妇产科学教学课件：产道胎位异常

1、产道异常 产道异常的分类骨产道异常骨盆平面主要径线狭窄骨盆轴异常（如合并骨盆畸形时）骨盆倾斜度异常等软产道异常先天发育异常阴道横隔、纵隔、双宫颈等软产道瘢痕盆腔肿瘤合并妊娠等第二节 产道异常骨产道异常 骨盆形态异常，或径线过短，骨盆腔小于胎儿先露部可通过的经线，阻碍胎先露下降、影响产程进展，称为骨盆狭窄或狭窄骨盆。骨盆入口平面 pelvic inlet plane前后径 11cm横径 13cm 斜径 12.75cm 骨盆入口平面1）入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为11cm2）入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为13cm 3）入口斜径：左骶髂关节

2、至右髂耻隆突间的距离为左斜径;右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为12.75cm。骨盆入口及中骨盆平面主要狭窄径线骨盆入口平面及中骨盆平面狭窄：直接影响胎头衔接、下降及内旋转。骨盆入口平面前后径中骨盆平面横径（坐骨棘间径）：影响胎头经阴道分娩的主要经线。坐骨棘间径 10cm坐骨棘右斜径 12.75cm入口横径 13cm入口前后径 11cm第二节 产道异常 中骨盆平面前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值约为11.5cm。横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值约为lOcm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩机制关系密切。前后径 1

3、1.5cm横径 10cm中骨盆平面 mid plane of pelvis骨盆出口平面pelvic outlet plane 骨盆出口平面出口前后径:耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值约为11.5cm 出口横径:也称坐骨结节间径。两坐骨结节内侧缘的距离，平均值约为9cm出口前矢状径:耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为6cm 出口后矢状径:骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为8.5cm 若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和l5cm时，一般大小的妊娠足月胎头可通过后三角区经阴道娩出。骨盆出口平面主要狭窄环节骨盆出口平面：由尿生殖膈三角和肛门三角组成。主要狭窄环

4、节：耻骨弓角度、坐骨结节间径及骶尾关节活动度第二节 产道异常骨盆出口平面主要狭窄环节坐骨结节间径相对固定，而出口前后径因骶尾关节有一定活动度，若坐骨结节间径相对狭窄，但与出口后矢状径之和15cm，胎头仍可以利用肛门三角可后移特点，经阴道娩出。第二节 产道异常骨盆入口及中骨盆平面主要狭窄径线骨盆入口平面及中骨盆平面狭窄：直接影响胎头衔接、下降及内旋转。骨盆入口平面前后径中骨盆平面横径（坐骨棘间径）：影响胎头经阴道分娩的主要经线。第二节 产道异常骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴：连接骨盆各平面中点的曲线，代表骨盆轴 骨盆倾斜度:指妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60度入口平面耻骨联合出

5、口平面坐骨棘水平 60骨盆轴及骨盆倾斜度与分娩的关系骨盆倾斜度过大影响胎头下降时，通过指导产妇屈髋加腹压，减小骨盆倾斜度，同时增加胎轴压，使胎儿利用骨盆出口后三角经阴道娩出。第二节 产道异常骨盆类型分类与主要狭窄环节女型类人猿型(三个平面横径均狭窄)扁平型(入口平面前后径狭窄)男型(中骨盆与出口平面均狭窄)第二节 产道异常男女两型骨盆径线比较女型骨盆：骨盆侧壁直下、坐骨棘平伏等特点男型骨盆：盆侧壁内收，坐骨棘间径与坐骨结节间径均缩短，坐骨切迹变窄，耻骨弓角度90，呈漏斗型狭窄骨盆。第二节 产道异常骨产道异常的临床分类及诊断标准骨产道异常又称狭窄骨盆(contracted pelvis)：骨盆入

6、口平面狭窄(contracted pelvic inlet) 中骨盆平面狭窄(contracted mid-pelvis)骨盆出口平面狭窄(contracted pelvic outlet)均小骨盆(generally contracted pelvis)骨盆三个平面各径线均比正常值小2cm或更多,且骨盆形态正常。畸形骨盆第二节 产道异常骨盆入口平面狭窄以扁平型(flat pelvis)骨盆为代表，其骨盆入口平面以前后径狭窄为主。根据骨盆入口平面狭窄程度不同，分为3级：测量径线骶耻外径对角径骨盆入口前后径正常值1820 12.513 11 级临界性狭窄1811.510.0级相对性狭窄16.51

7、7.510118.59.5级绝对性狭窄169.58第二节 产道异常中骨盆平面狭窄主要见于男型骨盆及类人猿型骨盆，以坐骨棘间径及中骨盆后矢状径狭窄为主。中骨盆平面狭窄分为3级：测量径线坐骨棘间径 坐骨棘间径加后矢状径 级 临界性狭窄 1013.5级 相对性狭窄8.59.51213级 绝对性狭窄 811.5第二节 产道异常骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄相伴行，多见于男型骨盆其入口呈前窄后宽的鸡心形，骨盆入口各径线值正常，由于骨盆侧壁内收及骶骨直下使坐骨切迹2横指、耻骨弓角度90，呈漏斗型骨盆（funnel shaped pelvis）。测量径线坐骨结节间径坐骨结节间径加后矢状径正常值9 15

8、级 临界性狭窄 7.5 15 级 相对性狭窄 67 1214 级 绝对性狭窄 5.5 11 第二节 产道异常狭窄骨盆：骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展。骨盆径线异常佝偻病性扁平骨盆 2中骨盆及骨盆出口平面狭窄（1）漏斗骨盆漏斗骨盆 ：骨盆入口各径线值正常。两侧骨盆壁向内倾斜，形状似漏斗。（2）横径狭窄骨盆（类人猿型）骨盆三个平面狭窄-均小骨盆：每个平面径线正常值2cm 为均小骨盆均小骨盆 ：骨盆外形属女性骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm或更多，称均小骨盆。 畸形骨盆 偏斜骨盆狭窄骨盆对产妇的

9、影响导致胎先露和胎方位异常、胎先露部下降受阻引起继发性宫缩乏力，产程延长，手术产及产后出血增多；产道受压过久，可形成尿瘘或粪瘘。严重产道梗阻处理不及时可致先兆子宫破裂，甚至破裂。胎膜早破及手术助产，增加感染机会。 第二节 产道异常狭窄骨盆对胎儿的影响发生胎膜早破、脐带脱垂(prolapse of cord)机会增多，导致胎儿窘迫甚至死亡。产程延长，胎头受压过久，缺氧缺血易发生颅内出血。产道狭窄手术助产机会增多，易发生新生儿产伤、感染等疾病。第二节 产道异常狭窄骨盆的诊断病史包括既往分娩史、骨外伤、佝偻病及其他骨病史全身检查注意身高、脊柱及下肢残疾情况腹部检查腹型，胎头跨耻征检查。骨盆测量产科骨

10、盆测量(obstetrical pelvimetry)X线骨盆测量(radiographic pelvimetry)：用CT骨盆测量(computed tomographic pelvimetry)磁共振骨盆测量(magnetic resonance imaging pelvimetry)胎位及产程动态监测试产过程中发现的胎位异常多与相对性骨盆狭窄有关第二节 产道异常估计头盆关系骨盆测量 （1）骨盆外测量（2）骨盆内测量对角径测量法 狭窄骨盆分娩时的处理骨盆入口平面狭窄：相对性狭窄 产力好，胎儿不大，胎位胎心正常，可试产24小时绝对性狭窄 足月活胎多不能经阴道分娩，应行剖宫产术第二节 产道异常

11、狭窄骨盆分娩时的处理中骨盆平面狭窄宫口开全，胎头双顶径已达坐骨棘水平或以下，多能自然分娩，个别情况下需手转胎头阴道助产若宫口开全已1小时以上，产力良好而胎头双顶径仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎儿窘迫征象，则应行剖宫产狭窄骨盆分娩时的处理骨盆出口平面狭窄原则上不能阴道试产骨盆三个平面均狭窄 在胎儿小、产力好、胎位及胎心正常的情况下可以试产胎儿较大合并头盆不称及出现胎儿窘迫时，应行剖宫产畸形骨盆应根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小及产力等具体分析凡畸形严重、头盆明显不称者，应及时行剖宫产术结束分娩第二节 产道异常软产道异常及处理（宫颈及阴道瘢痕）宫颈瘢痕 产伤、宫颈慢性炎症经手术修补或切除治疗，均

12、可使宫颈局部形成瘢痕，影响宫颈扩张。可静注地西泮10mg或宫旁两侧注入0.5%利多卡因10ml软化宫颈治疗，如无效应剖宫产分娩。第二节 产道异常软产道异常及处理（宫颈及阴道瘢痕）阴道瘢痕 若瘢痕不严重且位置低时，可行会阴侧切(episiotomy)后阴道分娩。若瘢痕严重，尤其是曾行生殖道瘘修补术者或瘢痕位置高时，应行剖宫产。软产道异常（子宫下段瘢痕）近年初产妇剖宫产率的升高使有子宫下段的手术瘢痕者增多，重复剖宫产相应增加瘢痕子宫再孕分娩时有瘢痕破裂的危险并非所有曾行剖宫产的妇女再孕后均须剖宫产需视前次剖宫产术式、剖宫产指征、术后有无感染、术后再孕间隔时间、既往剖宫产次数以及本次妊娠临产后产力、

13、产道及胎儿相互适应情况等综合分析决定第二节 产道异常软产道异常（子宫下段瘢痕）一般情况下，若前次剖宫产切口为子宫下段横切口，再孕后阴道试产成功率高，但若前次术式为子宫纵切口不宜试产瘢痕子宫破裂时多无子宫破裂的先兆症状，仅约10%瘢痕破裂时伴有疼痛及出血，多为无症状破裂或仅在再次剖宫产时见前次瘢痕已分离第二节 产道异常软产道异常及处理（妊娠合并子宫肌瘤）子宫肌瘤合并妊娠分娩时，宫缩乏力几率增加2倍子宫肌瘤不阻碍产道时，可经阴道分娩若子宫下段及宫颈肌瘤导致异常胎先露或阻碍胎先露部衔接及下降时，应行剖宫产术，可同时行肌瘤切除术。第二节 产道异常软产道异常及处理（妊娠合并卵巢肿瘤）卵巢肿瘤嵌顿在胎先露

14、下方，使产程受阻。一旦确诊应行剖宫产术，同时切除肿瘤。第二节 产道异常软产道异常及处理（妊娠合并宫颈癌）宫颈癌（cervical carcinoma）癌肿质硬而脆，经阴道分娩易致裂伤出血及癌肿扩散，应行剖宫产术。若为早期浸润癌可先行剖宫产术，随即行宫颈癌根治术，或术后放疗。第二节 产道异常软产道异常（尿、便潴留阻碍胎先露下降） 必要时导尿、灌肠第二节 产道异常软产道异常（宫口位置朝后及前置胎盘）宫口朝后前置胎盘第二节 产道异常第三节 胎位异常Abnormal Presentation and Position胎位异常包括胎产式异常、胎先露异常和胎方位异常约占足月分娩总数10，其中头先露胎位异常

15、（包括持续性枕后位、枕横位，胎头高直位，前不均倾位，额先露，面先露等）占67，臀先露占34。胎位异常原因骨盆异常脐带异常产力异常胎盘位置异常胎方位异常胎先露异常胎产式异常组成第三节 胎位异常胎位异常胎方位异常主要有：持续性枕后/枕横位胎先露异常包括顶先露、臀先露、面先露、额先露、肩先露、复合先露胎产式异常包括纵产式中的臀先露、横产式及斜产式第三节 胎位异常胎儿 fetus后囟前囟胎儿大小胎头径线 双顶径(BPD):9.3cm 枕额径：11.3cm 枕下前囟径：9.5cm枕颏径：12.5cm胎位胎儿畸形双顶径 衔 接胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。 俯 屈

16、 内 旋 转 仰 伸 复位及外旋转 胎肩娩出1 持续性枕后位、枕横位定义临产后胎头以枕横或枕后位衔接，经充分试产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，不能转向前方致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位(persistent occiput posterior position)。一、持续性枕后位、枕横位原因： 1、 骨盆异常 2 、胎头俯屈不良 3、 子宫收缩乏力 4、 头盆不称诊断： 1、 临床表现 2、 腹部检查 3、肛门检查或阴道检查 4、B型超声检查分娩机制 （1）胎头俯曲较好 （2）胎头俯曲不良持续性枕后分娩机制枕左（右）后位内旋转时向后旋转45成正枕后位，胎头俯屈好，前囟

17、抵达耻骨联合下时，以前囟为支点，胎头继续俯屈，先娩出顶、枕部，随后仰伸，相继娩出额、鼻、口、颏；胎头俯屈不良，以鼻根为支点，胎头先俯屈，前囟、顶、枕部娩出后，胎头仰伸，相继娩出额、鼻、口、颏。骨盆、胎儿、产力正常则胎儿向前旋转135呈枕前位自然分娩。第三节 胎位异常持续性枕横位分娩机制枕横位：多需用手或胎头吸引器将胎头转成枕前位娩出。第三节 胎位异常持续性枕后、枕横位（分娩机制）胎头正枕后位娩出右枕后手法复位至枕前位娩出枕后位产钳助产第三节 胎位异常【对母儿影响】对产妇 ：继发宫缩乏力， 常需手术助产，容易发生软产道损伤。对胎儿 ：胎儿窘迫、产 伤及新生儿窒息。【处理】1第一产程：观察产程进展

18、、宫缩强 弱、胎心。在确定可阴道分娩的情况 下可点滴催产素。否则行剖宫产。2第二产程：胎头双顶径达坐骨棘平面 以下，可手转胎头或产钳助娩。3第三产程：给予宫缩剂、抗菌素。臀先露是产前最常见且最容易做出临床诊断的一种异常胎位，以骶骨为指示点有6种胎方位：骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横、骶右后。分类完全臀先露（complete breech presentation）单臀先露（frank breech presentation） 不完全臀先露（incomplete breech presentation）第三节 胎位异常臀先露的分类第三节 胎位异常臀先露分类： （1）单臀先露（腿直臀先露）

19、； （2）完全臀先露（混合臀先露）； （3）不完全臀先露。臀先露的病因胎儿发育因素：胎龄小、胎儿先天畸形等胎儿活动空间因素（空间过大或过小均可导致臀先露）：双胎及多胎妊娠羊水过多及过少经产妇腹壁松弛或子宫畸形脐带过短骨盆狭窄及盆腔肿瘤第三节 胎位异常臀先露对母儿的影响对母体的影响 容易发生胎膜早破，增加产褥感染的机会；易致宫缩乏力及产后出血。对胎儿及新生儿的影响 脐带受压导致胎儿低氧血症及酸中毒的发生，重者延续为新生儿窒息；可直接损伤胎头、头颈部神经肌肉，导致颅内出血、臂丛神经麻痹、胸锁乳突肌血肿及死产 。第三节 胎位异常处理 1 妊娠期 （1）胸膝卧位 （2）激光照射或艾灸至阴穴 （3）外转

20、胎位术2 分娩期（1）择期剖宫产的指征：狭窄骨盆,软产道异常, 胎儿体重3500克或胎儿双顶径9.5cm，胎儿窘迫高龄 初产,有难产史,不完全臀先露等,均应行剖宫产术结束分娩。（2）决定经阴道分娩的处理 1、第一产程 2、第二产程 3、第三产程臀先露分娩机制 （骶右前）（1）胎臀娩出：胎儿骶骨位于母体的右前方；股骨粗隆间径沿骨盆右斜径入盆； 下降达盆底后，前髋向母体右侧45O，内旋转转向耻骨联合下方；后髋先娩出，前髋于耻骨弓下娩出，然后两下肢娩出。（2）上肢与肩娩出：臀娩出后，胎背将向母体左前方旋转，使较宽的双肩径沿骨盆入口的右斜径进入骨盆。在胎肩下降娩出过程中，胎背又向着母体右方转回，使双肩

21、径与骨盆出口的前后径一致。后上肢及后肩先娩出，继之以前上肢及前肩娩出。（3）胎头娩出：肩娩出后，胎头先是以其前后径沿骨盆入口的左斜径入盆，尔后胎头向左前旋转45O至耻骨联合下方，以此为支点继续俯屈，随后颏、面、额相继自会阴前缘娩出，枕部从耻骨联合下方娩出。2）第二产程：自然娩出：极少见臀助产：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出后，一般应在23分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟，以免脐带受压。臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出。禁止使用。3）第三产程：防止产后出血。臀先露的分娩机制及助产协助胎臀娩出协助下肢娩出第三节 胎位异常臀先露的分娩机制及助产协助躯干娩出协助上肢

22、娩出第三节 胎位异常臀助产术的要领 滑脱法旋转胎体法臀先露的分娩机制及助产助娩胎头第三节 胎位异常胎头助产肩先露定义胎体纵轴与母体纵轴垂直，胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩，称为肩先露。对产程及母儿的影响对产程的影响产程常停滞于活跃早期对母体的影响容易发生宫缩乏力，若形成忽略性肩先露，可形成病理性缩复环，有子宫破裂的危险对胎儿的影响增加胎儿窘迫及死产、手术产的机会第三节 胎位异常肩先露 临床表现忽略性（嵌顿性）肩先露（neglected shoulder presentation)； 病理缩腹环(pathlolgic retraction ring)； 子宫破裂。肩先露的处理妊娠期：及时发现

23、并纠正胎位分娩期处理原则如下： 初产妇足月活胎剖宫产术；经产妇足月活胎首选剖宫产，若胎膜已破、羊水未流尽、宫口开大5厘 米以上，可全麻下行内转胎位术，以臀先露分娩；双胎妊娠足月活胎第一胎儿娩出后未及时固定第二胎儿胎位， 变成肩先露，立即行内转胎位术，以臀先露分娩；伴先兆子宫破裂或子宫破裂不论胎儿死活，均应行剖宫产；胎儿已死、无先兆子宫破裂全麻下行断头术或除脏术。第三节 胎位异常肩先露的处理内转胎位术第三节 胎位异常复合先露定义胎头或胎臀伴有上肢或下肢作为先露部同时进入骨盆入口。第三节 胎位异常定义胎头或胎臀伴有上肢或下肢作为先露部同时进入骨盆入口 复合先露(compound presentation)复合先露（处理）首先应排除头称不称，让产妇向脱出肢体的对侧侧卧，使肢体自然回缩。若复合先露均已入盆，也可待宫口近开全或开全后，上推还纳脱出肢体，然后经腹部加压宫底助胎头下降经阴道分娩；若还纳失败，阻碍胎头下降时，宜行剖宫产分娩。若胎臀并手复合先露，一般不影响分娩，无需特殊理。若头盆不称或伴有胎儿窘迫征象，则应尽早行剖宫产。第三节 胎位异常异常分娩的诊治要点产前诊断妊娠早期及时发现可能导致肌源性宫缩乏力及产道梗阻的异常因素；妊娠中晚期及时发现胎位异常及胎儿畸形。第三节 胎位异常异常分娩的诊治要点产时诊断产程进展缓慢及受阻是异常分娩的特征之一，应严密观察产程进