第十次内审总结

1、2009 年第十次内审工作总结（三部）一、审核时间：2009 年 9 月 24 日二、内审科室：三部各临床科室。三、审核内容：1.住院病志书写是否按时完成并及时签字：首次病程住院病志三级医师查房入院 8 小时内完成；入院 24 小时内完成；时间：入院后 48 小时内有医师查房；每周至少有一次主治医师查房和教授查房；住院医师查房至少 3 天内、手术后：一级护理一次，三级护理至少每天一次，二级护理入院至少 5 天内一次；新连续三天；（4）中医师签字及时。2. 医师交班本、手术前本、疑难病例本、死亡病例本符合要求。3. 抗菌素应用情况。四、审核结果：（一）住院病志书写是否按时完成并及时签字：19 个

2、各1 份在院病志，全部符合要求的病志 14 份，占74%，不完全符合要求的病志 5 份，占 26%。病志符合要求的有肿瘤、内、皮肤、血液、消化、心内、神内、眼科、耳鼻喉、泌尿外、胸外、普外、神外、妇产。存在：1. 首次病程入院 8 小时内完成：19 份符合要求。2. 住院病志入院 24 小时内完成：各全部能够在规定时间内完成住院病志的书写。3. 三级医师查房：（1）入院后 48 小时内有医师查房：全部符合要求。（2）每周至少有一次主治医师查房和教授查房：，其余特需住院号 719611 缺少一次主治医师查房全部符合要求。（3）医师查房未盖长条印：肾内 720415、重症 ICU 720502。（

3、4）住院医师查房全部符合要求。：4.肾内中医师未及时签字：、呼吸、骨科。本、疑难病例（二）医师交班本、手术前本、病例检查各本是否符合要求：自上次内审后医师交班本、手术前本、疑难病例本、病例本的情况，全部符合要求的有特需、皮肤、血液、神内、眼科、普外。存在：1. 医师交班本：19 个有 11 个交班符合要求，如：特需、泌尿内、皮肤、血液、消化、神内、眼科、耳鼻喉、普外、妇产、重症 ICU。其余的交班存在，表现在有漏交班、医师未签字、未写交班日期：呼吸、肿瘤、内、心内、胸外、骨科、神外。2.手术前本：8 个手术科室中有 6 个符合要求：眼科、骨科、神外、普外、妇产，仅 2 个不同程度存在不全问题。

4、未填写科3.疑难病例时间：胸外；未及时签字：耳鼻喉。本：19 个中有 11 个符合要求：特需、内、皮肤、无血液、心内、神内、眼科、耳鼻喉、骨科、神外、普外。疑难病例。有 7 个不同程度存在不全问题。（1）经治医师汇报病史写“略”：肾内、呼吸、消化、妇产；（2）未参加的、仅写“全体”：肿瘤；（3）缺少各层次发言意见：消化；（4）科未及时签字：胸外；（5）未填写入院和目前本：重症 ICU。4.19 个病例中有 5 个符合要求：特需、血液、神内、普外、重症 ICU。有 9 个无病例：内、皮肤、眼科、耳鼻喉、在、胸外、骨科、神外、妇产不全问题。仅有 5 个不同程度存（1）经治医师汇报病史写“略”：肾内

5、、呼吸、肿瘤、消化、心内；（2）未参加的、仅写“全体”：肿瘤。（三）抗菌素应用情况：19 份应用抗菌素病志，有 16 份基本符合要求，占 84%，有3 份病志有缺欠，占 16%。1.11 个非手术科室各 1 份应用抗菌素病志：（1）各区获得性应用抗菌素均有适应症。如：特需720603，社，应用头孢呋辛（头孢二代、非限制）iv 联合莫西沙，依据：WBC13.07X109/L，N76.84%星（喹诺酮类、特殊使用）po 抗，肺CT 左下症，支原体抗体（+）。（2）应用、停用、更换抗菌素均有：如：呼吸720255，9 月 17 日查房“痰细菌（特殊适用）涂片G+球菌，考虑厌氧菌，选用美洛西林/联合左

6、氧氟沙星（限制性）”，9 月 21 日查房“体温仍无明显好转，痰培养为白色念珠菌，可改换美罗培南（特殊使用）联合氟康唑，因美罗培南有自费部分，家属，故继续应用美洛西林/，加用氟康唑”。（3）抗菌素分级管理： 有 2 个 有 5 个应用非限制性抗菌素头孢硫脒：皮肤、心内；应用限制性抗菌素：肿瘤（美洛西林钠）、血液（美洛西林钠、氨曲南）、肾内酮类：左氧氟沙星）有（头孢三代：头孢他啶）、呼吸（喹诺查房同意使用。只有消化（喹诺酮类：左氧氟沙星）主治医师查房同意使用（已向同意）。反馈，应为以上 有 6 个应用特殊使用抗菌素均有查房同意使用记录：特需（莫西沙星）、*呼吸（美洛西林/）、*肿瘤、内、神内（头

7、孢哌酮/）、重症 ICU（头孢四代：头孢）。2.8 个手术科室各 1 份应用抗菌素病志：（1） 一类切口 5 份病志（眼科、骨科、神外、普外、妇产）：其中神外应用二代头孢（头孢西丁），其余 4 个均应用限制使用抗菌素（依替、美洛西林、西林、替硝唑）。（2） 二类切口 3 份病志：（耳鼻喉科、胸外）：耳鼻喉科、美洛西林），胸外使用限制使用抗菌素（阿莫西林/应用头孢三代（头孢甲肟）。、（3）眼科、胸外停用抗菌素无，其余应用、停用抗菌素符合要求。（4）8 个手术均未用喹诺酮类抗菌素。（四）三部门诊处方三部门诊处方 52 张，符合要求处方 32 张，占 62%，不符合要求处方 20 张，占 38%。不符合要求的科室有：消化 8 张、耳