56种临床路径流程及表单

1、PAGE PAGE 13胎膜早破行阴道分娩临床路径（2009年版）一、胎膜早破行阴道分娩临床路径标准住院流程（一）适适用对象象。第一诊断断为胎膜膜早破（足月）行阴道道分娩（ICDD-100：O442伴ZZ37）（二）诊诊断依据据。根据临临床诊疗疗指南妇产科科学分册册（中中华医学学会编著著，人民民卫生出出版社，20009年）1.主诉诉有阴道道流液。2.阴道道窥器检检查见羊羊水自宫宫颈口流流出。3.石蕊蕊试纸测测pH值值7。4.显微微镜下阴阴道液干干燥涂片片见羊齿齿状结晶晶。（三）治治疗方案案的选择择。根据临临床诊疗疗指南妇产科科学分册册（中中华医学学会编著著，人民民卫生出出版社，20009年）1

2、.观察察临产征征象。2.引产产。3.剖宫宫产。（四）标标准住院院日4-5天。 （五）进进入路径径标准。1.第一一诊断必必须符合合ICDD-100：O442伴ZZ37胎胎膜早破破（足月月）疾病病编码。2.无阴阴道分娩娩禁忌症症。3.当患患者同时时具有其其他疾病病诊断，但在住住院期间间不需特特殊处理理也不影影响第一一诊断的的临床路路径流程程实施时时，可以以进入路路径。（六）入入院后第第1天。1.必需需的检查查项目：（1）血血常规、尿常规规； （2）凝凝血功能能；（3）血血型、感感染性疾疾病筛查查（乙肝肝、丙肝肝、艾滋滋病、梅梅毒等）（孕期期未做者者）。 2.根据据患者病病情可选选择项目目：肝肾肾功

3、能、电解质质、C反反应蛋白白，心电电图、BB超等。（七）药药物选择择与使用用时机。1.预防防性抗菌菌药物：按照抗菌药药物临床床应用指指导原则则（卫卫医发200042285号号）执行行，并结结合患者者的病情情决定抗抗菌药物物的选择择，用药药时间为为阴道流流液122小时后后。2.宫缩缩诱导药药物：胎胎膜早破破12-24小小时内未未自然临临产者，应积极极引产，终止妊妊娠。（八）分分娩方式式的选择择。1.无阴阴道分娩娩禁忌症症者采用用阴道分分娩。2.有剖剖宫产指指征者行行剖宫产产。（九）产产后住院院恢复11-3天天。1.必须须复查的的检查项项目：血血常规、尿常规规。2.产后后用药：预防性性抗菌药药物，

4、按按照抗抗菌药物物临床应应用指导导原则（卫医医发2200442885号）执行。（十）出出院标准准。1.一般般状况良良好。 2.无感感染征象象。（十一）变异及及原因分分析。1.本路路径以阴阴道分娩娩方式终终止妊娠娠，若为为剖宫产产则进入入剖宫产产临床路路径。2.实施施本路径径时，若若产程中中、引产产中及治治疗过程程中出现现剖宫产产指征（如胎儿儿窘迫、难产等等），即即退出路路径。3.有感感染者退退出路径径。 4.引产产至阴道道分娩结结束时间间不确定定，跨度度可为11-3天天，故标标准住院院天数存存在变异异二、胎膜膜早破行行阴道分分娩临床床路径表表单适用对象象：第一一诊断为为胎膜早早破（足足月）（I

5、CDD-100：O442伴ZZ37）拟12-24小小时内临临产患者姓名名： 性别： 年龄龄： 门门诊号： 住院院号：住院日期期：年月日 出院院日期：年月日 标准准住院日日：4-5天时间住院第11-2天天住院第33-4天天（产后第第1-22天）产后第33天（出院日日）主要诊疗工作询问病史史、查体体、完成成初步诊诊断完善检查查完成病历历书写上级医师师查房与与分娩方方式评估估向孕妇及及家属交交代阴道道分娩注注意事项项、签署署相关医医疗文书书观察临产产征兆及及产程进进展胎儿监护护破膜122-244小时未未临产者者引产入院时破破膜超过过24小小时未临临产者立立即引产产接生医师查房房（体温温、脉搏搏、血压

6、压、乳房房、子宫宫收缩、宫底高高度、阴阴道出血血量及性性状、会会阴等改改变），确定有有无感染染完成日常常病程记记录和上上级医师师查房记记录医师查房房，确定定子宫复复旧及会会阴切口口、哺乳乳等情况况完成日常常病程记记录、上上级医师师查房记记录及出出院记录录开出院医医嘱通知产妇妇及家属属，交待待出院后后注意事事项重点医嘱长期医嘱嘱:产前常规规护理胎膜早破破护理常常规一二级级护理普食抗生素治治疗（必必要时）临时医嘱嘱:血常规、尿常规规 凝血功能能血型、感感染性疾疾病筛查查（孕期期未查者者）心电图、B超、肝肾功功能、电电解质、C反应应蛋白（必要时时）胎心监护护长期医嘱嘱:阴道分娩娩后常规规护理普食观察

7、宫底底及阴道道出血情情况会阴清洁洁2次/日乳房护理理抗生素治治疗（必必要时）促子宫收收缩药物物（必要要时）出院医嘱嘱:出院带药药门诊随诊诊主要护理工作会阴部清清洁并备备皮阴道分娩娩心理护护理测体温、脉搏44次/日日会阴清洁洁2次/日会阴切口口护理观察产妇妇情况指导产妇妇哺乳产后心理理、生活活护理健康教育育测体温22次/日日观察子宫宫收缩、宫底高高度、阴阴道出血血量及性性状新生儿护护理出院指导导新生儿护护理指导导出院手续续指导及及出院教教育病情变异记录无 有， 原因：1.2. 无 有， 原因：1.2. 无 有， 原因：1.2. 护士签名医师签名自然临产产阴道分分娩临床床路径（20009年版版）一

8、、自然然临产阴阴道分娩娩临床路路径标准准住院流流程（一）适适用对象象。第一诊断断为孕足足月头位位自然临临产（无无阴道分分娩禁忌忌症）（ICDD-100：O880.00伴Z337）（二）诊诊断依据据。根据妇妇产科学学（高高等医学学院校统统编教材材，第七七版，人人民卫生生出版社社）1.孕龄龄37周周。2.规律律性子宫宫收缩、宫颈扩扩张伴胎胎头下降降。3.临床床检查除除外臀位位和横位位。（三）分分娩方式式的选择择。阴道分娩娩（包括括阴道手手术助产产）。（四）标标准住院院日2-4天。（五）进进入路径径标准。1.第一一诊断必必须符合合ICDD-100：O880.00伴Z337孕足足月头位位自然临临产编码

9、码。2.无阴阴道分娩娩禁忌症症。3.当患患者同时时具有其其他疾病病诊断，但在住住院期间间不需特特殊处理理也不影影响第一一诊断的的临床路路径流程程实施时时，可以以进入路路径。（六）入入院后第第1天。1.必需需的检查查项目：（1）血血常规、尿常规规、凝血血功能； （2）血血型、感感染性疾疾病筛查查（乙肝肝、丙肝肝、艾滋滋病、梅梅毒等）（孕期期未做者者）； 2.根据据患者病病情可选选择项目目：肝肾肾功能、电解质质，心电电图、BB超等。（七）药药物选择择与使用用时机。1.宫缩缩诱导药药物：用用于宫缩缩乏力时时造成的的产程延延长。2.镇静静药：根根据产妇妇状态酌酌情。3.分娩娩镇痛：酌情。（八）产产后住

10、院院恢复11-3天天。1.复查查的检查查项目：血常规规、尿常常规。2.产后后用药：酌情使使用促进进子宫复复旧药物物。（九）出出院标准准。1.产后后恢复良良好。2.会阴阴伤口愈愈合良好好。（十）变变异及原原因分析析。1.产程程中若出出现剖宫宫产指征征（如胎胎儿窘迫迫、头位位难产等等），转转入剖宫宫产临床床路径，退出本本路径。2.阴道道手术助助产者，可适当当延长住住院时间间。3.产后后出现感感染、出出血等并并发症，导致住住院时间间延长。二、自然然临产阴阴道分娩娩临床路路径表单单适用对象象：第一一诊断为为孕足月月头位自自然临产产（无阴阴道分娩娩禁忌症症）ICCD-110：OO80.0伴ZZ37患者姓

11、名名： 性性别： 年龄： 门诊诊号：住住院号： 日期住院第11天住院第22-3天天（产后11-2天天）住院第44天（出院日日）主要诊疗工作询问病史史、查体体、完成成初步诊诊断完善检查查完成病历历书写上级医师师查房与与分娩方方式评估估向孕妇及及家属交交代阴道道分娩注注意事项项、签署署相关医医疗文书书观察产程程进展（包括产产程图）产程处理理胎心监测测接生产后观察察医师查房房（体温温、脉搏搏、血压压、乳房房、子宫宫收缩、宫底高高度、阴阴道出血血量及性性状、会会阴等改改变）完成日常常病程记记录和上上级医师师查房记记录医师查房房，进行行产后子子宫复旧旧、恶露露、会阴阴切口、乳房评评估，确确定子宫宫复旧及

12、及会阴切切口、哺哺乳等情情况完成日常常病程记记录、上上级医师师查房记记录及出出院记录录检查会阴阴伤口，适时拆拆线开出院医医嘱通知产妇妇及家属属向产妇交交待出院院后注意意事项重点医嘱长期医嘱嘱:产时常规规护理一级护理理普食临时医嘱嘱:血常规、尿常规规 、凝凝血功能能 血型、感感染性疾疾病筛查查（孕期期未查者者）心电图、B超、肝肾功功能、电电解质（必要时时）胎心监护护长期医嘱嘱:阴道分娩娩后常规规护理普食观察宫底底及阴道道出血情情况会阴清洁洁2次/日乳房护理理促子宫收收缩药物物（必要要时）临时医嘱嘱:复查血常常规、尿尿常规（必要时时）出院医嘱嘱:出院带药药门诊随诊诊主要护理工作会阴部清清洁并备备皮

13、阴道分娩娩心理护护理产程中监监测体温温、脉搏搏、血压压 产后护理理（体温温、脉搏搏、血压压、排尿尿、阴道道出血等等）新生儿护护理会阴清洁洁2次/日会阴伤口口护理观察产妇妇情况指导产妇妇哺乳产后心理理、生活活护理健康教育育测体温22次/日日观察子宫宫收缩、宫底高高度、阴阴道出血血量及性性状新生儿护护理出院指导导新生儿护护理指导导出院手续续指导及及出院教教育病情变异记录无 有， 原因：1.2. 无 有， 原因：1.2. 无 有， 原因：1.2. 护士签名医师签名住院日期期：年月日 出院院日期：年月日标准住住院日：2-44天子宫腺肌肌病临床床路径一、子宫宫腺肌病病临床路路径标准准住院流流程（一）适适

14、用对象象。第一诊断断为子宫宫腺肌病病（ICCD-110：NN80.0033）行子宫切切除术（ICDD-9-CM-3：668.33/688.4/68.5）（二）诊诊断依据据。根据临临床诊疗疗指南-妇产科科学分册册（中中华医学学会编著著，人民民卫生出出版社）1.症状状：痛经经、月经经量增多多等。2.妇科科检查：子宫增增大、压压痛等。3.辅助助检查：盆腔BB超及血血CA1125等等提示。（三）治治疗方案案的选择择。根据临临床诊疗疗指南-妇产科科学分册册（中中华医学学会编著著，人民民卫生出出版社）1.手术术方式：子宫切切除术。2.手术术途径：经腹、经腹腔腔镜、经经阴道。（四）标标准住院院日为12天天。

15、（五）进进入路径径标准。1.第一一诊断符符合ICCD-110：NN80.0033子宫腺腺肌病疾疾病编码码。2.符合合手术适适应证，无手术术禁忌证证。3.当患患者同时时具有其其他疾病病诊断，但在住住院期间间不需要要特殊处处理也不不影响第第一诊断断的临床床路径流流程实施施时，可可以进入入路径。（六）术术前准备备（术前前评估）2天。1.所必必须的检检查项目目：（1）血血常规、尿常规规、大便便常规；（2）肝肝肾功能能、电解解质、血血糖、血血型、凝凝血功能能；（3）感感染性疾疾病筛查查（乙肝肝、丙肝肝、艾滋滋病、梅梅毒等）；（4）宫宫颈细胞胞学筛查查：TCCT或巴巴氏涂片片；（5）盆盆腔超声声、心电电图

16、、胸胸部X片片。2.根据据病情需需要而定定：血清清肿瘤标标记物，腹部超超声，盆盆腔CTT或MRRI检查查，肠道道、泌尿尿系造影影，心、肺功能能测定等等。（七）预预防性抗抗菌药物物选择与与使用时时机。抗菌药物物使用：按照抗菌药药物临床床应用指指导原则则（卫卫医发200042285号号）执行行，并根根据患者者的病情情决定抗抗菌药物物的选择择与使用用时间。（八）手手术日为为入院后后的第33-4天天。1.麻醉醉方式：全麻或或腰硬联联合麻醉醉。2.术中中用药：麻醉常常规用药药、止血血药物和和其他必必需用药药。3.输血血：视术术中情况况而定。4.病理理：术后后石蜡切切片，必必要时术术中冰冻冻切片。（九）术

17、术后住院院恢复8天。1.必须须复查的的检查项项目：血血常规、尿常规规等。 2.术后后用药：根据情情况予镇镇痛、止止吐、补补液、维维持水电电解质平平衡治疗疗。3.抗菌菌药物使使用：按按照抗抗菌药物物临床应应用指导导原则（卫医医发2200442885号）执行，并根据据患者的的病情决决定抗菌菌药物的的选择与与使用时时间。（十）出出院标准准。1.病人人一般情情况良好好，体温温正常，完成复复查项目目。2.伤口口愈合好好。3.没有有需要住住院处理理的并发发症和/或合并并症。（十一）变异及及原因分分析。1.因化化验检查查异常需需要复查查，导致致术前住住院时间间延长。2.有影影响手术术的合并并症，需需要进行行

18、相关的的诊断和和治疗。3.因手手术并发发症需要要进一步步治疗。二、子宫宫腺肌病病临床路路径表单单适用对象象：第一一诊断为为子宫腺腺肌病（ICDD-100：N880.0003 ）行子宫切切除术（ICDD-9-CM-3：68.3/668.44/688.5）患者姓名名：性别：年龄：门诊号号：住院院号：住院日期期：年月日 出出院日期期：年月日 标准住住院日：12天时间住院第11天住院第22天住院第33-4天天（手术术日）主要诊疗工作询问病史史及体格格检查完成病历历书写开检查单单上级医师师查房与与术前评评估初步确定定手术方方式和日日期上级医师师查房完成术前前准备与与术前评评估术前讨论论，确定定手术方方案

19、完成必要要的相关关科室会会诊完成术前前小结、上级医医师查房房记录等等病历书书写向患者及及家属交交待病情情、围手手术期注注意事项项签署手术术知情同同意书、自费用用品协议议书、输输血同意意书手术手术标本本常规送送石蜡组组织病理理学检查查术者完成成手术记记录完成术后后病程记记录上级医师师查房向患者及及家属交交代病情情、术中中情况及及术后注注意事项项重点医嘱长期医嘱嘱：妇科二级级护理常常规饮食患者既往往基础用用药临时医嘱嘱：血、尿、大便常常规肝肾功能能、电解解质、血血糖、凝血功能能、血型、感染性性疾病筛筛查宫颈TCCT或巴巴氏涂片片盆腔超声声、胸片、心电图图必要时行行血清肿肿瘤标记记物，腹腹部超声声，

20、盆腔腔CT或或MRII，肠道及及泌尿系系造影，心、肺肺功能测测定长期医嘱嘱：妇科二级级护理常常规饮食患者既往往基础用用药临时医嘱嘱：术前医嘱嘱：常规规准备明明日在全全麻或腰腰硬联合合麻醉下下经腹腔腔镜或开开腹或经经阴道行行子宫切切除术手术野皮皮肤准备备配血4000mll术前禁食食水阴道准备备肠道准备备抗生素导尿包其他特殊殊医嘱长期医嘱嘱：禁食水一级护理理引流（酌酌情处理理）留置尿管管会阴冲洗洗抗生素临时医嘱嘱：今日在全全麻或腰腰硬联合合麻醉下下经腹腔腔镜或经经开腹或或经阴道道行子宫宫切除术术心电监护护、吸氧氧（必要要时）补液、维维持水电电平衡酌情使用用止吐、止痛药药物其他特殊殊医嘱主要护理工作

21、入院宣教教介绍病房房环境、设施和和设备入院护理理评估宣教、备备皮等术术前准备备通知患者者晚222时后禁禁食水观察患者者病情变变化术后心理理与生活活护理病情变异记录无有有，原因因：1.2.无有有，原因因：1.2.无有有，原因因：1.2.护士签名医师签名时间住院第44-5天天（术后第第1日）住院第55-8天天（术后第第2-44日）住院第99-122天（出院日日）主要诊疗工作上级医师师查房观察病情情变化完成常规规病历书书写注意引流流量注意观察察生命体体征等可拔除导导尿管上级医师师查房完成常规规病历书书写根据引流流情况明明确是否否拔除引引流管拔除导尿尿管上级医师师查房，进行手手术及伤伤口评估估，明确确

22、是否出出院完成出院院记录、病案首首页、出出院证明明书等向患者交交代出院院后的注注意事项项重点医嘱长期医嘱嘱：一级护理理流质抗生素可停留置置导尿临时医嘱嘱：换药酌情使用用止吐、止痛药药物补液、维维持水电电解质平平衡其他特殊殊医嘱长期医嘱嘱：二级护理理半流质或或者普食食（根据据情况）停引流记记量停留置导导尿，临时医嘱嘱：换药复查相关关检验（血、尿尿常规等等）出院医嘱嘱：全休6周周禁性生活活及盆浴浴6周出院带药药主要护理工作观察患者者情况术后心理理与生活活护理指导术后后患者功功能锻炼炼观察患者者情况术后心理理与生活活护理指导术后后患者功功能锻炼炼指导患者者术后康康复出院宣教教协助患者者办理出出院手续

23、续病情变异记录无 有，原因因：1.2.无 有，原因因：1.2.无 有，原因因：1.2.护士签名医师签名卵巢良性性肿瘤临临床路径径（20009年版版）一、卵巢巢良性肿肿瘤手术术治疗临临床路径径标准住住院流程程（一）适适用对象象。第一诊断断为卵巢巢良性肿肿瘤（IICD-10：D277）行卵巢肿肿瘤剥除除术或附附件切除除术（IICD-9-CCM-33：655.222/655.244 /665.225/665.229/665.44/655.6）（二）诊诊断依据据。根据临临床诊疗疗指南-妇产科科学分册册（中中华医学学会编著著，人民民卫生出出版社）1.妇科科检查提提示。2.盆腔腔超声提提示。（三）治治疗方

24、案案的选择择。根据临临床诊疗疗指南-妇产科科学分册册（中中华医学学会编著著，人民民卫生出出版社）1.手术术方式：卵巢肿肿瘤剥除除术或附附件切除除术。2.手术术途径：经腹腔腔镜或开开腹。（四）标标准住院院日为10天天。（五）进进入路径径标准。1.第一一诊断符符合ICCD-110:DD27卵卵巢良性性肿瘤疾疾病编码码。2.符合合手术适适应证，无手术术禁忌证证。3.当患患者同时时具有其其他疾病病诊断，但在住住院期间间不需要要特殊处处理也不不影响第第一诊断断的临床床路径流流程实施施时，可可以进入入路径。（六）术术前准备备（术前前评估）2天。1.所必必须的检检查项目目：（1）血血常规、尿常规规、大便便常

25、规；（2）肝肝肾功能能、电解解质、血血糖、血血型、凝凝血功能能；（3）血血清肿瘤瘤标记物物；（4）感感染性疾疾病筛查查（乙肝肝、丙肝肝、艾滋滋病、梅梅毒等）；（5）宫宫颈细胞胞学筛查查：TCCT或巴巴氏涂片片；（6）盆盆腔超声声、心电电图、胸胸部X片片。2.根据据患者病病情可选选择的项项目：腹腹部超声声，盆腔腔CT或或MRII检查，肠道、泌尿系系造影，心、肺肺功能测测定等。（七）预预防性抗抗菌药物物选择与与使用时时机。抗菌药物物使用：按照抗菌药药物临床床应用指指导原则则（卫卫医发200042285号号）执行行，并根根据患者者的病情情决定抗抗菌药物物的选择择与使用用时间。（八）手手术日为为入院第

26、第3-55天。1.麻醉醉方式：全麻或或腰硬联联合麻醉醉。2.术中中用药：麻醉常常规用药药、止血血药物和和其他必必需用药药。3.输血血：视术术中情况况而定。4.病理理：术后后石蜡切切片，必必要时术术中冰冻冻切片。（九）术术后住院院恢复7天。1.必须须复查的的检查项项目：血血常规、尿常规规。2.术后后用药：根据情情况予镇镇痛、止止吐、补补液、维维持水和和电解质质平衡治治疗。3.抗菌菌药物使使用：按按照抗抗菌药物物临床应应用指导导原则（卫医医发2200442885号）执行，并根据据患者的的病情决决定抗菌菌药物的的选择与与使用时时间。（十）出出院标准准。1.病人人一般情情况良好好，体温温正常，完成复复

27、查项目目。2.伤口口愈合好好。3.没有有需要住住院处理理的并发发症和/或合并并症。（十一）变异及及原因分分析。1.因化化验检查查异常需需要复查查，导致致术前住住院时间间延长。2.有影影响手术术的合并并症，需需要进行行相关的的诊断和和治疗。3.因手手术并发发症需要要进一步步治疗。4.术后后病理提提示为恶恶性肿瘤瘤，则转转入相应应的路径径治疗。 PAGE 19 PAGE 0二、卵巢巢良性肿肿瘤手术术治疗临临床路径径表单适用对象象：第一一诊断为为卵巢良良性肿瘤瘤（ICCD-110：DD27）行卵巢肿肿瘤剥除除术或附附件切除除术（IICD-9-CCM-33：65.22/65.24 /655.255/6

28、55.299/655.4/65.6）患者姓名名：性别别：年龄龄：门诊诊号：住住院号：住院日期期：年月日 出出院日期期：年月日 标准住住院日：10天天时间住院第11天住院第22天住院第33-5天天（手术术日）主要诊疗工作询问病史史及体格格检查完成病历历书写开检查单单上级医师师查房与与术前评评估初步确定定手术方方式和日日期上级医师师查房完成术前前准备与与术前评评估术前讨论论，确定定手术方方案完成必要要的相关关科室会会诊完成术前前小结、上级医医师查房房记录等等病历书书写向患者及及家属交交代病情情、围手手术期注注意事项项签署手术术知情同同意书、自费用用品协议议书、输输血同意意书手术手术标本本常规送送石

29、蜡组组织病理理学检查查术者完成成手术记记录完成术后后病程记记录上级医师师查房向患者及及家属交交代病情情及术后后注意事事项重点医嘱长期医嘱嘱：妇科二级级护理常常规饮食患者既往往基础用用药临时医嘱嘱：血、尿、大便常常规肝肾功能能、电解解质、血血糖、凝血功能能、血型、感染性性疾病筛筛查、血清肿肿瘤标记记物宫颈TCCT或巴巴氏涂片片盆腔超声声、胸片、心电图图必要时行行腹部超超声，盆盆腔CTT或MRII，肠道及及泌尿系系造影，心、肺肺功能测测定（必必要时）长期医嘱嘱：妇科二级级护理常常规饮食患者既往往基础用用药临时医嘱嘱：术前医嘱嘱：常规规准备明明日在全全麻或腰腰硬联合合麻醉下下经腹腔腔镜或开腹行卵巢肿

30、瘤瘤剥除术术或附件切切除术手术野皮皮肤准备备配血术前禁食食水阴道准备备肠道准备备抗生素导尿包其他特殊殊医嘱长期医嘱嘱：一级护理理明日流质质饮食保留腹腔腔引流管管，记引流量量（酌情情）留置导尿尿，记尿量临时医嘱嘱：今日在在在全麻或或腰硬联联合麻醉醉下经腹腹腔镜或或开腹行卵巢肿瘤瘤剥除术术或附件切切除术心电监护护、吸氧氧（必要要时）补液，维维持水电电平衡酌情使用用止吐、止痛药药物其他特殊殊医嘱主要护理工作入院宣教教介绍病房房环境、设施和和设备入院护理理评估术前宣教教、备皮皮等术前前准备通知患者者晚222时后禁禁食水观察患者者病情变变化术后心理理与生活活护理病情变异记录无 有，原因因：1.2.无 有

31、，原因因：1.2.无 有，原因因：1.2.护士签名医师签名时间住院4-6日（术后第第1日）住院5-7日（术后第第2-33日）住院第66-100天（出院日日）主要诊疗工作上级医师师查房观察病情情变化完成病历历书写注意腹腔腔引流量量注意观察察体温、血压等等上级医师师查房完成病历历书写拔除腹腔腔引流管管（酌情情）拔除导尿尿管上级医师师查房，进行手手术及伤伤口评估估，明确确是否出出院完成出院院记录、病案首页页、出院院证明书书等向患者交交代出院院后的注注意事项项重点医嘱长期医嘱嘱：一级护理理流质饮食食抗生素可停留置置导尿管管临时医嘱嘱：换药酌情使用用止吐、止痛药药物补液、维维持水电电解质平平衡其他特殊殊

32、医嘱长期医嘱嘱：二级护理理半流质饮饮食（根根据情况况）停腹腔引引流记量停尿管接接袋记量临时医嘱嘱：换药复查血常常规复查血肿肿瘤标记记物（术术前异常常者）出院医嘱嘱：全休4周周禁盆浴和和性生活活1个月月出院带药药主要护理工作观察患者者情况术后心理理与生活活护理指导术后后患者功功能锻炼炼观察患者者情况术后心理理与生活活护理指导术后后患者功功能锻炼炼指导患者者术后康康复出院宣教教指导患者者办理出出院手续续病情变异记录无 有，原因因：1.2.无 有，原因因：1.2无 有，原因因：1.2.护士签名医师签名宫颈癌临临床路径径一、宫颈颈癌临床床路径标标准住院院流程（一）适适用对象象。第一诊断断为宫颈颈癌（I

33、ICD-10：C533）a2期期-a期行根治性性全子宫宫切除+腹膜后后淋巴结结切除术术（ICCD-99-CMM-3：68.6 /68.7/440.33/400.5）（二）诊诊断依据据。根据临临床诊疗疗指南-妇产科科学分册册（中中华医学学会编著著，人民民卫生出出版社），SStaggingg Cllasssifiicattionns aand Cliiniccal Praactiice Guiidellinees ffor Gynnecoologgicaal CCanccer(FIIGO Commmittteee onn Gyyneccoloogicc Onncollogyy，Thhe TThir

34、rd EEdittionn)1.病史史：不规规则阴道道流血或或接触性性阴道流流血等。2.妇科科检查提提示。3.组织织病理学学诊断明明确。（三）治治疗方案案的选择择。根据临临床诊疗疗指南-妇产科科学分册册（中中华医学学会编著著，人民民卫生出出版社），SStaggingg Cllasssifiicattionns aand Cliiniccal Praactiice Guiidellinees ffor Gynnecoologgicaal CCanccer(FIIGO Commmittteee onn Gyyneccoloogicc Onncollogyy，Thhe TThirrd EEditti

35、onn)1.手术术方式：根治性性全子宫宫切除+腹膜后后淋巴结结切除术术。2.手术术途径：开腹或或经腹腔腔镜。（四）标标准住院院日为20天天。 （五）进进入路径径标准。1.第一一诊断符符合ICCD-110：CC53 宫颈癌癌疾病编编码。2.FIIGO分分期：a2期期-a期（肿瘤4cmm，已完完成术前前辅助治治疗者）。3.符合合手术适适应证，无手术术禁忌证证。4.当患患者同时时具有其其他疾病病诊断，但在住住院期间间不需要要特殊处处理也不不影响第第一诊断断的临床床路径流流程实施施时，可可以进入入路径。（六）术术前准备备（术前前评估）2-44天。1.所必必须的检检查项目目：（1）血血常规、尿常规规、大

36、便便常规；（2）肝肝肾功能能、电解解质、血血糖、血血型、凝凝血功能能；（3）感感染性疾疾病筛查查（乙肝肝、丙肝肝、艾滋滋病、梅梅毒等）； （4）盆盆、腹腔腔超声，胸部XX片，心心电图。2.根据据病情需需要而定定：肿瘤瘤标记物物（血SSCC或或血CAA1255等），盆腔CCT或MMRI，心、肺肺功能测测定，排排泄性尿尿路造影影等。（七）预预防性抗抗菌药物物选择与与使用时时机。抗菌药物物使用：按照抗菌药药物临床床应用指指导原则则（卫卫医发200042285号号）执行行，并根根据患者者的病情情决定抗抗菌药物物的选择择与使用用时间。（八）手手术日为为入院第第3-55天。1.麻醉醉方式：全麻或或腰硬联联

37、合麻醉醉。2.术中中用药：麻醉常常规用药药。3.输血血：视术术中情况况而定。4.病理理：石蜡蜡切片。（九）术术后住院院恢复77-144天。1.必须须复查的的检查项项目：血血常规、尿常规规，肝肾肾功能，电解质质等。2.术后后用药：酌情镇镇痛、止止吐、补补液、维维持水电电解质平平衡治疗疗。3.拔除除导尿管管后需测测残余尿尿量。4.抗菌菌药物使使用：按按照抗抗菌药物物临床应应用指导导原则（卫医医发2200442885号）执行，并根据据患者的的病情决决定抗菌菌药物的的选择与与使用时时间。（十）出出院标准准。1.病人人一般情情况良好好，体温温正常，完成复复查项目目。2.伤口口愈合好好。3.没有有需要住住

38、院处理理的并发发症和/或合并并症。（十一）变异及及原因分分析。1.有影影响手术术的合并并症，需需要进行行相关的的诊断和和治疗，相应延延长住院院时间，增加治治疗费用用。2.术中中发现无无法行根根治性全全子宫切切除，仅仅行卵巢巢移位，术后放放疗。3.术后后根据病病理需辅辅助放化化疗。4.出现现手术并并发症需需对症处处理。 PAGE 25二、宫颈颈癌临床床路径表表单适用对象象：第一一诊断为为宫颈癌癌（ICCD-10：C533）行根治性性子宫切切除手术术+腹膜后后淋巴结结切除术术（ICCD-99-CMM-3：68.6/668.77/400.3/40.5）患者姓名名：性别别：年龄龄：门诊诊号：住住院号：

39、住院日期期：年月日 出出院日期期：年月日 标准住住院日：20天时间住院第11天住院第22-4天住院第33-5天（手术日日）主要诊疗工作询问病史史及体格格检查完成病历历书写开检查单单上级医师师查房与与术前评评估初步确定定手术方方式和日日期上级医师师查房完成必要要的相关关科室会会诊完成术前前准备与与术前评评估术前讨论论，确定定手术方方案完成术前前小结、上级医医师查房房记录等等病历书书写向患者及及家属交交待病情情、围手手术期注注意事项项签署手术术知情同同意书、自费用用品协议议书、输输血同意意书手术手术标本本常规送送石蜡组组织病理理学检查查术者完成成手术记记录完成术后后病程记记录上级医师师查房向患者及

40、及家属交交代病情情、术中情况况及术后后注意事事项重点医嘱长期医嘱嘱：妇科二级级护理常常规饮食患者既往往基础用用药临时医嘱嘱：血、尿、大便常常规肝肾功能能、电解解质、血血糖、血血型、凝凝血功能能，感染染性疾病病筛查盆、腹腔腔超声，胸片，心电图图根据病情情需要而而定：肿肿瘤标记记物（血血SCCC或CAA1255），盆盆腔CTT或MRRI，心心、肺功功能测定定，排泄泄性尿路路造影等等长期医嘱嘱：妇科二级级护理常常规饮食患者既往往基础用用药临时医嘱嘱：术前医嘱嘱：常规规准备明明日在全麻或或腰硬联联合麻醉醉下开腹腹或经腹腔腔镜行根根治性全全子宫切切除术+腹膜后后淋巴结结切除术术配血术前禁食食水阴道准备备

41、肠道准备备导尿包抗生素其他特殊殊医嘱长期医嘱嘱：改一级护护理禁食水引流管留置导尿尿管，记尿量临时医嘱嘱：今日在全全麻或腰腰硬联合合麻醉下下开腹或或经腹腔腔镜行根根治性全全子宫切切除术+腹膜后后淋巴结结切除术术心电监护护、吸氧氧（必要要时）补液、维维持水电电平衡酌情使用用止吐、止痛药药物其他特殊殊医嘱主要护理工作入院宣教教介绍病房房环境、设施和和制度入院护理理评估术前宣教教、备皮皮等术前前准备通知患者者22时时后禁食食水观察患者者病情变变化术后心理理与生活活护理病情变异记录无 有，原原因：1.2.无 有，原原因：1.2.无 有，原原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第44-6天天（术后第第1日

42、）住院第55-144天（术后第第2-110日）住院第115-20天（出院日日）主要诊疗工作上级医师师查房观察病情情变化完成病历历书写注意引流流注意观察察生命体体征等上级医师师查房完成病历历书写拔除引流流管（酌酌情）膀胱功能能锻炼、拔导尿尿管（酌酌情）复核术后后病理，确定是是否行辅辅助治疗疗病情告知知上级医师师查房，进行手手术及伤伤口评估估，明确是是否出院院测残余尿尿（已拔拔除导尿尿管者）完成出院院记录、病案首页页、出院院证明书书等向患者交交代出院院后的注注意事项项重点医嘱长期医嘱嘱：一级护理理流质饮食食留置引流流管、记记引流量量留置导尿尿管、记记尿量抗生素临时医嘱嘱：换药酌情使用用止吐、止痛药

43、药物补液、维维持水电电解质平平衡复查血、尿常规规、肝肾肾功其他特殊殊医嘱长期医嘱嘱：二级护理理半流质饮饮食/普普食（根根据情况况）停引流记记量停抗生素素拔除导尿尿管（酌酌情）临时医嘱嘱：换药复查血、尿常规规出院医嘱嘱：全休6周周膀胱功能能锻炼、预约拔拔除导尿尿管及测测残余尿尿时间（留置导导尿管出出院者）禁盆浴和和性生活活指导出院带药药主要护理工作观察患者者情况术后心理理与生活活护理指导术后后患者功功能锻炼炼观察患者者情况术后心理理与生活活护理指导术后后患者功功能锻炼炼出院宣教教指导患者者办理出出院手续续病情变异记录无 有，原因因：无 有，原因因：无 有，原因因：护士签名医师签名输卵管妊妊娠临床

44、床路径（20009年版版）一、输卵卵管妊娠娠手术治治疗临床床路径标标准住院院流程（一）适适用对象象。第一诊断断为输卵卵管妊娠娠（ICCD-110：OO00.1011）行腹腔镜镜下或开开腹输卵卵管切除除术或输输卵管切切开取胚胚术（IICD-9-CCM-33:666.62201/66.62002/666.001011/666.01102/66.02001/666.002022）（二）诊诊断依据据。根据临临床诊疗疗指南-妇产科科学分册册（中中华医学学会编著著，人民民卫生出出版社）1.症状状：停经经后腹痛痛、阴道道流血。2.妇科科检查：宫颈举举痛、附附件包块块。3.辅助助检查：尿hCCG阳性性或血hh

45、CG值值升高，超声提提示。（三）治治疗方案案的选择择。根据临临床诊疗疗指南-妇产科科学分册册（中中华医学学会编著著，人民民卫生出出版社）1.一般般支持治治疗：输输液、输输血（必必要时）。2.手术术方式：输卵管管切除术术或输卵卵管切开开取胚术术。3.手术术途径：经腹腔腔镜或开开腹。（四）标标准住院院日为10天天。（五）进进入路径径标准。1.第一一诊断符符合ICCD-110：OO00.1011输卵管管妊娠疾疾病编码码。2.符合合手术适适应证，无手术术禁忌证证。3.当患患者同时时具有其其他疾病病诊断，但在住住院期间间不需要要特殊处处理也不不影响第第一诊断断的临床床路径流流程实施施时，可可以进入入路径

46、。（六）术术前准备备（术前前评估）1天。1.所必必须的检检查项目目：（1）血血常规、尿常规规、大便便常规；（2）肝肝肾功能能、电解解质、血血糖、血血型、凝凝血功能能；（3）血血-hCCG和尿尿hCGG；（4）感感染性疾疾病筛查查（乙肝肝、丙肝肝、艾滋滋病、梅梅毒等）； （5）盆盆、腹腔腔B超，心电图图，胸部部X片。2.根据据患者情情况选择择：阴道道后穹窿窿穿刺或或腹腔穿穿刺。（七）预预防性抗抗菌药物物选择与与使用时时机。抗菌药物物使用：按照抗菌药药物临床床应用指指导原则则（卫卫医发200042285号号）执行行，并根根据患者者的病情情决定抗抗菌药物物的选择择与使用用时间。（八）手手术日为为入院

47、11-2天天。1.麻醉醉方式：全麻或或腰硬联联合麻。2.术中中用药：麻醉常常规用药药。3.输血血：视术术中情况况而定。4.病理理：石蜡蜡切片。（九）术术后住院院恢复22-7天天。1.必须须复查的的检查项项目：血血-hCCG、血血常规、尿常规规。2.抗菌菌药物使使用：按按照抗抗菌药物物临床应应用指导导原则（卫医医发2200442885号）执行，并根据据患者的的病情决决定抗菌菌药物的的选择与与使用时时间。（十）出出院标准准。1.病人人一般情情况良好好，体温温正常，完成复复查项目目。2.伤口口愈合好好。3.没有有需要住住院处理理的并发发症和/或合并并症。（十一）变异及及原因分分析。1.有急急诊手术术

48、指征入入院后应应立即施施行手术术。2.因诊诊断不明明确，导导致术前前住院时时间延长长。3.有影影响手术术的合并并症，需需要进行行相关的的诊断和和治疗。4.因手手术并发发症需要要进一步步治疗。PAGE PAGE 61二、输卵卵管妊娠娠临床路路径表单单适用对象象：第一一诊断为为输卵管管妊娠（ICDD-100：O000.1101）行腹腔镜镜下或开开腹输卵卵管切除除术或输输卵管切切开取胚胚术 （ICDD-9-CM-3：66.62001/666.662022/666.01101/66.01002/666.002011/666.02202）患者姓名名：性别：年龄：门诊号号：住院院号：住院日期期：年月日出院

49、日日期：年年月日 标准住住院日：10天时间住院第11天住院第22天（手手术日）住院第33天(术后第第1日)主要诊疗工作询问病史史及体格格检查完成病历历书写开检查单单上级医师师查房完成术前前准备与与术前评评估根据检查查结果行行术前讨讨论，确确定手术术方案完成术前前小结、上级医医师查房房记录等等病历书书写签署手术术知情同同意书、自费用用品协议议书、输输血同意意书向患者及及家属交交待围手手术期注注意事项项手术手术标本本常规送送石蜡组组织病理理学检查查术者完成成手术记记录完成术后后病程上级医师师查房向患者及及家属交交代病情情及术后后注意事事项上级医师师查房，注意病病情变化化完成常规规病历书书写注意腹腔

50、腔引流量量注意观察察体温、血压等等复查血- hhCG、血常规规重点医嘱长期医嘱嘱：妇科二级级护理常常规饮食临时医嘱嘱：血、尿、大便常常规-hCCG、尿尿hCGG、肝肾功能能、电解解质、血血糖、凝血功能能、血型、感染性性疾病筛筛查盆、腹腔腔B超，心电图图，胸部部X片备血必要时行行后穹窿窿穿刺或或腹腔穿穿刺术备注：有有急诊手手术指征征入院后后须立即即施行手手术者，住院第第1-22天作为为第1天天。长期医嘱嘱：一级护理理明日流质质饮食患者既往往基础用用药保留腹腔腔引流管管（酌情情），记引流量量留置导尿尿，记尿量临时医嘱嘱：术前医嘱嘱：常规规准备在在全麻或或腰硬联联合麻醉醉下经腹腔镜镜或开腹行行输卵管

51、管切开取取胚术或或输卵管管切除术术术前禁食食水抗生素心电监护护、吸氧氧（必要要时）补液、维维持水电电平衡其他特殊殊医嘱长期医嘱嘱：半流质饮饮食（根根据情况况）拔尿管、停尿管管接袋计计量临时医嘱嘱：换药止痛补液（根根据情况况）血- hCGG、血常常规主要护理工作入院宣教教介绍病房房环境、设施和和设备入院护理理评估宣教、备备皮等术术前准备备通知患者者禁食水水观察患者者病情变变化术后心理理与生活活护理观察患者者情况术后心理理与生活活护理指导术后后患者功功能锻炼炼病情变异记录无 有，原因因：1.2.无 有，原因因：1.2.无 有，原因因：1.2.护士签名医师签名时间住院4-5天(术后第第2-3天)住院

52、第44-100天（出出院日）主要诊疗工作上级医师师查房完成常规规病历书书写拔除腹腔腔引流管管（酌情情）上级医师师查房，进行手手术及伤伤口评估估，确定定有无手手术并发发症和切切口愈合合不良情情况，明明确是否否出院完成出院院记录、病案首首页、出出院证明明书等，向患者者交代出出院后的的注意事事项，如如：返院院复诊的的时间、地点，发生紧紧急情况况时的处处理等重点医嘱长期医嘱嘱：普食拔除腹腔腔引流管管、停引引流计量量(酌情情)改二级护护理临时医嘱嘱：换药出院医嘱嘱：复查血- hhCG至至正常全休4周周禁盆浴和和性生活活1个月月避孕指导导出院带药药主要护理工作观察患者者情况术后心理理与生活活护理指导术后后

53、患者功功能锻炼炼指导患者者术后康康复出院宣教教协助患者者办理出出院手续续病情变异记录无 有，原原因：1.2.无 有，原原因：1.2.护士签名医师签名子宫平滑滑肌瘤临临床路径径一、子宫宫平滑肌肌瘤临床床路径标标准住院院流程（一）适适用对象象。第一一诊断为为子宫平平滑肌瘤瘤（ICDD10：D255）行经腹子子宫全/次全切切除术（ICDD9CMM-3：68.39/68.49）（二）诊诊断依据据。根据临临床诊疗疗指南妇产科科学分册册（中中华医学学会编著著，人民民卫生出出版社）1. 病病史：月月经紊乱乱等；2. 体体征：子子宫增大大、质硬硬；3. 辅辅助检查查：超声声检查（必要时时需要行行盆腔核核磁和/

54、或CTT检查）。（三）治治疗方案案的选择择和依据据。根据临临床诊疗疗指南妇产科科学分册册（中中华医学学会编著著，人民卫生生出版社社）1. 子子宫肌瘤瘤诊断明明确，有有子宫切切除的手手术指征征：子宫增大大，肌瘤瘤妊娠110周子子宫；月经过多多、继发发贫血；有压迫症症状；可疑恶变变。2. 无无手术和和麻醉禁禁忌证；3. 术术前检查查齐全；4. 征征得患者者和家属属的同意意。（四）临临床路径径标准住住院日为为11 天。（五）进进入路径径标准。第一诊断断必须符符合ICCD100：D225子宫宫平滑肌肌瘤疾病病编码；当患者同同时具有有其他疾疾病诊断断时，但但在住院院期间不不需特殊殊处理也也不影响响第一诊

55、诊断的临临床路径径流程实实施时，可以进进入路径径。（六）术术前准备备3 天天，必须须的检查查项目。血常规、血型；尿常规；生化检查查（包括括电解质质、肝肾肾功能、血糖）； 凝血功能能；感染性疾疾病筛查查(如乙乙肝、丙丙肝、艾艾滋病、梅毒)；心电图；胸部X光光片；超声检查查；宫颈刮片片（有条条件可选选择TCCT或CCCT）；阴道清洁洁度检查查；其他根据据病情需需要而定定（如血血清CAA1255、hCCG等）。（七）预预防性抗抗菌药物物选择与与使用时时机。按抗菌菌药物临临床应用用指导原原则（卫医发发200042855号）应应用预防防性抗菌菌药物；预防性用用药时间间为术前前30分分钟；手术超时时3小时

56、加加用一次次抗菌药药物；术后722小时内内停止使使用预防防性抗菌菌药物。（八）手手术日为为入院第第 2-4天。麻醉方式式：请麻醉科科医师会会诊，腰腰麻或硬硬膜外麻麻醉或联联合麻醉醉， 必要时全全麻；术中用药药：止血血药物和和其他必必需用药药；输血：必必要时；病理：石石蜡切片片（必要要时行冰冰冻检查查）。（九）术术后住院院恢复7天。必须复查查的项目目：血常常规、尿尿常规； 术后用药药；预防性用用药：术术后722小时内内停止使使用静脉脉性抗菌菌药物。（十）出出院标准准（围绕绕一般情情况、切切口情况况、第一一诊断转转归）。患者一般般情况良良好，恢恢复正常常饮食，腹部无无阳性体体征；相关实验验室检查查

57、结果基基本正常常，体温温正常；切口愈合合良好。（十一）有无变变异及原原因分析析。1因实实验室检检查结果果异常需需要复查查，导致致术前住住院时间间延长。2其他他意外情情况需进进一步明明确诊断断，导致致术前住住院时间间延长。3术后后出现发发热及出出血等并并发症需需要治疗疗和住院院观察，导致住住院时间间延长。二、子宫宫平滑肌肌瘤临床床路径表表单适用对象象：第一一诊断为为子宫平平滑肌瘤瘤 （IICD110：DD25）行经腹子子宫全/次全切切除术（ICDD9CMM-3：68.39/68.49）患者姓名名：性别别：年龄龄：门诊诊号：住住院号：住院日期期：年月日 出院院日期：年月日 标标准住院院日11天时间

58、住院第11-3天天住院第11-3天天住院第11-3天天主要诊疗工作 询问问病史、体格检检查 下达达医嘱、开出各各项检查查单 完成成首次病病程记录录 完成成入院记记录 完成成初步诊诊断 开始始术前准准备，连连续3天天实施各各项实验验室检查查和影像像学检查查上级医医师查房房及病程程记录继续术术前准备备三级医医师检诊诊进行术术前讨论论向家属属交待病病情和有有关手术术事项签署“手术知知情同意意书”签署“输血知知情同意意书”完成术术前准备备下达手手术医嘱嘱，并提提交手术术通知单单麻醉医医师查看看患者，签署“麻醉知知情同意意书”完成术术前小结结重点医嘱长期医嘱嘱:妇科常常规护理理级护护理 普食阴道冲冲洗临

59、时医嘱嘱:妇科检检查阴道清清洁度检检查静脉采采血 血常规规+血型型尿常规规 便常规规凝血功功能生化检查查感染性性疾病筛筛查心电图图胸部XX光片超声检检查（盆盆腔，必必要时上上腹部：肝胆胆胰脾肾肾）长期医嘱嘱:妇科常常规护理理级护护理 普食阴道上上药药物（阴道上上药）术前医嘱嘱：明日在在腰麻或或硬膜外外麻醉或或联合麻麻醉下行行经腹子子宫全/次全切切除术术晨禁禁食水术区备备皮 静脉取取血交叉备备血 抗菌药药物皮试试生理盐盐水100ml，皮试用用肠道准准备留置尿尿管（术术晨）阴道擦擦洗（术术晨）碘伏1100mml，阴阴道擦洗洗用主要护理工作按入院院流程做做入院介介绍入院评评估进行入入院健康康宣教讲解

60、阴阴道准备备的目的的及方法法术前阴阴道冲洗洗、上药药静脉抽抽血指导患患者到相相关科室室进行检检查并讲讲明各种种检查的的目的介绍术术前准备备内容、目的和和麻醉方方式指导患患者正确确排痰方方法及床床上排便便法术前备备皮、沐沐浴、更更衣术前健健康宣教教晚餐少少量进食食后禁食食水肠道准准备提醒患患者术晨晨禁食水水保持夜夜间病房房安静，患者口口服镇静静药入睡睡病情变异记录无有有，原因因：1.2.无有有，原因因：1.2.无有有，原因因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名PAGE 时间住院第22-4日日（手术术当日）住院第33-5日日（术后后第1日）住院第44-6日日（