义的药物相互作用或配伍禁忌.其它用药不适宜情况五、药剂师审核处方后，认为存在用药不适宜情况，应当 告知处方医师。请其确认或重开处方。发现严

10、重不合理用药或 用药错误，应当拒绝调剂及 时告知处方医师。对不规范处方 及不能判断其合法性的处方，不得调剂。六、取得药学专业技术职务任职资格的人员，方可从事处 方调剂工作。药剂师应当按照医师处方调剂处方药品，非医师 处方不得调剂。处方点评制度为充分掌握本院医生用药的合理性，建立不合理用药监测、 干预、制约机制，纠正不合理用药，提高处方质量，规范医疗 行为，促进合理用药、确保医疗平安。根据卫生部药品管理 法、执业医师法、处方管理方法（卫生部2007年 第53号令）以及医院处方点评管理规范（试行）（卫医 管发2010） 28号），结合我院实际，特制定本院处方点评制 度。一、由药房或药事会负责，按我

11、院处方点评细那么，进行处 方点评，填写“处方评价表，。二、处方点评表内容包括：处方日期、患者年龄、药品品 种数量、是否应用抗菌药、是否应用注射剂、基本药物品种数、 药品通用名数、处方金额、疾病诊断等。三、每月进行处方点评情况汇总、内容包括：用药品种、基 药占比、抗菌药应用百分率、注射剂应用百分率、药品通用名 百分率、处方金额，诊断与用药是否符合、零差率销售情况等。四、处方点评人员（小组）每月向医院药事会汇报处方点评 情况，及时研究解决临床用药中存在的问题，以保证本院基本 药物临床用药的平安性与质量。药师审核处方制度一、取得相应资格的药学人员才能审方，审方药师应 具有高度的责任感，树立全心全意为

12、人民服务的思想。、凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调 剂。审查处方做到“四查十对”，认真审查处方各工程是否 完整合格，是否为有效处方，书写是否正确、清楚。三、核对用药剂量、用药方法是否正确，尤其是麻 醉药品、精神药品及毒剧药品数量，在一般情况下不得超过 剂量，如因医疗需要必须超剂量时，医师是否在超剂量旁重 加签字，儿童用药剂量须按年龄折算核对。四、为防止药品浪费和医疗事故，有限量规定的处方 必须认真按规定执行，如一般门诊、急诊处方为三日常用量； 普通处方为7日常用量；麻精药品处方按规定执行.五、凡有疑问或超剂量、配伍禁忌等因素处方，药剂人 员须及时与处方医师联系，经医师更正后方可调剂。

13、六、处方调剂完成后，须经其他药学人员核对,做到审 核、调配、核对、发药双签名，一人值班时应自行核对，双 签名后方可发出，发出药品应注明患者姓名、用法、用量， 并交代考前须知。医疗器械使用制度一、医疗机构不得使用未经注册、无合格证明、过期、失 效或者淘汰的医疗器械。临床上不得重复使用一次性使用无菌 医疗器械。二、医疗机构须建立无菌器械使用后销毁制度。一次性无 菌器械使用后必须进行毁形、消毒、集中处理，防止使用后的 一次性无菌医疗器械流向社会。三、对植入人体的医疗器械的使用进行跟踪登记，建立使 用记录档案。使用记录档案应当包括病案号、患者姓名、住院 号、手术时间、手术医师姓名、植入器械名称、规格型

14、号、产 品出厂编号或序列号、产品注册证号、生产厂家、供货单位等 信息。使用记录档案应当与病历档案、回访记录等一并管理， 使产品具有可追溯性。四、使用中发现其使用的医疗器械存在平安隐患，可能对 人体健康和生命平安造成损害的，应当立即停止使用该医疗器 械，通知生产经营企业，并向药监部门报告。五、受让、受赠使用过的设备类医疗器械，应当查验其合 法证明并经法定检测机构检验合格后方可使用，未经检验或者 检验不合格的不得使用。六、使用无菌器械发生严重不良事件时，须在事件发生后 24小时内报告给市药品监督管理部门和市卫生行政管理部门。一次性使用无菌医疗器械管理制度一、一次性使用无菌医疗器械必须从具有相应合法

15、资质的 医疗器械生产企业或经营企业购进。二、药房负责审核一次性使用无菌医疗器械供货单位的合药房工作制度一、药品调剂工作须由取得药学专业技术职务任职资格的 药学专技人员负责。独立值班工作由不少于1年调剂工作经验 的药剂士以上药学专业技术人员承当。未取得药学专技任职资 格的人员不得从事处方调剂工作。二、药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格，药师签名 或者专用签章式样须在本单位留样备查。三、凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。 药师应按照操作规程调剂处方，做到“四查十对”。处方调剂 完成后，须经其他药学人员核对，做到审核、调配、核对、发药 双签名，一人值班时应自行核对，双签名后方可发出，发

16、出药品 应注明患者姓名、用法、用量，并交代考前须知。四、凡有疑问或超剂量、配伍禁忌等因素处方，药剂人员 须及时与处方医师联系，经医师更正后方可调剂。五、药房工作人员除正常退药外，不得为他人兑换药品。 药品按剂型或用途分类定位存放，贴有明显标记，做到内服与 外用，药品与非药品分开，药品摆放有序、整洁。每月对药品 进行一次质量检查，做到无假药、劣药、过期、变质药品。六、每月对处方进行一次分析评估。具体包括：处方各项 内容的完整性及书写的正确性，不合理用药或禁忌处方等。8、药房的设施、用具应保持清洁、整齐，物品放置有序, 无关人员不得进入药房。着装整洁、挂牌上岗、态度和蔼、讲 解得体、主动热情。法资

17、质，并索取以下证明资料，建立档案：1.加盖本企业印章 的医疗器械生产企业许可证、或医疗器械经营企业许可 证、医疗器械产品注册证的复印件及产品合格证。2.加 盖本企业和法定代表人印章或签字的委托授权书原件，委托授 权书应明确授权范围核有效期等。3.销售人员的身份证复印件。三、药库验收人员对购进的一次性使用无菌医疗器械应当 验明产品的医疗器械注册证书、产品合格证明、有效期和其他 标识，并作好记录。四、储存时应当按照一次性无菌医疗器械存放要求，妥善 保管无菌器械，并与其他医疗器械及药品分区储存。五、无菌器械出库时或使用前，应当按照操作规程检查无 菌器械的包装。对小包装出现破损或者超过有效期等情形的无

18、 菌器械，应当停止使用，放入不合格品库（区），报药剂科审 核处理。六、对使用后的无菌器械应当场毁形消毒；不能当场毁形 的，应当在本院内进行集中毁形，经消毒无害化处理。七、按照国家规定，及时将消毒后的毁形和不能毁形的无 菌器械送至经依法许可的从事医疗废物处置机构进行集中销毁 处置，并记录无菌器械送交销毁的情况。药械质量事故的处理和报告制度一、药品（医疗器械）质量事故是指在药品使用过程中， 因药品（医疗器械）质量问题而导致经济损失或人身危害。二、发生药品（医疗器械）质量事故要及时按程序报告1、发生重大事故，造成人身伤亡或性质恶劣，影响较大， 相关人员要立即报告单位负责人，并由单位负责人2小时内报

19、上级有关部门。2、其它质量事故应由相关人员一日内报单位负责人和分管 负责人并及时将处理事故原因、处理结果报分管负责人。三、发生事故后，相关人员要及时采取补救措施，以免造 成更大损失。四、单位负责人和分管负责人接到事故报告后，应立即采 取有效措施进行善后处理，坚持事故原因不查清不放过；事故 责任者和职工未受到教育不放过；没有制定防范措施不放过。五、药房负责人要组织相关人员认真分析事故原因，明确 有关人员责任，提出整改措施。药品/医疗器械不良反响/事 件报告制度一、为加强上市药品（含医疗器械，下同）的平安监管， 规范药品不良反响报告和监测的管理，保障公众用药用械平安, 根据药品不良反响报告和监测管

20、理方法，特制定本规定。二、药品不良反响是指合格药品在正常用法用量下出现的 与用药目的或医疗器械预期使用效果无关或意外的有害反响。三、单位及全体职工有义务按照国家有关药品不良反响/事 件报告和监测管理方法的规定，注意收集由本单位使用药品的 不良反响/事件情况。四、单位要成立主要领导为主的药品/不良反响/事件领导 小组，同时要确定专（兼）职人员负责本单位使用药品的不良 反响报告和监测工作，实行逐级、定期报告制度。发现不良反 应情况及时登陆国家药品不良反响监测网，填写上报药品不 良反响/事件报告表，并每月分别向上级监督管理监管部门报 告一次，并建立药品不良反响事件档案。五、新药监测期内的药品应报告该

21、药品发生的所有不良反 应；新药监测期已满的药品，报告该药品引起新的和严重的不 良反响。六、对于新的不良反响（指药品说明书中未载明的不良反 应）或严重的不良反响（导致死亡，危及生命，致癌、致畸、 至出生缺陷，导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的 损伤，导致住院或者住院时间延长，导致其他重要医学事件， 如不进行治疗可能出现上述所列情况的）应于发现之日起15日 内报告，其中死亡病例和群体不良反响时间应立即报告，其他 药品不良反响应当在30日内报告。有随访信息的，应当及时报 告。七、坚持医疗器械不良事件可疑即报的原那么。抗菌药物合理应用管理 制度为防止因滥用抗菌药物引起的细菌耐药和医院感染的发生

22、， 做到合理使用抗菌药物，根据卫生部下发的关于抗菌药物临 床应用原那么结合我院实际情况制定以下管理制度。一、严格掌握抗菌药物的预防用药，联合用药的指征，正确 掌握围手术期及预防应用抗菌药物的适应症、计量和时间。二、严格执行抗菌药物的分级管理原那么.三、在应用抗感染药物时要注意：(1)病人的全身情况。(2)近期用过的抗感染药物种类。(3)细菌药物敏感试验结果。(4)医院流行的耐药细菌情况，密切观察病人有无菌群失调, 及时调整抗感染药物的应用。四、要控制皮肤、黏膜、局部用药。五、对已明确病毒感染者，治疗中应给以抗病毒药物，一 般不使用抗感染药物。六、抗感染药物应用时应从低效开始，再到高效。七、提倡

23、综合治疗，提高病人免疫力，不要单纯依赖抗感 染药物。八、尽量降低病人抗感染药物费用的支出。药房处方调配岗位职责一、由具有一定理论知识和实践操作能力的药剂师(士) 以上药学专业技术人员承当本岗位工作。二、遵守和执行本部门工作规程，规章制度、职责及其他 有关规定。三、按要求做好药品的分装，清查药品存量及质量，及时 补充、交换；分装药片时严禁用手直接取药。分装瓶等用后要 及时放回原位，防止忙中出错。对新药、缺药及一些需告示内 容，及时通知临床科室。四、调配处方，须经过审查、核对，对处方前记、处方正 文、药品配伍、用法用量、处方涂改、医师签字、特殊药品的 使用等逐项审核；对有配伍禁忌或者超剂量的处方、

24、缺药或有 疑问的处方，应当拒绝调配，或经原处方医师更改，签字后方 可调配。对处方所列药品不得擅自更改或者代用。五、配方时应严格执行“四查十对”制度。严格按照操作 规程，准确调配。调配结束后在处方上签名。六、急诊处方实行手续简化或先办后补、优先调配的原贝%七、定期对称量器具进行校正，每次使用完毕后应及时整 理清洁。八、参加继续医学教育和业务培训，不断更新知识。药库保管、养护岗位职责一、遵守和执行工作规程、职责、规章制度和职业道德守 那么。二、药品未经验收不得接收，不得入合格库区。三、将验收合格的药品按药品性质（剂型、药理）分类保 管，合理平安贮存。特殊药品与危险物品分别按管理规定保管。 做到药品

25、建帐，出入有据；每季盘点，帐物相符。四、负责库房药品养护和设施设备维护保养工作，每月检 查，防止药品变质、失效、过期。凡过期失效、霉变、虫蛀、 淘汰等伪劣药品不得出库使用，须按规定程序制表上报，经批 准后作核销处理。五、及时向采购人员提供库存药品信息（包括缺货采购品 种），合理贮存药品储量。六、凭药品请领单，填写发放单。药品出库本着“先产先 出、近期先出，按批号发货”等原那么。七、须严格执行发放复核、查对制度，当面详细清点，无 误后双方签字负责。八、认真做好药品进、销、存等帐册、药品在库质量检查、 近效期和易变质药品养护、库房温湿度监测记录，特殊药品、 进口药品、直销品种、器械、一次性使用灭菌

26、器械等台帐记录 与规定资料的索取备查工作。九、参加继续医学教育和业务培训，不断提高自身素质和 工作能力。药品采购岗位职责一、遵守和执行本部门的工作规范和职业道德守那么。严格 按省药品集中招标采购相关管理规定在采购上100%网上采购药 口 口口 O二、随时了解、掌握、分析医药市场信息，熟悉、了解临 床用药情况，研究本院药品消耗规律。根据医院用药情况、季 度特点和库存情况，提出科学合理的采购计划，汇总填写药品 采购单交药剂科负责人、分管领导审批。三、按有关规定负责药品的采购工作，坚持从合法的主渠 道进货，药品质量须符合国家药品标准、药品的包装、标签与 说明书须符合法定标准。首营企业、首营品种、（医

27、疗器械）、 一次性使用器械、进口药品等须有完整资料，杜绝伪劣药品、 不合格药品进入医院。四、新药采购，须经临床科室提出新药申请审批表，经药 事管理委员会（组）讨论批准后方可进行。五、严格按照药品入库质量验收程序，配合药品验收人员 做好药品购进、验收工作，并及时在药品入库质量验收登记、 发票凭证上签字。六、负责收集购药渠道，新产品等的合法性资料，并填写 有关审批表，交有关部门审批。七、参加继续医学教育和业务培训，不断提高自身业务素 质。药品验收岗位职责一、由具有较扎实专业理论知识和药学工作经验的药剂师以 上药学专技人员担任本岗位工作。二、根据药品采购单，接收送货单位送货凭证，随货同行联 （或发票

28、）。清点送货件数，检查药品外包装是否破损，拆零 药品（拼箱）是否封箱严密。将包装合格的药箱移至待验区。三、根据药品采购单和送货单位随货同行联（或发票）验收 药品。验收药品应从外包装逐项验收到小包装。四、查验药品采购数量，外包装、中包装内容，产品合格证, 药品说明书内容，特殊、外用药品的包装标签与说明书内容是 否符合药品管理法规定要求。五、进口药品验收：应有加盖供货单位红色印章的符合规定 的“进口药品注册证、进口药品检验报告书”复印件，检验报 告齐全；药品包装标签应以中文注明药品名称、主要成份和注 册证号，并有中文说明书。六、验收时发现包装中有异常响声或不符合以上规定的药品 视为不合格药品，应移

29、至退货区；及时做好不合格药品登记并 按有关规定作退货等处理。七、如实及时填写“药品入库质量验收登记”，并在登记薄 及票据上签字。药品入库质量验收记录至少保存5年备查。八、一般药品在2个工作日内完成验收。特殊药品应即时完 成验收。九、参加继续医学教育和业务培训，不断提高自身素质和工 作能力。医疗器械不良事件监测工作 职责一、定期收集政府部门发布的医疗器械监管政策法规与安 全性信息，结合我院医疗器械使用情况，为我院医疗器械的安 全使用提供参考。二、建立医疗器械不良事件监测管理制度，制度包括不良 事件的发现、报告、调查和评价等内容，同时还应在机构设置、 人员岗位职责、监测工作考核、人员培训和监测文件

30、的管理上 做出相应规定，并对制度和规定的执行情况进行检查。三、建立包含突发、群发医疗器械不良事件的应急处理机 制；明确负责医疗器械不良事件监测工作的部门并配备专（兼） 职人员承当医疗器械不良事件监测和上报工作。五、成立医疗器械不良事件监测管理委员会或领导小组， 配备专（兼）职人员，至少包括一名医疗器械不良事件监测工 作联络员及医疗器械使用科室指定的一名医疗器械不良事件信 息收集员，负责本机构医疗器械不良事件监测工作。六、成立医疗器械不良事件专家评价小组，承当本单位内 突发、群发及死亡医疗器械不良事件的分析评价工作。开展本 单位内部医疗器械不良事件监测的宣传、培训工作；七、配合各级药品监督管理部

31、门、药品监测中心与医疗器 械生产企业对可疑不良事件进行调查、分析和评价等工作。八、应当建立相应制度和采取措施，以保证其使用产品的 可追溯性。突发事件药品供应与管理预案为确保突事件发生后能迅速处理，保证药学服务质量及医 疗救护工作的顺利完成，特制定本突发事件药品供应与管理预 案.一、突发事件的预警系统突发事件的预警系统指各种意外紧急需要医疗救援的所 有状况，包括电脑病毒、传染病、中毒抢救、水灾、地震、火 灾等。1、预警系统的启动：发生突发事件时，根据其性质、类别 及严重程度，启动应急响应。由当班人员立即直接通知临床科 主任及药房负责人，负责协调工作，各相关主管负责组织协助, 利用全科的资源协助完

32、成抢救工作。2、抢救紧急呼叫：如遇抢救患者，当班人员应准备好急救 药品，积极主动地参与抢救工作。当药品短缺时，主动联系， 尽快补足，同时应运用专业知识积极寻找代用品解决问题。药品采购管理制度一、采购药品严格按药品管理法、药品经营质量管 理规范、医院药品管理规范及省药品集中采购管理办 法相关的规定执行。二、保管员根据库存、临床用药情况提出采购计划，采购 员根据保管提出计划拟定采购计划，100%从省医药集中采购平 台网上购进药品，禁止网下采购。三、采购药品，应当验证供货公司提供的营业执照、药品经 营许可证、GSP证书、销售人员的授权委托书、资格证明、身份证 复印件（首次还必须与原件对照）等相关资料

33、，及产品所属生产企业的 营业执照、药品生产许可证、GMP证书，所提供的所有资料 均需加盖公司原印章，审查合格后归档保存以备查。四、每年与药品供应单位签订明确质量条款的“药品采购 合同”和“廉政协议”，供应单位保证所供药品是合法，质量 合格的药品。五、所购药品应有包装，药品包装上应有生产企业、品名、 产地、产品批号、生产日期、药品生产许可证号，实施批准文 号管理的药品。还应当验证注册证书并将复印件存档备查。每 批药品还需提供质量检验报告。六、药品的购进坚持“按需进货，择优选择、质量第一”的 原那么，注重药品购进时的时效性和合理性。做到供应及时，合 理使用。七、购进进口药品应有加盖供货单位质量管理

34、部门原印章 的进口药品批件及进口药品检验报告书复印件。八、每年应当对供应单位供应的药品质量进行评估，并根 据评估结果及时调整供应单位和供应方案。3、电脑病毒呼叫：电脑被病毒入侵时时，立即报告电脑工 程师，同时手工操作发药，不得耽误救治工作。二、组织机构1、在突发事件中医院药事管理的主要职责包括：制订、审核治疗及预防用药方案：包括医务人员的预防用 药方案和突发事件治疗用药方案；并制定相应的突发事件相关 用药目录和抢救用药目录。审核紧急备药品种的剂型、数量等，审核抢救用药目录如 呼吸衰竭用药、循环衰竭用药、肝肾功能不全用药、中毒抢救、 水灾、火灾、地震等用药。审核电脑配件购入或安装，协调排除电脑故

35、障等。2、人力资源：由分管院长负责在突发事件中的人员整合， 新组临时性岗位的人员安排，全体人员预留24小时联系 ； 做好必要的生活物品保障工作；保证与上级领导沟通渠道的通 畅，协调各种临时性问题。药品保障供应：由科主任负责，根据医院制订的治疗方案做 基本采购计划包括治疗指南指定的药品，在采购过程中保证紧 缺药品供应；负责医院传染病、中毒抢救、水灾、地震、火灾 等抢救药品及消毒剂的采购、保管、发放工作，查验每批次的 质检报告和效期；可能不属医院常备药品的，掌握这些药品由 哪些制药企业生产及其供应渠道，保证储藏药品，防止积压，做 好用药咨询和宣传工作。药物不良反响：医院药品不良反响小组负责药品不良

36、反响 的监测、报表的收集和上报，为临床提供用药信息。三、突发事件的药事管理工作考前须知1、遇有上述突发事件启动应急响应以后药剂人员必须按 照方案各就各位开展工作，各药师都要积极主动、灵活机动采 取措施，勇于参与抢救工作。2、传染病突发事件后药学工作的善后处理：为传染病病 人提供药品供应的药房应设置在清洁区，因特殊需要进入污染 区、半污染区的药品善后处理应按以下方法进行处理。用于治疗住院传染病病人的药品：应在清洁区摆药。每日 摆药以整包装药品不应进入污染区、半污染区。但由于特殊需 要进入污染区的药品，在传染病得到有效控制，污染区准备撤 除时，应对污染区剩余药品进行消毒处理。污染区剩余药品消 毒应

37、在污染环境及房屋的终末消毒后进行。剩余药品消毒方法 采用0.2%0.5%过氧乙酸溶液浸泡。消毒后的剩余药品视为医 用垃圾，可装入双层黄色垃圾袋，到指定地区处理，不得回收 使用。污染区药品消毒销毁前，应进行帐册登记，金额统计。进入半污染区的药品的处理：药品应尽可能不进入半污染 区。特殊需要进入半污染区的药品，在传染病得到有效控制， 半污染区准备撤除时，应对半污染区剩余药品进行消毒处理。 进入半污染区的剩余药品的消毒应在所处环境及房屋终末消毒 后进行，半污染区内药品外包装或者原包装消毒采用0. 2%- 0.5%的过氧乙酸溶液擦拭。已翻开原包装的口服药品不得回收 使用。其余药品在外包装、原包装擦拭消

38、毒后，经院感染办检 查批准后可继续使用。半污染区的药品消毒后进行帐册登记、 金额统计。传染病后消毒药品的处理：抗传染病工作需要准备充足的 消毒药品，其消毒药品主要以过氧乙酸和含有效氯产品为主。 阶段性防治传染病工作结束后，应首先联系其他使用单位，以 减少浪费和防止环境污染。消毒药品过期后，不得进行销售。积压药品的处理：阶段性防治传染病工作结束后，在保证 药品的有效期内正常使用外，如存在积压药品，应及时全面统 计，积压药品信息首先向供应商及时反响，以防止盲目进货。 库内待处理积压药品，在盘点入帐后向其他使用单位联系或与 供应商协商，帮助联系使用。过期失效后不得进行使用，并应 建帐统计，按有关规定

39、报损销毁。卫生和人员健康管理规定一、为创造整洁、卫生舒适的工作环境，保证使用药品质 量，确保患者用药平安有效，特制定本规定。二、药房、药库、诊疗、办公、生活等区域应分开或隔开。 药房、药库等场所应环境整洁、无污染物，做到勤检查、勤打 扫，保证无积水、无垃圾、无环境污染物，各类辅助设施摆放 应规范有序。三、保持药房清洁整齐，陈列药品的货柜（架）应清洁卫 生，防止人为污染药品。各类药品陈列规范、整齐，相关用品 定位存放，严禁工作人员把生活用品和其他物品带入药房或放 入货架。四、药库环境整洁，库房内地面和墙壁应平整、清洁、不 挂尘、不起尘。保持门窗严密牢固，应配备防尘、防潮、防污 染和防虫、防鼠、防

40、霉变等设备。五、当班人员应着工作服，佩戴胸卡，注重个人卫生，衣 帽整洁。六、直接接触药品的人员应每年进行一次健康检查，严格 按规定的体检工程进行检查，不得有漏检或替检行为。七、发现患有精神病、传染病和其他可能污染药品疾病的 人员，要及时调离其工作岗位。八、要建立职工健康档案，档案应妥善保管备查。抗菌药物应用原那么一、抗菌药物的选择选用抗菌药物，首先应明确患者的临床 指征。确定引起感染的病原体（最好能进行细菌学诊断和体外 药敏试验），选择疗效高、毒性低的抗菌药物治疗。如果尚未 确定，常采用联合用药或使用广谱抗菌药物。另外还应考虑抗 菌药物的抗菌活性、药动学特点、不良反响及经济性等。在应 用抗菌药

41、物时，应考虑病人的情况，如年龄、体重、遗传、机 体的抵抗能力、哺乳、妊娠、肝、肾功能等，对妊娠妇女及哺 乳期妇女应严格控制使用致畸药物和影响婴儿生长的药物，如 四环素类、氯霉素、琥乙红霉素、依托红霉素、氨基糖昔类、 氟喳诺酮类、磺胺类、甲硝嗖、替卡西林等。对婴儿和老年人 用药，要考虑肝、肾功能尚未发育成熟或已衰退，常造成血药 浓度过高，半衰期延长，应防止使用对肝、肾有损害的药物。 选择剂量和疗程要适当，剂量过小达不到治疗效果，又易引起 细菌耐药；剂量过大，造成浪费，而且可能还会出现严重的不 良反响。抗菌药物的预防性用药也应严格掌握适应证，防止药 物滥用。预防性用药仅限于少数情况，如烧伤者、预防

42、败血症、 预防新生儿眼炎、流行性疾病流行期预防传播等。抗菌药物主 要用于细菌感染引起的疾病，而对各种病毒性感染疗效不佳， 如流感没必要使用常规抗菌药物。二、抗菌药物的联合应用抗菌药物合用的目的是提高疗效， 减少个别药物的剂量，从而减少不良反响，延缓耐药性的产生。 对混合感染或不能作细菌学诊断的病例，联合用药可扩大抗菌 范围，但使用不当也可产生严重的不良后果，如不良反响发生 率增加，耐药菌株更多，故不宜盲目联合用药。（一）联合用药的适应症1、病因未明的严重感染，可先依临床经验联合用药治疗， 使药物的抗菌谱扩大，待确诊后再调整。2、单一抗菌药物不能有效控制的严重感染或混合感染，如 肠穿孔所致的腹膜

43、炎、细菌性心内膜炎、败血症、中性粒细胞 减少者合并铜绿假单胞菌感染等。3、长期用药，细菌可能产生耐药性者，如结核病、慢性骨 髓炎、慢性尿路感染等。4、联合用药使毒性较大的抗菌药物用量减少，如两性霉素B 与氟胞喀味合用时可减少前者的应用量，减轻毒性。5、感染部位药物不易渗入者，如结核性脑膜炎。（二）联合用药的原那么1、用一种抗感染药可控制的感染，无须联合用药。2、有明确联合用药指征者，一般限于两药联用，极必要时 才三药联用。3、联合用药中至少有一种对致病菌有明显的抗菌活性，其 余的不应有明显的耐药性。除极少数情况外（如抗结核病时）， 不宜长期采用固定组分的联合用药，而且尽量缩短联合用药的 时间。

44、处方点评细那么为加强处方管理，提高处方质量，规范医疗行为，促进合 理用药、阳光用药，确保医疗平安，根据卫生部药品管理法、 执业医师法、处方管理方法（卫生部2007年第53号 令）以及医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发（2010） 28号），结合实际，制定本细那么。一、处方评价体系与职责本院处方点评工作由院办、药房、临床科室共同完成。每季度对问题处方进行审核；对缺陷处方及不合理用药处 方进行内部公示，提交对不合理用药责任人的处理意见。二、处方点评实施细那么（一）点评范围所有具有处方权的医生所开具的门、急诊处方及住院医 嘱。（二）评价标准1、评价形式：对处方格式、书写规范及用药合理性进行 评价

45、。2、用药合理性的评价依据：药物临床应用指导原那么（抗 菌药物临床应用管理方法、卫生部办公厅关于进一步加强 抗菌药物临床应用管理的通知、医疗机构麻醉药品、第一 类精神药品管理规定、(4)抗菌药物临床应用指导原那么 等)、临床诊疗指南和药品说明书。如遇文献资料与药品说明 书不符的，临床科室需提供相关文献资料，由院办组织人员对 超说明书用药的适宜性进行审核，通过审核并备案后方可在本 医疗机构中使用。3、处方格式、书写规范的评价标准：处方管理方法 及医院处方点评管理规范(试行)。(三)处方评价的方法：1、每月随机抽取每位30张门急诊处方进行点评；处方 分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处

46、方、用 药不适宜处方及超常处方。按照处方点评工作表(医院 处方点评管理规范(试行)附件)中处方评价标准的各个项 目，制成EXCEL表格，逐项点评。有以下情况之一的，应当判定为不规范处方：(1)处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者 字迹难以识别的；(2)医师签名不规范或者与签名的留样不一致的；(3)药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、 调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名， 或者单人值班调剂未执行双签名规定)；(4)新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；(5)西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；(6)未使用药品规范名称开具处方的；(7)药品的剂量、规格、数量

47、、单位等书写不规范或不清 楚的;(8)用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字 句的；(9)处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用 未注明原因和再次签名的；(10)开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；(11)单张门急诊处方超过五种药品的；(12)无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超 过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方 用量未注明理由的；(13)未按我院麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、 放射性药品管理方法开具特殊管理药品处方的；(14)医师未按我院抗菌药物临床应用实施细那么开具抗 菌药物处方的；(15)有以下情况之一的，应当判定为用药不适宜处

48、方：(1)适应证不适宜的；(2)遴选的药品不适宜的；(3)药品剂型或给药途径不适宜的；(4)无正当理由不首选国家基本药物的；(5)用法、用量不适宜的；(6)联合用药不适宜的；(7)重复给药的；(8)同时使用有配伍禁忌或者不良相互作用的2种及以上 药物的；(9)其它用药不适宜情况的。有以下情况之一的，应当判定为超常处方：(1)无适应证用药；(2)无正当理由开具高价药的；(3)无正当理由超说明书用药的；(4)无正当理由为同一患者同时开具2种及以上药理作用 相同药物的。2、对每月门急诊处方金额前10名的处方，抗菌药物、中成 药、生物制剂及专科用药前强度前10名的药品在每月的处方点 评中进行重点点评。

49、3、每周随机抽取1个病区的运行病历10份，对用药医嘱进 行综合点评，重点点评抗菌药物、中成药及生物制剂应用情况, 点评结果由专职临床药师负责登记。4、每月对“0001”处方进行专项点评，抽取的处方数不低 于50张，缺乏50张者全数点评。(四)内部公示每月对以下结果进行内部公示：1、抗菌药物、中成药、生物制剂及专科用药使用数量排在 前10位的药品规格、单价、使用数量、总金额、生产厂家或经 销商；2、抗菌药物、中成药及专科用药使用数量前3位的科室和 前3位的医生姓名、使用量；3、国家基本药物目录品种使用比例；4、医院及各科室药品收入比例；5、抗菌药物用药金额占全院总用药金额的比例；6、门诊和住院病

50、人抗菌药物使用率；7、门诊注射剂使用率；8、门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例；9、单张处方金额排名前10位中的不合理处方；10、每月处方平均金额前10名的医生姓名及平均处方金额;11、在同一处方中不合理应用超2种抗菌药物的处方；12、“0001”处方的点评结果。（五）结果反响1、每月处方点评结果由质控部以书面形式分别反响给门诊 部及相关病区。2、每月内部公示的各项内容，由医务部负责收集、整理后 通过公共发布资料库进行内部公示。（六）超常预警每季度组织相关人员对连续3个月应用数量排序在前10名 及用药量增速过快的抗菌药物、中成药、生物制剂及专科用药 处方进行讨论分析，对存在严重不合理应用的药物上

51、报药事管 理与院办，由药事管理与院办决定是否限制使用或暂停使用。三、点评结果的应用与持续改进1、药房会同临床科室等根据处方点评结果，对医院在处方 管理、药事管理和临床用药方面存在的问题进行汇总和综合分 析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理与质量管理委 员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防 止损害发生。2、药房对不合理用药的处方或医嘱提出合理化建议。3、医院药事管理与质量管理委员会应当根据药房会同院办 提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理药品验收工作制度一、建立药品入库质量验收制度，对购进的药品进行质量 验收。贵重、特殊药品须实行双人验收制度，并验收至最

52、小包 装。二、严格按照法定标准和合同规定的质量条款对购进药品 的质量进行逐批验收。三、验收包括外观的性状检查和内外包装及标识的检查。 应对药品的外观质量、包装、标签、说明书以及有关要求的证 明或文件进行逐一检查。四、验收抽取的样品应具有代表性，分别从上中下三个部 位抽取。五、验收应按有关规定做好验收记录。记录内容包括供货 单位、数量、到货日期、品名、剂型、规格、批准文号、批号、 生产企业、有效期、质量状况、验收结论和验收人员等工程。 验收记录应保存至超过药品有效期一年，但不得少于三年。六、验收首营品种，应有同批号的出厂产品质量合格检验 报告书。七、验收应在待验区进行，并在规定时限内及时完成。一

53、 般药品应在到货后1个工作日内验收完毕，特殊、贵重药品及 需冷藏药品应及时验收完毕八、对验收发现的不合格药品、医疗器械按不合格品管理 制度执行。对货与单不符、质量异常、包装不牢或破损、标志 模糊等情况，有权拒收并报告药房负责人或领导处理。和药事管理改进措施，并责成科室落实质量改进措施，提高合 理用药水平，保证患者用药平安。4、处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年 度考核指标。毒麻药品管理制度1、根据国务院麻醉药品和精神药品管理条理、卫生部医疗机构麻 醉药品、第一类精神药品管理规定，建立由分管院领导负责，医、药、 护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理小组，结合医院实际情况制 定麻醉

54、药品、第一类精神药品制度规定和人员职责；定期组织专项检查, 保证药品平安及合理用药。2、“印鉴卡”的管理药学部应指派专人依据“印鉴卡”的申办规定，负 责向区卫生局申力、换发“印鉴卡”，申报用药计划及变更手续。按期 报送药品购用情况统计报表。批准核发的“印鉴卡”由专人保管，除购 买药品之用外，不得带出麻醉药品、一类精神药品库。3、专用保险柜和基数卡的管理药库及各调剂部门贮存麻醉药品、一类精神药品必须使用专用保险柜，专人负责。药库与各调剂部门，各调剂部门与临床用药科室实行基数管理，基数卡注明所用药品名称、 规格、数量，由双方麻醉药品管理人员及负责人签字，人员变更时，须 办理变更手续。4、药品采购与

55、验收药库特殊药品管理人员根据药品用量和库存情况提出 购药计划，药品采购员应向指定的药品经营单位采购药品。药品到达后, 由采购员和库管员共同检查验收药品至最小包装，并核验购药票据凭证 无误后，办理入库手续。麻醉药品、一类精神药品验收合格后，由药库 特殊药品管理人员及时入库实物，每次购药后及出库后药库特殊药品管 理人员须检查印鉴卡、购货发票、入库单、帐卡、药品、处方、领药单 等均无误后方可进行其它工作。5、药品的储存和保管麻醉药品、一类精神药品全部贮存于专用库内，库 房钥匙由指定人员保管。贮药保险柜双锁双人负责，除库管人员和调剂 部门专门领药人员外，任何人不得进入库内。6、麻醉药品、一类精神药品专

56、用保险柜钥匙备案管理存放麻醉药品、一 类精神药品的保险柜实行双锁双人负责制，历任管理人员情况须在药学 部备案。7、药品的领发各调剂部门指定专人凭处方、专册登记表、领药本领取麻 醉药品、一类精神药品，数量不得超过“基数卡”限定的数量。发药人 和领药人需认真核对发药名称、数量、产品批号、有效期后签字领药手 续。领药人员必须亲自运送药品至领药部门并将药品存入专用保险柜、 完成入帐等相关手续，中途不得停留或办理其他事宜。8、调剂部门的药品使用管理调剂部门应指定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品、一类精 神药品，做到“日清日结”，药品调剂应指定发药窗口，调配人员应严 格按照麻醉药品、精神药品处方管理

57、规定审核、发药。调剂部门贮存的 麻醉药品、一类精神药品必须有严格的平安防范措施。每天下班（或交 班）前，管理人员应核对药品和相关记录。9、临床科室的药品管理临床科室需要留存麻醉药品、一类精神药品时，应与调剂部门建立基数 卡，由双方麻醉药品管理人员、负责人审核签字，临床需求变化时应及 时变更基数卡。10、管帐人员交接麻醉药品、一类精神药品管理人员调整时须在组长监 督下进行交接清点并记录，交接完成后报药学部备案。11、药品过期、损坏申报麻醉药品、一类精神药品管理人员应定期检查 药品有效期和质量情况，保证质量合格。过期药品须单独存放并有明显 标识；药品验收时发现缺少、破损的药品当时解决；发现质量问题

58、按照 药品质量处理程序处理。12、药品销毁管理破损和过期的麻醉药品、一类精神药品，统计汇总后 报经药学部主任审批后报区卫生局批准，并进行监督销毁、记录。13、药品丧失、被盗案件报告药品使用中一旦发现骗取、冒领者，或发 生药品丧失、被盗、被抢案件，立即报告药学部主任和医院保卫处，并 向区卫生局、公安局、药监局报告。14、值班巡查节假日值班人员应对麻醉药品、一类精神药品存储设施进 行巡查，以保证药品储存、保管处于平安状态。药品销毁管理制度目的:为了完善不合格药品管理制度，进一步加强对报废药品的管理，及时对报 废药品清理、销毁，防止其流失。根据药品经营质量管理规范及财产管理责任 制等有关规定，指定本

59、方法。范围:适用于因质量问题及其他原因不能销售和不能退货的药品；经医药监督管 理部门抽查不合格的药品。依据:根据药品管理法及其实施条例、药品经营质量管理规范等法律法 规。责任人:本院法人、质量管理人员、药房人员、采购员。内容：一、报废药品的管理1、报废药品是指:经本单位质量、仓储部门确定因质量问题及其他原因不能销售 和不能退货的药品；经医药监督管理部门抽检不合格的药品。2、报废药品应专区储存，报废特殊药品必须在原库划定区域内储存，零头要专 柜加锁管理，并要有明显标志。3、报废药品要专人专账管理，账卡登记准确，保障帐货相符。4、报废药品要及时销毁处理，不得长期积存。二、报废药品的销毁1、小批量报废药品的销毁：（1）金额不超过5000元的报废药品。销毁前由保管员填写“报废药品销毁表”, 质量管理员清点品种和数量，由主管领导审批同意后，方可进行销毁。（2）销毁时要由单位主管领导，质量管理负责人，保管负责人共同监督下进行。（3）销毁后，主管领导，质量管理负责人，保管负责人共同在销毁表上签字， 凭销毁表销账、归档。2、大批量报废药品的销毁：（1）金额超过（含）5000元以上的报废药品，单位由主管领导审批后，填报“报 废药品销毁表”（一式三份，于每年6月底和H月底以前报开发区相关部门，经相 关部门核实，组织安