五华县中医医院感染管理质量手册

1、PAGE PAGE 102五华县中医医院医院感染管理手册科室年度医院感感染管理理手册使用说说明根据医医院感染染管理办办法的的有关规规定，为为了加强强医院感感染管理理，有效效预防和和控制医医院感染染，提高高医疗质质量，确确保医疗疗安全，使临床床各科室室的医院院感染管管理规范范化，我我们特制制定了医院感感染管理理手册。要求求每一位位医务人人员必须须掌握医医院感染染管理办办法的有有关内容容并遵照照执行。医院感感染管理理质量手册册内容容包括：临床科科室医院院感染管管理小组组工作职职责、科科室感染染管理小小组名单单、本年年度科室室院感工工作计划划和开展展工作记记录、科科室感染染病例登登记表、多重耐耐药菌

2、病病例登记记表、职职业暴露露登记表表各种监监测记录录（空气气、物表表、医务务人员手手、使用用中消毒毒灭菌剂剂、无菌菌物品、紫外线线灯等）等。具体要求求如下：1本手手册是科科室医院院感染管管理工作作质量考考核依据据，各项项内容必必须如实实填写，字迹清清楚。2本手手册应由由科室监监控小组组长（科科主任或或护士长长）指定定人员妥妥善保管管，不得得让无关关人员随随意翻阅阅。3院感感办将定定期对科科室感染染管理质质量进行行督查（标准附附后），督查结结果列入入考核。对于存存在问题题，科室室应在医医院感染染管理小小组会议议上有记记录和评评估分析析，提出出整改措措施并落落实。4如遇遇医院感感染管理理特殊情情况

3、需记记录，可可另加附附页。5本手手册按年年度编印印，每年年一册。每科室室一册，每年初初更换新新册，同同时交回回旧册，由医院院感染管管理科集集中保管管备查。6. 科科室组织织的考试试要有试试卷和成成绩登记记。目 录临床科室室医院感感染管理理小组职职责、5医院感染染管理监监控医师师职责、5医院感染染管理监监控护士士职责、6医务人员员在医院院感染管管理中的的职责、7本科室医医院感染染管理小小组成员员、88本科室风风险因素素评估、9科室医院院感染管管理小组组年度工工作计划划、100一季度医医院感染染管理小小组活动动记录、111一月份医医院感染染管理知知识培训训记录、112二月份医医院感染染管理知知识培

4、训训记录、113三月份医医院感染染管理知知识培训训记录、114一季度科科室院感感学习培培训考试试成绩登登记表、115一月份科科室医院院感染管管理质自自查表、16一月份医医院感染染管理质质量持续续改进记记录、17二月份科科室医院院感染管管理质自自查表、188二月份医医院感染染管理质质量持续续改进记记录、19三月份科科室医院院感染管管理质自自查表、220三月份医医院感染染管理质质量持续续改进记记录、21一季度医医院感染染病例登登记表、22一季度多多重耐药药箘病例例登记表表、233一季度监监测登记记表、24一季度抗抗菌药物物使用登登记表、225一季度消消毒设备备检测记记录、26一季度职职业暴露露登记

5、表表、277一季度手手卫生管管理质量量持续改改进小结结、288一季度上上级检查查反馈整整改记录录、299一季度考考核指标标达标情情况、30二季度医医院感染染管理小小组活动动记录、331四月份医医院感染染管理知知识培训训记录、332五月份医医院感染染管理知知识培训训记录、333六月份医医院感染染管理知知识培训训记录、334二季度科科室院感感学习培培训考试试成绩登登记表、335四月份科科室医院院感染管管理质自自查表、36四月份医医院感染染管理质质量持续续改进记记录、37五月份科科室医院院感染管管理质自自查表、388五月份医医院感染染管理质质量持续续改进记记录、39六月份科科室医院院感染管管理质自自

6、查表、440六月份医医院感染染管理质质量持续续改进记记录、41二季度医医院感染染病例登登记表、42二季度多多重耐药药箘病例例登记表表、433二季度监监测登记记表、44二季度抗抗菌药物物使用登登记表、445二季度消消毒设备备检测记记录、46二季度职职业暴露露登记表表、477二季度手手卫生管管理质量量持续改改进小结结、488二季度上上级检查查反馈整整改记录录、499二季度考考核指标标达标情情况、50三季度医医院感染染管理小小组活动动记录、551七月份医医院感染染管理知知识培训训记录、552八月份医医院感染染管理知知识培训训记录、553九月份医医院感染染管理知知识培训训记录、554三季度科科室院感感

7、学习培培训考试试成绩登登记表、555七月份科科室医院院感染管管理质自自查表、56七月份医医院感染染管理质质量持续续改进记记录、57八月份科科室医院院感染管管理质自自查表、588八月份医医院感染染管理质质量持续续改进记记录、59九月份科科室医院院感染管管理质自自查表、660九月份医医院感染染管理质质量持续续改进记记录、61三季度医医院感染染病例登登记表、62三季度多多重耐药药箘病例例登记表表、633三季度监监测登记记表、64三季度抗抗菌药物物使用登登记表、665三季度消消毒设备备检测记记录、66三季度职职业暴露露登记表表、677三季度手手卫生管管理质量量持续改改进小结结、688三季度上上级检查查

8、反馈整整改记录录、699三季度考考核指标标达标情情况、70四季度医医院感染染管理小小组活动动记录、771十月份医医院感染染管理知知识培训训记录、772十一月份份医院感感染管理理知识培培训记录录、733十二月份份医院感感染管理理知识培培训记录录、744四季度科科室院感感学习培培训考试试成绩登登记表、775十月份科科室医院院感染管管理质自自查表、76十月份医医院感染染管理质质量持续续改进记记录、77十一月份份科室医医院感染染管理质质自查表表、778十一月份份医院感感染管理理质量持持续改进进记录、779十二月份份科室医医院感染染管理质质自查表表、80十二月份份医院感感染管理理质量持持续改进进记录、8

9、81四季度医医院感染染病例登登记表、82四季度多多重耐药药箘病例例登记表表、833四季度监监测登记记表、84四季度抗抗菌药物物使用登登记表、885四季度消消毒设备备检测记记录、86四季度职职业暴露露登记表表、877四季度手手卫生管管理质量量持续改改进小结结、888四季度上上级检查查反馈整整改记录录、899四季度考考核指标标达标情情况、90上半年紫紫外灯管管检测记记录、91下半年紫紫外灯管管检测记记录、91本年度医医院感染染病例汇汇总表、992多重耐药药菌感染染病例登登记表、992医院感染染管理小小组年度度工作总总结、993监测报告告单粘贴贴处（11）：、994监测报告告单粘贴贴处（22）：、9

10、95医院感染染管理质质量考核核评分标标准、96临床科室室医院感感染管理理小组职职责一、负责责本科室室医院感感染管理理的各项项工作，根据本本科医院院感染的的特点，制定管管理制度度，并组组织实施施。二、对医医院感染染病例及及感染环环节进行行监测，采取有有效措施施，降低低本科室室医院感感染发病病率；发发现有医医院感染染流行趋趋势时，及时报报告医院感染管管理科，并积极极协助调调查。三、监督督本科室室抗菌药药物使用用情况，做好本本科室耐耐药菌医医院感染染控制工工作。四、定期期向科室室通报本本科室感感染情况况，并组组织本科科室医院院感染管管理防控控知识的的培训。五、督促促本科室室人员执执行无菌菌技术操操作

11、规程程、消毒隔隔离制度度和医疗疗废物管管理制度度，做好好个人防防护，并并按要求求做好职职业暴露露后的处处置工作作。六、做好好对保洁洁员、陪陪住、探探视者的的卫生宣宣教及管管理工作作。七、协助助医院感感染管理理科开展展重点项项目、重重点环节节的监测测，采取有有效措施施，降低低本科室室医院感感染发病病率。八、配合合院感办办对空气气、物表表、医务务人员手手、消毒毒灭菌剂剂、无菌菌物品等等进行环环境卫生生学监测测，做好好登记。九、定期期召开感感染管理理小组会会议，讨讨论本科科室医院院感染现现状，对对出现的的问题进进行评价价、分析析，并针针对问题题讨论解解决方案案。十、按时时参加医医院组织织召开的的医院

12、感感染管理理例会和和学习培培训。医院感染染管理监监控医师师职责一、负责责本科医医院感染染管理的的各项工工作，保保证医院院感染预预防和控控制制度度贯彻落落实。二、负责责监督本本科医护护人员严严格执行行无菌技技术操作作规程和和消毒隔隔离制度度，做好好个人防防护。三、负责责组织本本科医护护人员进进行医院院感染防防控知识识的培训训。四、对本本科医院院感染病病例及感感染环节节进行监监测，采采取有效效措施，降低本本科室医医院感染染发病率率。五、科室室发现医医院感染染病例要及时时督促主主管医生生填报登登记卡，在244小时内内上报院院感办，同时督督促进行行病原学学检查，并做好好科室登登记工作作。六、发现现有医

13、院院感染流流行趋势势时，立立即向科科主任及及医院感感染管理理科汇报报，积极极协助调调查医院院感染发发病原因因，提出出有效控控制措施施并积极极进行落落实。七、负责责组织对对本科医医院感染染病例进进行讨论论，记录录完善。八、监督督和指导导本科医医师合理理使用抗抗菌药物物，根据据病原学学检验及及药敏试试验结果果对感染染病人合合理用药药。九、遵循循手卫生生管理，加强职职业卫生生防护。医院感染染管理监监控护士士职责一、负责责参与本本科医院院感染管管理的各各项工作作，保证证医院感感染预防防和控制制措施的的贯彻落落实。二、负责责督促本本科医护护人员严严格执行行无菌技技术操作作规程和和消毒隔隔离制度度。三、监

14、督督检查病病房日常常消毒、终末消消毒、传传染与感感染病人人、特殊殊多重耐耐菌株感感染病人人的隔离离消毒管管理情况况。四、督促促检查本本科工作作人员认认真做好好消毒隔隔离、个个人防护护及医疗疗废物安安全管理理等项工工作。五、负责责做好本本科室环环境卫生生学监测测和消毒毒灭菌效效果监测测工作，不合格格者予以以反馈整整改。六、对住住院病人人进行医医院感染染防控知知识的指指导和宣宣教工作作。七、遵循循手卫生生管理，加强职职业卫生生防护医务人员员在医院院感染管管理中的的职责一、严格格执行无无菌技术术操作规规程等医医院感染染管理的的各项规规章制度度。二、掌握握抗感染染药物临临床合理理应用原原则，做做到合理

15、理使用。三、掌握握医院感感染诊断断标准。四、参加加医院感感染防控控知识培培训。五、掌握握自我防防护知识识，正确确进行各各项技术术操作，预防锐锐器刺伤伤，遵循循手卫生生管理。六、发现现医院感感染病例例，及时时送病原原学检验验及药敏敏试验，查找感感染源和和感染途途径，控控制蔓延延，积极极治疗病病人，如如实填表表报告；发现有有医院感感染流行行趋势时时，及时时报告院院感办，并协助助调查。发现法法定传染染病，按按传染染病防治治法的的规定报报告防保保科。本科室医医院感染染管理小小组成员员组 长：副 组 长：监控医生生：监控护士士：本科室医医院感染染与风险险管理存在的感感染风险险因素有有：针对感染染风险因因

16、素制定定有效的的控制措措施科主任护护士长日日期医院感染染管理小小组年度度工作计计划检查计划划：监测计划划：培训计划划：其他：一季度医医院感染染管理小小组活动动记录时 间：地 点： 主 持 人：记记录人参 会 人（签签名）： . 会议主题题：会议内容容：. 一月份医医院感染染管理知知识培训训记录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者（签签名）：培训内容容：二月份医医院感染染管理知知识培训训记录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者（签签名）：培训内容容：三月份医医院感染染管理知知识培训训记录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者（签签名）：培训内容容：一季度科科室院感感学习培培训考试

17、试成绩登登记表姓名成绩姓名成绩一月份科科室医院院感染管管理质量量自查表表1、洗手手或卫生生手消毒毒正确率率洗手依依从性：。2、多重重耐药菌菌：鲍曼曼株、铜铜绿株、MRSSA株、VREE 株、大肠+ 株、产酸克克雷伯+株、肺肺炎克雷雷伯+株株、其它它株，是否否按照要要求采取取接触隔隔离措施施：是、否。3、治疗疗性应用用抗生素素标本送送检率：限制使使用%，特殊使使用%。4、职业业暴露人人。5、消毒毒剂使用用是否监监测：是是、否，使用是是否符合合规范：是、否否。 6、紫外外线灯登登记、使使用情况况是否符符合规范范要求：是、否否。 7、消毒毒灭菌设设备是否否按要求求记录、监测（只对有有设备的的科室）：

18、是、否。8、消毒毒、灭菌菌物品的的使用、存放是是否符合合规范要要求：是是、否。9、待灭灭菌包器器械（供供应室）：查个个，清洗洗质量10、外外来器械械的管理理（手术术室）：是否记记录，是是否重新新清洗，重量是是否超标标11、门门关（手手术室、产房、新生儿儿等）：12、院院内感染染是否漏漏报：是是、否。13、传传染病是是否漏报报：是、否。14、无无菌操作作是否违违规：是是、否，若否，具体情情况：15、医医疗垃圾圾分类、收集是是否违规规：是、否，若若否，具具体情况况：，按要求求记录：是、否否。16、其其它（如如环境卫卫生、感感染聚集集事件、空气净净化设备备、各种种监测等等）：一月份医医院感染染管理质

19、质量持续续改进记记录存在问题题： 原因分析析： 整改措施施及落实实情况： 科主任：护士长长：检查查时间二月份科科室医院院感染管管理质量量自查表表1、洗手手或卫生生手消毒毒正确率率洗手依依从性：。2、多重重耐药菌菌：鲍曼曼株、铜铜绿株、MRSSA株、VREE 株、大肠+ 株、产酸克克雷伯+株、肺肺炎克雷雷伯+株株、其它它株，是否否按照要要求采取取接触隔隔离措施施：是、否。3、治疗疗性应用用抗生素素标本送送检率：限制使使用%，特殊使使用%。4、职业业暴露人人。5、消毒毒剂使用用是否监监测：是是、否，使用是是否符合合规范：是、否否。 6、紫外外线灯登登记、使使用情况况是否符符合规范范要求：是、否否。

20、 7、消毒毒灭菌设设备是否否按要求求记录、监测（只对有有设备的的科室）：是、否。8、消毒毒、灭菌菌物品的的使用、存放是是否符合合规范要要求：是是、否。9、待灭灭菌包器器械（供供应室）：查个个，清洗洗质量10、外外来器械械的管理理（手术术室）：是否记记录，是是否重新新清洗，重量是是否超标标11、门门关（手手术室、产房、新生儿儿等）：12、院院内感染染是否漏漏报：是是、否。13、传传染病是是否漏报报：是、否。14、无无菌操作作是否违违规：是是、否，若否，具体情情况：15、医医疗垃圾圾分类、收集是是否违规规：是、否，若若否，具具体情况况：，按要求求记录：是、否否。16、其其它（如如环境卫卫生、感感染

21、聚集集事件、空气净净化设备备、各种种监测等等）：二月份医医院感染染管理质质量持续续改进记记录存在问题题： 原因分析析： 整改措施施及落实实情况： 科主任：护士长长：检查查时间三月份科科室医院院感染管管理质量量自查表表1、洗手手或卫生生手消毒毒正确率率洗手依依从性：。2、多重重耐药菌菌：鲍曼曼株、铜铜绿株、MRSSA株、VREE 株、大肠+ 株、产酸克克雷伯+株、肺肺炎克雷雷伯+株株、其它它株，是否否按照要要求采取取接触隔隔离措施施：是、否。3、治疗疗性应用用抗生素素标本送送检率：限制使使用%，特殊使使用%。4、职业业暴露人人。5、消毒毒剂使用用是否监监测：是是、否，使用是是否符合合规范：是、否

22、否。 6、紫外外线灯登登记、使使用情况况是否符符合规范范要求：是、否否。 7、消毒毒灭菌设设备是否否按要求求记录、监测（只对有有设备的的科室）：是、否。8、消毒毒、灭菌菌物品的的使用、存放是是否符合合规范要要求：是是、否。9、待灭灭菌包器器械（供供应室）：查个个，清洗洗质量10、外外来器械械的管理理（手术术室）：是否记记录，是是否重新新清洗，重量是是否超标标11、门门关（手手术室、产房、新生儿儿等）：12、院院内感染染是否漏漏报：是是、否。13、传传染病是是否漏报报：是、否。14、无无菌操作作是否违违规：是是、否，若否，具体情情况：15、医医疗垃圾圾分类、收集是是否违规规：是、否，若若否，具具

23、体情况况：，按要求求记录：是、否否。16、其其它（如如环境卫卫生、感感染聚集集事件、空气净净化设备备、各种种监测等等）：三月份医医院感染染管理质质量持续续改进记记录存在问题题： 原因分析析： 整改措施施及落实实情况： 科主任：护士长长：检查查时间一季度医医院感染染病例登登记表编号住院号姓 名入院日期入院诊断断感染日期感染部位病原体是否报告告123456789本季度出出院人数数：感染染率： （8）本季度无无菌手术术数：无无菌手术术感染率率： % （0.55）一季度多多重耐药药菌病例例登记表表编号住院号姓 名入院日期入院诊断断感染日期感染部位病原体是否报告告123456789一季度监监测登记记表监

24、测内容容时间抽样标本本监测结果果不合格原原因分析析报告人复检结果果空气消毒毒效果监监测医护人员员手的监监测物品环境境表面消消毒效果果监测消毒液、无菌物品品灭菌效效果监测测洁净手术术部（室室）等空气中中的细菌菌菌落总总数4cffu/（30miin直径99cm平平皿）；非洁净净手术部部（室）、非洁洁净骨髓髓移植病病房、产产房、导导管室、新生儿儿室、器器官移植植病房、烧伤病病房、重重症监护护病房、血液病病病区空空气中的的细菌菌菌落总数数4cffu/（15mmin直径99cm平平皿）；儿科病病房、母母婴同室室、妇产产科检查查室、人人流室、治疗室室、注射射室、换换药室、输血科科、消毒毒供应中中心、血血液

25、透析析中心（室）、急诊室室、化验验室、各各类普通通病室、感染疾疾病科门门诊及其其病房空空气中的的细菌菌菌落总数数4cffu/（5miin直径99cm平平皿）。一季度抗抗菌药物物使用登登记表月份出院病人人总数抗菌药物物使用人人数抗菌药物物使用率率接受限制制性抗菌菌药物使使用人数数接受限制制性抗菌菌药物微微生物送送检数接受限制制性抗菌菌药物微微生物送送检率接受特殊殊性抗菌菌药物微微生物送送检数及及率1月2月3月本季平均均存在问题题原因分析析整改措施施效果评价价 科室主主任签名名： 日期：院感办专专职人员员进行追追踪整改措施施落实情情况：效果评价价：院感办主主任签名名： 日日期：一季度消消毒设备备监

26、测记记录表日期设备名称称监测结果果检测人一季度职职业暴露露登记表表日期姓名部位锐器名称称处理措施施是否报告告本季度合合计例一季度手手卫生管管理质量量持续改进进小结手卫生消消耗材料料统计： 手卫生设设施设备备配备情情况：手卫生相相关知识识知晓情情况：洗手或者者外科洗洗手与手手消毒正正确情况况： 效果评价价： 科主任或或护士长长签名： 小结时时间：一季度上上级检查查反馈整整改记录录反馈时间间：反 馈 人：反馈内容容：整改落实实情况：科主任或或护士长长签名： 时间：一季度考考核指标标达标情情况医院感染染发生率率医院感染染漏报率率医院感染染病例病病原学送送检率无菌手术术切口感感染率抗菌素使使用率治疗性

27、使使用抗菌菌药物前前病原学学送检率率医务人员员手卫生生执行环境卫生生学监测测合格率率二季度医医院感染染管理小小组活动动记录时 间：地 点： 主 持 人：记记录人参 会 人（签签名）： . 会议主题题：会议内容容：. 四月份医医院感染染管理知知识培训训记录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者（签签名）：培训内容容：五月份医医院感染染管理知知识培训训记录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者（签签名）：培训内容容：六月份医医院感染染管理知知识培训训记录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者（签签名）：培训内容容：二季度科科室院感感学习培培训考试试成绩登登记表姓名成绩姓名成绩四月份科科

28、室医院院感染管管理质量量自查表表1、洗手手或卫生生手消毒毒正确率率洗手依依从性：。2、多重重耐药菌菌：鲍曼曼株、铜铜绿株、MRSSA株、VREE 株、大肠+ 株、产酸克克雷伯+株、肺肺炎克雷雷伯+株株、其它它株，是否否按照要要求采取取接触隔隔离措施施：是、否。3、治疗疗性应用用抗生素素标本送送检率：限制使使用%，特殊使使用%。4、职业业暴露人人。5、消毒毒剂使用用是否监监测：是是、否，使用是是否符合合规范：是、否否。 6、紫外外线灯登登记、使使用情况况是否符符合规范范要求：是、否否。 7、消毒毒灭菌设设备是否否按要求求记录、监测（只对有有设备的的科室）：是、否。8、消毒毒、灭菌菌物品的的使用、

29、存放是是否符合合规范要要求：是是、否。9、待灭灭菌包器器械（供供应室）：查个个，清洗洗质量10、外外来器械械的管理理（手术术室）：是否记记录，是是否重新新清洗，重量是是否超标标11、门门关（手手术室、产房、新生儿儿等）：12、院院内感染染是否漏漏报：是是、否。13、传传染病是是否漏报报：是、否。14、无无菌操作作是否违违规：是是、否，若否，具体情情况：15、医医疗垃圾圾分类、收集是是否违规规：是、否，若若否，具具体情况况：，按要求求记录：是、否否。16、其其它（如如环境卫卫生、感感染聚集集事件、空气净净化设备备、各种种监测等等）：四月份医医院感染染管理质质量持续续改进记记录存在问题题： 原因分

30、析析： 整改措施施及落实实情况： 科主任：护士长长：检查查时间五月份科科室医院院感染管管理质量量自查表表1、洗手手或卫生生手消毒毒正确率率洗手依依从性：。2、多重重耐药菌菌：鲍曼曼株、铜铜绿株、MRSSA株、VREE 株、大肠+ 株、产酸克克雷伯+株、肺肺炎克雷雷伯+株株、其它它株，是否否按照要要求采取取接触隔隔离措施施：是、否。3、治疗疗性应用用抗生素素标本送送检率：限制使使用%，特殊使使用%。4、职业业暴露人人。5、消毒毒剂使用用是否监监测：是是、否，使用是是否符合合规范：是、否否。 6、紫外外线灯登登记、使使用情况况是否符符合规范范要求：是、否否。 7、消毒毒灭菌设设备是否否按要求求记录

31、、监测（只对有有设备的的科室）：是、否。8、消毒毒、灭菌菌物品的的使用、存放是是否符合合规范要要求：是是、否。9、待灭灭菌包器器械（供供应室）：查个个，清洗洗质量10、外外来器械械的管理理（手术术室）：是否记记录，是是否重新新清洗，重量是是否超标标11、门门关（手手术室、产房、新生儿儿等）：12、院院内感染染是否漏漏报：是是、否。13、传传染病是是否漏报报：是、否。14、无无菌操作作是否违违规：是是、否，若否，具体情情况：15、医医疗垃圾圾分类、收集是是否违规规：是、否，若若否，具具体情况况：，按要求求记录：是、否否。16、其其它（如如环境卫卫生、感感染聚集集事件、空气净净化设备备、各种种监测

32、等等）：五月份医医院感染染管理质质量持续续改进记记录存在问题题： 原因分析析： 整改措施施及落实实情况： 科主任：护士长长：检查查时间六月份科科室医院院感染管管理质量量自查表表1、洗手手或卫生生手消毒毒正确率率洗手依依从性：。2、多重重耐药菌菌：鲍曼曼株、铜铜绿株、MRSSA株、VREE 株、大肠+ 株、产酸克克雷伯+株、肺肺炎克雷雷伯+株株、其它它株，是否否按照要要求采取取接触隔隔离措施施：是、否。3、治疗疗性应用用抗生素素标本送送检率：限制使使用%，特殊使使用%。4、职业业暴露人人。5、消毒毒剂使用用是否监监测：是是、否，使用是是否符合合规范：是、否否。 6、紫外外线灯登登记、使使用情况况

33、是否符符合规范范要求：是、否否。 7、消毒毒灭菌设设备是否否按要求求记录、监测（只对有有设备的的科室）：是、否。8、消毒毒、灭菌菌物品的的使用、存放是是否符合合规范要要求：是是、否。9、待灭灭菌包器器械（供供应室）：查个个，清洗洗质量10、外外来器械械的管理理（手术术室）：是否记记录，是是否重新新清洗，重量是是否超标标11、门门关（手手术室、产房、新生儿儿等）：12、院院内感染染是否漏漏报：是是、否。13、传传染病是是否漏报报：是、否。14、无无菌操作作是否违违规：是是、否，若否，具体情情况：15、医医疗垃圾圾分类、收集是是否违规规：是、否，若若否，具具体情况况：，按要求求记录：是、否否。16

34、、其其它（如如环境卫卫生、感感染聚集集事件、空气净净化设备备、各种种监测等等）：六月份医医院感染染管理质质量持续续改进记记录存在问题题： 原因分析析： 整改措施施及落实实情况： 科主任：护士长长：检查查时间二季度医医院感染染病例登登记表编号住院号姓 名入院日期入院诊断断感染日期感染部位病原体是否报告告123456789本季度出出院人数数：感染染率： （8）本季度无无菌手术术数：无无菌手术术感染率率： % （0.55）二季度多多重耐药药菌病例例登记表表编号住院号姓 名入院日期入院诊断断感染日期感染部位病原体是否报告告123456789二季度监监测登记记表监测内容容时间抽样标本本监测结果果不合格原

35、原因分析析报告人复检结果果空气消毒毒效果监监测医护人员员手的监监测物品环境境表面消消毒效果果监测消毒液、无菌物品品灭菌效效果监测测洁净手术术部（室室）等空气中中的细菌菌菌落总总数4cffu/（30miin直径99cm平平皿）；非洁净净手术部部（室）、非洁洁净骨髓髓移植病病房、产产房、导导管室、新生儿儿室、器器官移植植病房、烧伤病病房、重重症监护护病房、血液病病病区空空气中的的细菌菌菌落总数数4cffu/（15mmin直径99cm平平皿）；儿科病病房、母母婴同室室、妇产产科检查查室、人人流室、治疗室室、注射射室、换换药室、输血科科、消毒毒供应中中心、血血液透析析中心（室）、急诊室室、化验验室、各

36、各类普通通病室、感染疾疾病科门门诊及其其病房空空气中的的细菌菌菌落总数数4cffu/（5miin直径99cm平平皿）。二季度抗抗菌药物物使用登登记表月份出院病人人总数抗菌药物物使用人人数抗菌药物物使用率率接受限制制性抗菌菌药物使使用人数数接受限制制性抗菌菌药物微微生物送送检数接受限制制性抗菌菌药物微微生物送送检率接受特殊殊性抗菌菌药物微微生物送送检数及及率1月2月3月本季平均均存在问题题原因分析析整改措施施效果评价价 科室主主任签名名： 日期：院感办专专职人员员进行追追踪整改措施施落实情情况：效果评价价：院感办主主任签名名： 日日期：二季度消消毒设备备监测记记录表日期设备名称称监测结果果检测人

37、二季度职职业暴露露登记表表日期姓名部位锐器名称称处理措施施是否报告告本季度合合计例二季度手手卫生管管理质量量持续改改进小结结手卫生消消耗材料料统计： 手卫生设设施设备备配备情情况： 手卫生相相关知识识知晓情情况： 洗手或者者外科洗洗手与手手消毒正正确情况况： 效果评价价： 科主任或或护士长长签名： 小结时时间：二季度上上级检查查反馈整整改记录录反馈时间间：反 馈 人：反馈内容容：整改落实实情况：科主任或或护士长长签名： 时间：二季度考考核指标标达标情情况医院感染染发生率率医院感染染漏报率率医院感染染病例病病原学送送检率无菌手术术切口感感染率抗菌素使使用率治疗性使使用抗菌菌药物前前病原学学送检率

38、率医务人员员手卫生生执行环境卫生生学监测测合格率率三季度医医院感染染管理小小组活动动记录时 间：地 点： 主 持 人：记记录人参 会 人（签签名）： . 会议主题题：会议内容容：. 七月份医医院感染染管理知知识培训训记录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者（签签名）：培训内容容：八月份医医院感染染管理知知识培训训记录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者（签签名）：培训内容容：九月份医医院感染染管理知知识培训训记录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者（签签名）：培训内容容：三季度科科室院感感学习培培训考试试成绩登登记表姓名成绩姓名成绩七月份科科室医院院感染管管理质量量自查表表1

39、、洗手手或卫生生手消毒毒正确率率洗手依依从性：。2、多重重耐药菌菌：鲍曼曼株、铜铜绿株、MRSSA株、VREE 株、大肠+ 株、产酸克克雷伯+株、肺肺炎克雷雷伯+株株、其它它株，是否否按照要要求采取取接触隔隔离措施施：是、否。3、治疗疗性应用用抗生素素标本送送检率：限制使使用%，特殊使使用%。4、职业业暴露人人。5、消毒毒剂使用用是否监监测：是是、否，使用是是否符合合规范：是、否否。 6、紫外外线灯登登记、使使用情况况是否符符合规范范要求：是、否否。 7、消毒毒灭菌设设备是否否按要求求记录、监测（只对有有设备的的科室）：是、否。8、消毒毒、灭菌菌物品的的使用、存放是是否符合合规范要要求：是是、

40、否。9、待灭灭菌包器器械（供供应室）：查个个，清洗洗质量10、外外来器械械的管理理（手术术室）：是否记记录，是是否重新新清洗，重量是是否超标标11、门门关（手手术室、产房、新生儿儿等）：12、院院内感染染是否漏漏报：是是、否。13、传传染病是是否漏报报：是、否。14、无无菌操作作是否违违规：是是、否，若否，具体情情况：15、医医疗垃圾圾分类、收集是是否违规规：是、否，若若否，具具体情况况：，按要求求记录：是、否否。16、其其它（如如环境卫卫生、感感染聚集集事件、空气净净化设备备、各种种监测等等）：七月份医医院感染染管理质质量持续续改进记记录存在问题题： 原因分析析： 整改措施施及落实实情况：

41、科主任：护士长长：检查查时间八月份科科室医院院感染管管理质量量自查表表1、洗手手或卫生生手消毒毒正确率率洗手依依从性：。2、多重重耐药菌菌：鲍曼曼株、铜铜绿株、MRSSA株、VREE 株、大肠+ 株、产酸克克雷伯+株、肺肺炎克雷雷伯+株株、其它它株，是否否按照要要求采取取接触隔隔离措施施：是、否。3、治疗疗性应用用抗生素素标本送送检率：限制使使用%，特殊使使用%。4、职业业暴露人人。5、消毒毒剂使用用是否监监测：是是、否，使用是是否符合合规范：是、否否。 6、紫外外线灯登登记、使使用情况况是否符符合规范范要求：是、否否。 7、消毒毒灭菌设设备是否否按要求求记录、监测（只对有有设备的的科室）：是

42、、否。8、消毒毒、灭菌菌物品的的使用、存放是是否符合合规范要要求：是是、否。9、待灭灭菌包器器械（供供应室）：查个个，清洗洗质量10、外外来器械械的管理理（手术术室）：是否记记录，是是否重新新清洗，重量是是否超标标11、门门关（手手术室、产房、新生儿儿等）：12、院院内感染染是否漏漏报：是是、否。13、传传染病是是否漏报报：是、否。14、无无菌操作作是否违违规：是是、否，若否，具体情情况：15、医医疗垃圾圾分类、收集是是否违规规：是、否，若若否，具具体情况况：，按要求求记录：是、否否。16、其其它（如如环境卫卫生、感感染聚集集事件、空气净净化设备备、各种种监测等等）：八月份医医院感染染管理质质

43、量持续续改进记记录存在问题题： 原因分析析： 整改措施施及落实实情况： 科主任：护士长长：检查查时间九月份科科室医院院感染管管理质量量自查表表1、洗手手或卫生生手消毒毒正确率率洗手依依从性：。2、多重重耐药菌菌：鲍曼曼株、铜铜绿株、MRSSA株、VREE 株、大肠+ 株、产酸克克雷伯+株、肺肺炎克雷雷伯+株株、其它它株，是否否按照要要求采取取接触隔隔离措施施：是、否。3、治疗疗性应用用抗生素素标本送送检率：限制使使用%，特殊使使用%。4、职业业暴露人人。5、消毒毒剂使用用是否监监测：是是、否，使用是是否符合合规范：是、否否。 6、紫外外线灯登登记、使使用情况况是否符符合规范范要求：是、否否。

44、7、消毒毒灭菌设设备是否否按要求求记录、监测（只对有有设备的的科室）：是、否。8、消毒毒、灭菌菌物品的的使用、存放是是否符合合规范要要求：是是、否。9、待灭灭菌包器器械（供供应室）：查个个，清洗洗质量10、外外来器械械的管理理（手术术室）：是否记记录，是是否重新新清洗，重量是是否超标标11、门门关（手手术室、产房、新生儿儿等）：12、院院内感染染是否漏漏报：是是、否。13、传传染病是是否漏报报：是、否。14、无无菌操作作是否违违规：是是、否，若否，具体情情况：15、医医疗垃圾圾分类、收集是是否违规规：是、否，若若否，具具体情况况：，按要求求记录：是、否否。16、其其它（如如环境卫卫生、感感染聚

45、集集事件、空气净净化设备备、各种种监测等等）：九月份医医院感染染管理质质量持续续改进记记录存在问题题： 原因分析析： 整改措施施及落实实情况： 科主任：护士长长：检查查时间三季度医医院感染染病例登登记表编号住院号姓 名入院日期入院诊断断感染日期感染部位病原体是否报告告123456789本季度出出院人数数：感染染率： （8）本季度无无菌手术术数：无无菌手术术感染率率： % （0.55）三季度多多重耐药药菌病例例登记表表编号住院号姓 名入院日期入院诊断断感染日期感染部位病原体是否报告告123456789三季度监监测登记记表监测内容容时间抽样标本本监测结果果不合格原原因分析析报告人复检结果果空气消毒

46、毒效果监监测医护人员员手的监监测物品环境境表面消消毒效果果监测消毒液、无菌物品品灭菌效效果监测测洁净手术术部（室室）等空气中中的细菌菌菌落总总数4cffu/（30miin直径99cm平平皿）；非洁净净手术部部（室）、非洁洁净骨髓髓移植病病房、产产房、导导管室、新生儿儿室、器器官移植植病房、烧伤病病房、重重症监护护病房、血液病病病区空空气中的的细菌菌菌落总数数4cffu/（15mmin直径99cm平平皿）；儿科病病房、母母婴同室室、妇产产科检查查室、人人流室、治疗室室、注射射室、换换药室、输血科科、消毒毒供应中中心、血血液透析析中心（室）、急诊室室、化验验室、各各类普通通病室、感染疾疾病科门门诊

47、及其其病房空空气中的的细菌菌菌落总数数4cffu/（5miin直径99cm平平皿）。三季度抗抗菌药物物使用登登记表月份出院病人人总数抗菌药物物使用人人数抗菌药物物使用率率接受限制制性抗菌菌药物使使用人数数接受限制制性抗菌菌药物微微生物送送检数接受限制制性抗菌菌药物微微生物送送检率接受特殊殊性抗菌菌药物微微生物送送检数及及率1月2月3月本季平均均存在问题题原因分析析整改措施施效果评价价 科室主主任签名名： 日期：院感办专专职人员员进行追追踪整改措施施落实情情况：效果评价价：院感办主主任签名名： 日日期：三季度消消毒设备备监测记记录表日期设备名称称监测结果果检测人三季度职职业暴露露登记表表日期姓名

48、部位锐器名称称处理措施施是否报告告本季度合合计例三季度手手卫生管管理质量量持续改改进小结结手卫生消消耗材料料统计： 手卫生设设施设备备配备情情况： 手卫生相相关知识识知晓情情况： 洗手或者者外科洗洗手与手手消毒正正确情况况： 效果评价价： 科主任或或护士长长签名： 小结时时间：三季度上上级检查查反馈整整改记录录反馈时间间：反 馈 人：反馈内容容：整改落实实情况：科主任或或护士长长签名： 时间：三季度考考核指标标达标情情况医院感染染发生率率医院感染染漏报率率医院感染染病例病病原学送送检率无菌手术术切口感感染率抗菌素使使用率治疗性使使用抗菌菌药物前前病原学学送检率率医务人员员手卫生生执行环境卫生生

49、学监测测合格率率四季度医医院感染染管理小小组活动动记录时 间：地 点： 主 持 人：记记录人参 会 人（签签名）： . 会议主题题：会议内容容：. 十月份医医院感染染管理知知识培训训记录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者（签签名）：培训内容容：十一月份份医院感感染管理理知识培培训记录录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者（签签名）：培训内容容：十二月份份医院感感染管理理知识培培训记录录培训日期期：地 点：主 讲 人：参 加 者（签签名）：培训内容容：四季度科科室院感感学习培培训考试试成绩登登记表姓名成绩姓名成绩十月份科科室医院院感染管管理质量量自查表表1、洗手手或卫生生手消毒毒正

50、确率率洗手依依从性：。2、多重重耐药菌菌：鲍曼曼株、铜铜绿株、MRSSA株、VREE 株、大肠+ 株、产酸克克雷伯+株、肺肺炎克雷雷伯+株株、其它它株，是否否按照要要求采取取接触隔隔离措施施：是、否。3、治疗疗性应用用抗生素素标本送送检率：限制使使用%，特殊使使用%。4、职业业暴露人人。5、消毒毒剂使用用是否监监测：是是、否，使用是是否符合合规范：是、否否。 6、紫外外线灯登登记、使使用情况况是否符符合规范范要求：是、否否。 7、消毒毒灭菌设设备是否否按要求求记录、监测（只对有有设备的的科室）：是、否。8、消毒毒、灭菌菌物品的的使用、存放是是否符合合规范要要求：是是、否。9、待灭灭菌包器器械（

51、供供应室）：查个个，清洗洗质量10、外外来器械械的管理理（手术术室）：是否记记录，是是否重新新清洗，重量是是否超标标11、门门关（手手术室、产房、新生儿儿等）：12、院院内感染染是否漏漏报：是是、否。13、传传染病是是否漏报报：是、否。14、无无菌操作作是否违违规：是是、否，若否，具体情情况：15、医医疗垃圾圾分类、收集是是否违规规：是、否，若若否，具具体情况况：，按要求求记录：是、否否。16、其其它（如如环境卫卫生、感感染聚集集事件、空气净净化设备备、各种种监测等等）：十月份医医院感染染管理质质量持续续改进记记录存在问题题： 原因分析析： 整改措施施及落实实情况： 科主任：护士长长：检查查时

52、间十一月份份科室医医院感染染管理质质量自查查表1、洗手手或卫生生手消毒毒正确率率洗手依依从性：。2、多重重耐药菌菌：鲍曼曼株、铜铜绿株、MRSSA株、VREE 株、大肠+ 株、产酸克克雷伯+株、肺肺炎克雷雷伯+株株、其它它株，是否否按照要要求采取取接触隔隔离措施施：是、否。3、治疗疗性应用用抗生素素标本送送检率：限制使使用%，特殊使使用%。4、职业业暴露人人。5、消毒毒剂使用用是否监监测：是是、否，使用是是否符合合规范：是、否否。 6、紫外外线灯登登记、使使用情况况是否符符合规范范要求：是、否否。 7、消毒毒灭菌设设备是否否按要求求记录、监测（只对有有设备的的科室）：是、否。8、消毒毒、灭菌菌

53、物品的的使用、存放是是否符合合规范要要求：是是、否。9、待灭灭菌包器器械（供供应室）：查个个，清洗洗质量10、外外来器械械的管理理（手术术室）：是否记记录，是是否重新新清洗，重量是是否超标标11、门门关（手手术室、产房、新生儿儿等）：12、院院内感染染是否漏漏报：是是、否。13、传传染病是是否漏报报：是、否。14、无无菌操作作是否违违规：是是、否，若否，具体情情况：15、医医疗垃圾圾分类、收集是是否违规规：是、否，若若否，具具体情况况：，按要求求记录：是、否否。16、其其它（如如环境卫卫生、感感染聚集集事件、空气净净化设备备、各种种监测等等）：十一月份份医院感感染管理理质量持持续改进进记录存在

54、问题题： 原因分析析： 整改措施施及落实实情况： 科主任：护士长长：检查查时间十二月份份科室医医院感染染管理质质量自查查表1、洗手手或卫生生手消毒毒正确率率洗手依依从性：。2、多重重耐药菌菌：鲍曼曼株、铜铜绿株、MRSSA株、VREE 株、大肠+ 株、产酸克克雷伯+株、肺肺炎克雷雷伯+株株、其它它株，是否否按照要要求采取取接触隔隔离措施施：是、否。3、治疗疗性应用用抗生素素标本送送检率：限制使使用%，特殊使使用%。4、职业业暴露人人。5、消毒毒剂使用用是否监监测：是是、否，使用是是否符合合规范：是、否否。 6、紫外外线灯登登记、使使用情况况是否符符合规范范要求：是、否否。 7、消毒毒灭菌设设备

55、是否否按要求求记录、监测（只对有有设备的的科室）：是、否。8、消毒毒、灭菌菌物品的的使用、存放是是否符合合规范要要求：是是、否。9、待灭灭菌包器器械（供供应室）：查个个，清洗洗质量10、外外来器械械的管理理（手术术室）：是否记记录，是是否重新新清洗，重量是是否超标标11、门门关（手手术室、产房、新生儿儿等）：12、院院内感染染是否漏漏报：是是、否。13、传传染病是是否漏报报：是、否。14、无无菌操作作是否违违规：是是、否，若否，具体情情况：15、医医疗垃圾圾分类、收集是是否违规规：是、否，若若否，具具体情况况：，按要求求记录：是、否否。16、其其它（如如环境卫卫生、感感染聚集集事件、空气净净化

56、设备备、各种种监测等等）：十二月份份医院感感染管理理质量持持续改进进记录存在问题题： 原因分析析： 整改措施施及落实实情况： 科主任：护士长长：检查查时间四季度医医院感染染病例登登记表编号住院号姓 名入院日期入院诊断断感染日期感染部位病原体是否报告告123456789本季度出出院人数数：感染染率： （8）本季度无无菌手术术数：无无菌手术术感染率率： % （0.55）四季度多多重耐药药菌病例例登记表表编号住院号姓 名入院日期入院诊断断感染日期感染部位病原体是否报告告123456789四季度监监测登记记表监测内容容时间抽样标本本监测结果果不合格原原因分析析报告人复检结果果空气消毒毒效果监监测医护人

57、员员手的监监测物品环境境表面消消毒效果果监测消毒液、无菌物品品灭菌效效果监测测洁净手术术部（室室）等空气中中的细菌菌菌落总总数4cffu/（30miin直径99cm平平皿）；非洁净净手术部部（室）、非洁洁净骨髓髓移植病病房、产产房、导导管室、新生儿儿室、器器官移植植病房、烧伤病病房、重重症监护护病房、血液病病病区空空气中的的细菌菌菌落总数数4cffu/（15mmin直径99cm平平皿）；儿科病病房、母母婴同室室、妇产产科检查查室、人人流室、治疗室室、注射射室、换换药室、输血科科、消毒毒供应中中心、血血液透析析中心（室）、急诊室室、化验验室、各各类普通通病室、感染疾疾病科门门诊及其其病房空空气中

58、的的细菌菌菌落总数数4cffu/（5miin直径99cm平平皿）。四季度抗抗菌药物物使用登登记表月份出院病人人总数抗菌药物物使用人人数抗菌药物物使用率率接受限制制性抗菌菌药物使使用人数数接受限制制性抗菌菌药物微微生物送送检数接受限制制性抗菌菌药物微微生物送送检率接受特殊殊性抗菌菌药物微微生物送送检数及及率1月2月3月本季平均均存在问题题原因分析析整改措施施效果评价价 科室主主任签名名： 日期：院感办专专职人员员进行追追踪整改措施施落实情情况：效果评价价：院感办主主任签名名： 日日期：四季度消消毒设备备监测记记录表日期设备名称称监测结果果检测人四季度职职业暴露露登记表表日期姓名部位锐器名称称处理

59、措施施是否报告告本季度合合计例四季度手手卫生管管理质量量持续改改进小结结手卫生消消耗材料料统计： 手卫生设设施设备备配备情情况： 手卫生相相关知识识知晓情情况： 洗手或者者外科洗洗手与手手消毒正正确情况况： 效果评价价： 科主任或或护士长长签名： 小结时时间：四季度上上级检查查反馈整整改记录录反馈时间间：反 馈 人：反馈内容容：整改落实实情况：科主任或或护士长长签名： 时间：四季度考考核指标标达标情情况医院感染染发生率率医院感染染漏报率率医院感染染病例病病原学送送检率无菌手术术切口感感染率抗菌素使使用率治疗性使使用抗菌菌药物前前病原学学送检率率医务人员员手卫生生执行环境卫生生学监测测合格率率年

60、上半年年紫外灯灯管监测测记录日期科室灯管管编号检测结果果检测人年下半年年紫外灯灯监测记记录日期科室灯管管编号检测结果果检测人本年度医医院感染染病例汇汇总表月 份感染人数出院人数数感染率病原学送送检率月 份感染人数数出院人数数感染率病原学送送检率172839410511612本年度多多重耐药药菌感染染病例登登记表编号姓名住院号临床诊断断感染部位位检出标本本病原体抗生素耐耐药情况况主治医师师备注：多多重耐药药菌包括括：MRRSA、VREE、鲍曼曼不动杆杆菌、肺肺炎克雷雷伯、 EESBLLs MDDRABB PDDRABB及耐碳碳青霉烯烯的铜绿绿假单胞胞菌、肠肠杆菌科科细菌。医院感染染管理小小组年度