喉全切除术后气管造瘘口狭窄

1、喉全切除术后气管造瘘口狭窄【摘要】喉癌是耳鼻咽喉头颈外科常见的恶性肿瘤，喉全切除是治疗中晚期喉癌的最有效方法。喉全切除后要在颈部进展气管造瘘，气管造瘘口狭窄是术后常见的并发症之一，本文就喉全切除术后气管造瘘口狭窄的诊断、病因学及治疗学研究进展作一综述。【关键词】喉肿瘤外科手术耳鼻喉瘘口综述文献喉全切除是治疗中晚期喉癌最有效的方法，术后可能发生的并发症包括出血、咽瘘形成、气管造瘘口狭窄、肺部并发症等1,其中气管造瘘口狭窄(trahestalstensis，TSS)是喉全切除患者和耳鼻咽喉头颈外科医生一直以来面临的一个共同的难题，患者往往需要终生佩带气管套管或反复的进展处理，甚至需手术矫正，降低了

2、生活质量。1气管造瘘口狭窄的诊断目前对于喉全切除术后气管造瘘口狭窄还没有一个公认的标准定义，所以在比拟各家报道的结果时还是比拟盲目，文献报道其发生率在4%42%之间2,3。比拟公认的是假如一个气管造瘘口不能充分去除分泌物、不能满足正常的呼吸需要、或者需要永久带管、或者影响发声重建而给患者带来生活和精神上的负担就可以认为其气管造瘘口狭窄，但气管造瘘口狭窄的诊断不能仅局限于口径的大小，必须加以考虑下呼吸道和整体的肺功能，因为在同时合并有慢性阻塞性肺部疾病的患者，造瘘口直径缩小为原来的一半的时候将严重影响其呼吸功能，而在肺功能正常的患者，同样大小的气管造瘘口就完全可以满足其正常呼吸的需要4。ntge

3、ry5根据气管造瘘口的形状和病因将其狭窄分为三种类型：1垂直裂隙型，主要是由胸锁乳突肌胸骨头的压迫造成气管软骨环的坏死和气管壁的塌陷；2中心型主要是由于气管造瘘口周围瘢痕的环行增生；3下方遮盖型，由于气管造瘘口下方多余皮肤的遮盖。Ynkersanderuri和ax等6,7又补充了一型称为上方遮盖型，即上方皮瓣因皮下脂肪过多而垂入造瘘口。实际上后两型又可合称皮肤遮盖型，都是因气管造瘘口周围皮肤的垂入。但在临床上往往是这几种类型的混合，在诊断上应考虑是哪种因素起了主导作用。2气管造瘘口狭窄的病因学造成气管造瘘口狭窄的原因主要分为两个方面：患者自身因素和外科手术因素。其中外科手术因素在预防气管造瘘口

4、狭窄方面非常重要。有文献报道4颈部皮下脂肪过多、甲状腺肿大、胸锁乳突肌肥大、气管软骨环缺损、类固醇激素治疗、放射治疗、瘢痕形成等与TSS的发生可能有关。另外患者的遗传因素包括性别、体型等也与TSS的发生有关，如女性较男性发病率高，肥胖患者较消瘦者的发病率高8。Vlantis等9提出，对于TSS的预防比其发生后再处理更重要，并且提出外科手术因素在TSS的发生和开展中起主要作用，这包括喉全切除后气管断端的处理、气管造瘘口的定位以及一期的气管食管穿刺等。此外，外科手术相关的因素包括术后气管造瘘口周围感染、伤口延期愈合、不适当的切除造瘘口周围的皮肤和脂肪组织、肿瘤复发尤其是气管造瘘口周围复发癌、手术技

5、术不纯熟等8。3气管造瘘口狭窄的预防和治疗3.1非手术方法TSS后传统的治疗方法是佩带气管套管，并用管径渐大的金属套管进展性扩张造瘘口。套管保证了患者的根本呼吸和排痰的需要，但它也给患者带来许多不便，影响了患者生活质量。气管套管刺激和损伤气管黏膜产生剧烈咳嗽、部分炎症与气管软骨坏死、瘢痕增生使气管造口进一步狭窄。同时，气管套管影响美观，日复一日的清洗、消毒维护气管套管极其繁琐，直接阻碍术后早期语言重建和术后放疗。甚至气管套管有可能脱入气管或者跌出体外，造成呼吸困难的险情，因此不利于患者生理和社会心理的康复。Suryanarayanan等10报道采用型号渐大的子宫扩张器来扩张狭窄的气管造瘘口。对于无法再次插入气管套管的患者，它可以帮助扩大造瘘口以利于气管套管的插入，这种方法简便易行并且没有并发症。值得注意的是对造瘘口进展扩张只能暂时使其扩大，并且需要反复的施行，比拟繁琐甚至有加重狭窄的可能，但是对于那些不愿手术治疗的、有麻醉或者手术禁忌症的患者来说还是适用的。3.2外科手术方法Vlantis等9报道在距主切口下方皮瓣上缘12?处再单独做一切口用来和气管断端吻合，在手术过程中应防止损伤或暴露气管软骨、防止过多的缝合材料等一切会造成伤口延迟愈合的因素。他们使用该方法对260例喉全切除的患者的气管造瘘口进展处理，术后狭窄率为6%，低于一般文献报道。可见术中气管造