结核性脑膜炎知识链接新课件

1、知识链接-相关知识掌握概述临床表现腰椎穿刺术护理脑脊液检查脑膜刺激征及病理反射中枢神经系统感染概念：中枢神经系统感染是指各种生物性病原体侵犯中枢神经系统实质、脑膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。分类感染部位： 1，脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎主要侵犯脑和（或）脊髓实质2， 脑膜炎、脊膜炎、脑脊膜炎主要侵犯脑和脊髓软膜3， 脑膜脑炎脑实质与脑膜合并受累发病情况：急性、亚急性和慢性感染致病因子：病毒性、细菌性、真菌性和脑寄生虫病。感染途径血型感染直接感染神经干逆行感染病毒感染性疾病： 单纯疱疹病毒性脑炎 病毒性脑炎细菌感染性疾病： 化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎新型隐球菌脑膜炎结核性脑膜炎

2、症状 早期发热、头痛、呕吐，体重减轻，持续1-2周 4-8周可出现脑实质损害症状 精神萎糜、淡漠、谵妄或妄想，昏睡或意识模糊 部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态 结核性动脉炎引起肢体瘫痪类卒中样表现(偏瘫、四肢瘫和截瘫) 结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起肢体瘫痪类肿瘤样表现(慢性瘫痪)体征脑膜刺激征，颅高压体征，颅神经损害，去大脑强直或去皮质强直实验室检查 胸片或PPD试验 约半数患者PPD试验阳性或胸部X线平片可见活动性或陈旧性结核感染 CSF 压力通常增高400mmH20，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成 蛋白中度升高（1-2g/L），糖、氯化物下降 WBC 50-500106/L，淋巴

3、细胞为主 CT：基底池和皮层脑膜对比增强，或脑积水 病原学检查 结核菌素试验或胸片（+） CSF抗酸涂片 结核菌培养 PCR高热护理: 结核性脑膜炎患者体温突然升高是由于中枢 神经的失调，易造成患者脑细胞的损伤。因此要及时给予药物 或物理降温，并注意保护脑细胞，可放置冰袋冷敷。头痛护理: 保持病室安静，限制探视人员，使患者情绪稳定，密切观察并记录病人意识、瞳孔和生命体征的变化，充足给 氧，抬高床头 15 30，必要时按医嘱应用止痛药。 皮肤黏膜护理: 防止压疮和继发感染，保持床单干燥、整 洁。呕吐后及时清除颈部、耳部的残留物。昏迷及瘫痪者每2 h 翻身叩背 1 次，骨突处垫气垫或软垫。防止长期

4、固定体位，局 部血循环不良，产生压疮和坠积性肺炎。 用药护理:脱水剂( 20% 甘露醇) 为高渗溶液，在滴注过程中要密切观察，严防外漏。抗结核药的应用: 抗结核药应严格按照早期、联合、规律、适量和全程的治疗原则，注意观察药物反应，并告知患者及家属。利福平除可引起消化道不适、体液及分泌物呈桔黄色外，还可引起肝功能损害及过敏反应，要定期检查肝功能是否正常。异烟肼可加重和促进并发周 围神经炎。要经常询问患者四肢有无异常感觉，并及时对症处理，避免与抗酸药同时服用。抗结核药大多对胃黏膜有刺激性，应饭后半小时服用，服用利福平前后2小时不要喝牛奶、吃鸡蛋等高蛋白食物，以免降低药物疗效。 1.诊断性穿刺：可以

5、测定脑脊液压力。进行脊 液常规、生化细胞学、免疫和 细菌学等检查，并可向蛛网下 隙注入造影剂，进行空气或造 影等。2.治疗性穿刺：可以引流血性脑脊液、炎性分泌物 或造影剂等，或向蛛网膜下隙注入 各种药物。某种脑膜炎、正压性脑 积水和脑炎时，也可放取适量脑脊 液以降低颅内压和改善临床症状。 适应症1.颅内占位性病变，特别是有严重颅内压增高者，以及高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期，因前者可引起脑疝，后者可加重脊髓的受压。2.穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有感染时。3.有出血倾向者。 禁忌症穿刺部位和体位1.穿刺部位：以两侧髂棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第34腰椎间隙，有时也可在上一或

6、下一腰椎间隙进行。2.体位：嘱患者去枕侧卧于硬板床上，背部齐床沿，头向胸前弯曲，两手抱膝，双膝向腹部弯曲，要背尽量向后弓起，使椎间隙增宽，有利穿刺。腰椎穿刺术前护理1.颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进行。 2.评估病人的文化水平、合作程度；指导病人了解穿刺的目的、特殊体位、过程及注意事项，消除病人紧张恐惧心理，征得同意后签字。 3.用物准备：腰椎穿刺包、无菌手套、脑压管（我院无）、标本瓶、胶布、无菌敷料、5ml注射器、利多卡因及基础注射盘。 4、指导病人排空大小便，在床上静卧15-30min术中护理1、指导和协助患者保持腰椎穿刺的正确体位： 去枕侧卧，背齐床沿，屈颈抱膝，使脊柱尽量前屈

7、2、观察病人呼吸、脉搏及面色变化，询问有无不适感3、协助病人摆放术中测压体位，协助医生测压，必要时协助做压颈试验4、协助医生留取所需的脑脊液标本并送检术后护理去枕平卧46h，以防脑疝发生。观察病人有无头痛、腰背痛、脑疝及感染等穿刺后并发症。如穿刺后出现头痛应指导患者多进饮料、多饮水，延长卧床时间至24h。保持穿刺部位的纱布干燥，观察有无渗液、渗血，24h内不宜淋浴。脑脊液标本的采集脑脊液标本由医生无菌穿刺术采集,必要时可行小脑延髓池穿刺或侧脑室穿刺采集.标本分别置于已编序的3根试管内,每管1-2ml.第一管做细菌学检查,第二管做化学和免疫学检查,第三管做一般检查和显微镜检查.标本采集后立即送检

8、,一般不能超过一小时,以免放置过久细胞破坏,葡萄糖分解形成凝块等影响检查结果.病人应俯卧或仰卧4-6小时,但不用枕头,以免术后低颅压引起头痛.脑脊液压力正常情况：新生儿0.290.78kPa（3080mmH2O） 儿童0.41.00kPa成人0.781.76kPa（80-180mmH2O）临床意义：增高（大于200mmH2O）：颅高压综合征（脑炎、脑膜炎、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑脓肿、脑肿瘤、高血压脑病、脑水肿、水中毒等），心衰，心包积液，纵隔肿瘤，颈部肿瘤，巨大甲状腺，气胸，屏气，腹肌紧张，精神紧张，惊厥，躁动，咳嗽，癫痫持续状态等。降低（小于80mmH2O）：颅低压综合征，失水，慢性消耗

9、性疾病，休克，椎管部分或完全性阻塞，穿刺针位置不当或不通畅等。常规检查颜色检查正常参考值 无色水样液体。临床意义1红色：常见于蛛网膜下腔出血、脑出血硬膜下血肿等。如腰椎穿刺时观察到流出的脑脊液先红后转无色，为穿刺损伤性出血。2黄色：见于陈旧性蛛网膜下腔出血及脑出血、包囊性硬膜下血肿、化脓性脑膜炎、脑膜粘连、脑栓塞；椎管梗阻；脑、脊髓肿瘤及严重的结核性脑膜炎；各种原因引起的重症黄疽；心功能不全、含铁血黄素沉着症、胡萝卜素血症、早产儿等。3乳白色：见于化脓性脑膜炎。4微绿色：见于绿脓假单胞菌性脑膜炎、甲型链球菌性脑膜炎。5褐色或黑色：见于中枢神经系统的黑色素瘤、黑色素肉瘤等。生化检查蛋白定量正常参

10、考值0.15-0.45g/L；临床意义1化脓性脑膜炎，流行性脑膜炎蛋白质含量为3-6.5g/L；结核性脑膜炎刺激症状期蛋白质含量为0.3-2.0g/L，压迫症状期为1.9-7g/L，麻痹期为0.5-6.5g/L；脑炎蛋白质含量为0.5-3.0g/L。2引起脑脊液循环梗阻的疾病，如脊髓蛛网膜炎与脊髓肿瘤等，其蛋白质含量可在1.0g/L以上；3脑软化、肿瘤、退行性病变等，脑脊液蛋白可增至0.25-0.8g/L。4多发性神经根炎、浆液性脑膜炎、脑脊髓梅毒、麻痹性痴呆、脑溢血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、流行性脑炎、脊髓灰质炎等脑脊液蛋白亦增加。氯化物测定正常参考值成入：120-132mmol/L；儿童：

11、111-123mmol/L； 婴儿：110-122mmol/L。临床意义1增高：见于慢性肾功能不全、肾炎、尿毒症、浆液性脑膜炎及生理盐水静脉滴注时。2减低：见于流行性脑膜炎、化脓性脑膜炎等细葡性脑膜炎，尤其是结核性脑膜炎时最为明显。病毒性脑炎、脑脓肿、脊髓灰质炎、中毒性脑炎、脑肿瘤等，氯化物含量稍低或无显著变化。细菌及寄生虫检查正常参考值 阴性。临床意义1脑脊液中有细菌，可引起细菌性脑膜炎。如急性化脓性脑膜炎常由脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等引起；病程较慢的脑膜炎常由结核杆菌、新型隐球菌等引起。2脑脊液中若发现血吸虫卵或肺吸虫卵等，可诊断为脑型血吸虫病或脑型肺吸虫病等。 颅

12、压升高180200mmh2o以上，脑脊液呈毛玻璃状，细胞数在(1001000)106/L。 脑脊液生化，典型者糖、氯化物同时降低，蛋白质升高(糖2.5mm0l/L,氯化物197.4mmol/L，蛋白450mg/L)是结核性脑膜炎的典型标志 .病理反射巴宾斯基征病人仰卧，髋及膝关节伸直。评估者手持被评估者踝部，用钝头竹签沿足底外侧划至小趾跟部足掌时转向内侧，阳性反应为拇趾缓慢背伸，其余四趾呈扇形展开。巴宾斯基等位征：Chaddock征等。Chaddock征评估者用竹签从外踝下方向前划至趾跖关节处，阳性表现同巴宾斯基征。脑膜刺激征脑膜刺激征包括颈强直，克匿格征和布鲁津斯基征等。见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿及颅内压增高等，深昏迷时脑膜刺激征可消失。检查方法包括：检查方法：屈颈试验：左手托住患者枕部，右手放于