眼科学课件：病毒性角膜炎

1、（Corneal disease） 角 膜 病Anotomy of Cornea 概述角膜的特点1、角膜的透明性(transparence) 完整上皮保护 内皮泵 - 脱水状态 胶原纤维的规则排列概述2、角膜无血管(no blood vessels) 角膜缘或周边部：免疫性角膜病 角膜中央区： 感染性角膜 3、角膜的神经末梢分布密度高(Hasing many pain fibers) 畏光、流泪、眼睑痉挛概述4、角膜的相对免疫赦免(relative immune privilege) 移植成功率高5、角膜的屈光力(focusing power) 占眼球全部屈光力的 屈光手术部位角膜疾病我国主要

2、致盲性眼病之一分类 炎症 外伤 变性与营养不良 先天异常 角膜软化症 肿瘤角膜炎（Keratitis）总论病因分类 外源性：病毒、细菌、真菌、棘阿米巴等 内源性：免疫性角膜病 （RA） 继发于全身病 局部蔓延：结膜炎、巩膜炎、虹膜睫状体炎等中国感染性角膜病主要为以下四种：Ectogenous1.fungal keratitis2.HSK3.bacterial keratitis4.acanthamoeba keratitisFKHSKBKAK 病理1. 浸润期：局限性灰白浑浊灶角膜浸润2. 溃疡形成期：角膜溃疡基质层变薄后弹力层膨出穿破后弹力层角膜穿孔中央穿孔角膜瘘3. 溃疡消退期（炎症消退期

3、）4. 愈合期:上皮组织覆盖溃疡面;结缔组织充填形成瘢痕 角膜云翳 角膜斑翳 (粘连性)角膜白斑提示穿孔史 继发性青光眼 角膜葡萄肿 角膜新生血管 病理病毒性角膜炎单纯疱疹病毒性角膜炎(Herpes Simplex Keratitis)特点严重的世界性致盲性眼病发病率和致盲率占角膜病首位HSV1、HSV-2易复发病原学及发病机制HSV（单纯疱疹病毒）DNA病毒人为唯一的自然宿主分为2个血清型（HSV-1和HSV-2）引起眼部感染的多为HSV-1人群感染率高引起感染的严重程度与致病病毒株类型有关病原学及发病机制感染途径： 密切接触及性接触最常进入人体途径： 黏膜及破损皮肤潜伏部位：HSV-1：三

4、叉神经节及颈上神经节HSV-2：骶神经节有研究表明病毒也可潜伏于角膜或其他部位神经节HSV感染原发感染复发感染初发起病潜伏感染潜伏病毒活化黏膜上皮病变终生潜伏于神经节机体免疫下降病原学及发病机制 HSV复发的机制：显性及隐形感染（初次发作） 三叉神经节 病毒活化 角膜（复发）角膜以外组织感染HSV 角膜 泪膜潜伏诱因经三叉神经逆行（角膜及周围组织）角膜内潜伏细胞间传播病原学及发病机制HSV损害角膜的机制： 1.病毒复制直接造成角膜组织细胞死亡上皮型 2.免疫介导细胞损伤基质型、内皮型为什么HSV引起HSK是免疫的作用？目前对于 HSK 免疫机制的结论大多数是基于小鼠 HSV-1感染模型的基础上

5、获得。有研究表明：用HSV感染SCID小鼠或裸鼠都不会导致角膜炎HSK是HSV与免疫系统相互作用的结果炎症早期角膜细胞ICAM-1表达炎症细胞富集同时HLA-DR表达激活T淋巴细胞进一步放大免疫炎症反应免疫系统的作用抑制病毒复制免疫系统消灭病毒感染细胞过强的免疫反应会造成机体的损伤免疫反应主要为T细胞介导机体针对病毒颗粒或病毒感染得细胞发起免疫反应引起角膜基质和内皮病变病原学及发病机制T淋巴细胞介导如何发现？ 单纯疱疹病毒性角膜炎（Herpes simplex keratitis,HSK）HSK临床表现：1、原发感染：常见于幼儿(94%不发病，常在口唇)眼部主要表现为急性滤泡性或假膜性结膜炎，

6、角膜点状、树枝状上皮型角膜炎，眼睑皮肤水疱和脓疱可同时存在唇部和头面部的皮肤感染，常有全身发热和耳前淋巴结肿痛，自限性 单纯疱疹病毒性角膜炎（Herpes simplex keratitis,HSK）2、复发感染：典型的角膜病变分型：根据病变累及深度分为 上皮型（点状、树枝状、地图状角膜炎） a.点状：灰白色、近乎透明、稍隆起的针尖样小疱，点状排列持续时间短，荧光素(-)，虎红染色(+) b.树枝状：点状灶融合树枝末端分叉和结节状膨大 c.病情继续进展，地图状角膜溃疡 d.病灶知觉减退(特有)，周围敏感增强疼痛、摩擦感、流泪 单纯疱疹病毒性角膜炎（Herpes simplex keratiti

7、s,HSK）2、复发感染：典型的角膜病变 基质型（免疫性基质型、坏死性基质型） a.盘状：中央盘状水肿，无明显新生血管、浸润；后弹力层褶皱；内皮面沉积物； b.坏死性：黄白色坏死；新生血管从周边伸向中央 内皮型 a.盘状：角膜毛玻璃样，水肿内皮面有沉积物 b.线状：从角膜缘开始的内皮沉积物，水肿，眼压增高 c.弥漫性 营养性角膜病变 单纯疱疹病毒性角膜炎（Herpes simplex keratitis,HSK）点状树枝状地图状上皮型 单纯疱疹病毒性角膜炎（Herpes simplex keratitis,HSK）基质型盘状角膜炎坏死性基质型一、单纯疱疹病毒性角膜炎（Herpes simple

8、x keratitis,HSK）内皮型诊断：病史 +症状和体征 +实验室检查HSK病史（1）HSV感染史（2）诱因：机体抵抗力下降,糖皮质激素、免疫抑制剂,营养不良、HIV、糖尿病，自身免疫性疾病等（3）病程缓慢，反复发作，症状多异（4）抗生素治疗无效（1）眼部刺激症状：眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛（2）视力下降（3）睫状充血（4）角膜浸润（5）角膜溃疡（6）其他：少量水样分泌物 角膜感觉迟钝或消失 口角、眼睑、鼻翼部皮肤疱疹 抗病毒治疗有效症状、体征实验室检查（1）细胞学检查：角膜上皮刮片发现多核巨细胞，仅可确定为病毒感染。（2）病毒分离：最可靠的病因诊断（3）荧光抗体测定：可区分出型或型病毒

9、（4）电镜检查：可在感染的细胞内查到病毒颗粒。快速简便。但不能与带状疱疹病毒相区别。（5）血清学检查：取急性期及恢复期双份血清作中和抗体效价的测定，若上升4倍以上即可确诊。仅适用于原发感染者（6）其它：免疫功能状态检查、荧光素通透系数诱因：外伤或挑异物。植物或农作物外伤。抵抗力低下。病史：起病急，发展快，症状重。起病缓，进展慢，症状轻。反复发作，症状多异。分泌物：多，脓性。少，泡沫样。少，水样。病变特点：溃疡凹陷，基底坏死物多；周围致密浸润；少有前房积脓，若有则液平。病灶隆起，干燥；伪足，卫星状；早期前房积脓，液不平；周围浅沟、免疫环。树枝状、盘状，坏死性，地图性。治疗反应：抗细菌有效。抗真菌

10、有效。抗病毒有效。病毒性角膜炎细菌性角膜炎真菌性角膜炎病因病毒感染细菌感染真菌感染诱因抵抗力低下外伤或挑异物植物或农作物外伤病程病程缓慢，反复发作，症状多异起病急，发展快，症状重，无复发。起病缓，进展慢，症状轻，可有复发。分泌物少，水样多，脓性少，粘液性角膜溃疡形态早期多为半透明多个细点状浸润。溃疡为非化脓性，灰白色、树枝状、地图状、盘状早期呈灰黄色单个性浓密浸润，溃疡为化脓性，淡黄色，不规则圆。溃疡凹陷，基底坏死物多；周围致密浸润。早期为灰白色，表面不平，密度不匀，溃疡呈黄白色，不规则形，边缘稍隆起，基质水肿或脓疡前房积脓少见，脓量少，色白，稀薄多见，脓量较多，淡黄色多见，淡黄色，质粘稠病原

11、体检查可分离出病毒溃疡面刮片可找到细菌溃疡面刮片可找到真菌治疗反应抗病毒有效抗细菌有效抗真菌有效 单纯疱疹病毒性角膜炎（Herpes simplex keratitis,HSK）HSK治疗目的：抑制病毒复制，减轻炎症反应引起的角膜损害1.上皮型抗病毒2.基质型抗病毒+抗炎3.内皮型抗病毒+抗炎+保护内皮细胞 单纯疱疹病毒性角膜炎（Herpes simplex keratitis,HSK）HSK治疗方法：1、药物治疗 GCV、ACV、GCs2、预防复发3、手术治疗羊膜移植术结膜瓣遮盖术板层角膜移植术穿透角膜移植术抗病毒药物糖皮质激素人工泪液 单纯疱疹病毒性角膜炎（Herpes simplex k

12、eratitis,HSK）1、药物治疗：（1）抗病毒治疗 1）局部首选：阿昔洛韦(ACV)滴眼液、更昔洛韦（GCV）滴眼液 联合更昔洛韦（GCV）眼膏 2）重症患者全身静脉应用: 乳酸林格氏液 500ml ACV 0.25g ivdrop q8h 共用57天 3）全身静脉应用57天后改为阿昔洛韦口服，需持续13个月 单纯疱疹病毒性角膜炎（Herpes simplex keratitis,HSK）（2）糖皮质激素的应用有效抗病毒药物治疗的同时，联合糖皮质激素的应用HSK上皮型禁止使用HSK基质型HSK内皮型药物治疗前药物治疗后2月 单纯疱疹病毒性角膜炎（Herpes simplex kerati

13、tis,HSK）（3）人工泪液辅助用药缓解眼部干涩症状HSK反复发作致泪液中某些成分缺失长期局部用药毒性作用 单纯疱疹病毒性角膜炎（Herpes simplex keratitis,HSK）2.抗复发治疗 ACV口服200mg 每天4次 或400mg 每天2次 治疗1年阿昔洛韦口服转移因子、中医中药的应用 注意药物毒副作用 单纯疱疹病毒性角膜炎（Herpes simplex keratitis,HSK）3、手术治疗：适应症：角膜穿孔、明显瘢痕影响视力羊膜移植术结膜瓣遮盖术板层角膜移植术穿透角膜移植术 单纯疱疹病毒性角膜炎（Herpes simplex keratitis,HSK）3、手术治疗：适应证 角膜上皮持续性缺损或基质坏死型（1）羊膜移植术：术后20天 单纯疱疹病毒性角膜炎（Herpes simplex keratitis,HSK）适应证：不能通过羊膜移植治愈的偏位角膜溃疡、角膜小穿孔。（2）结膜瓣遮盖术术前结膜瓣遮盖术后 单纯疱疹病毒