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文档简介

1、建设项目目环境影影响报告告表（试行） 项目目名称: 建设设单位(盖章): 编制日期期 年年 月月 日国家环境境保护总总局制环 境 影 响 评 价 资 格 证 书(彩色原原件缩印印1/33)评价单位位 (公章)项目负责责人： 评价人员员情况姓 名从事专业业职称上岗证书书号职责建设项目目基本情情况项目名称称建设单位位法人代表表联系人通讯地址址省(自治治区、直直辖市) 市(县)联系电话话传真邮政编码码建设地点点立项审批批部门批准文号号建设性质质新建改改扩建技改行业类别别及代码占地面积积(平方米米)绿化面积积(平方米米)总投资(万元)其中：环环保投资资(万元)环保投资资占总投投资比例例评价经费费(万元

2、)预期投产产日期 年 月月工程内容容及规模模：与本项目目有关的的原有污污染情况况及主要要环境问问题：建设项目目所在地地自然环环境社会会环境简简况自然环境境简况(地形、地貌、地质、气候、气象、水文、植被、生物多多样性等等)：社会环境境简况(社会经经济结构构、教育育、文化化、文物物保护等等)：环境质量量状况建设项目目所在地地区域环环境质量量现状及及主要环环境问题题(环境空空气、地地面水、地下水水、声环环境、生生态环境境等)主要环境境保护目目标(列出名名单及保保护级别别)：评价适用用标准环境质量标准污染物排放标准总量控制指标建设项目目工程分分析工艺流程程简述(图示)：主要污染染工序：项目主要要污染物物产生及及预计排排放情况况内容类型排放源(编号)污染物名名称处理前产产生浓度度及产生生量(单位)排放浓度度及排放放量(单位)大气污染物水污染物固体废物噪声其他主要生态态影响(不够时时可附另另页)环境影响响分析施工期环环境影响响简要分分析：营运期环环境影响响分析：建设项目目拟采取取的防治治措施及及预期治治理效果果内容类型排放源(编号)污染物名名称防治措施施预期治

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