江华县人民医院护理文书书写规范幻灯片课件

1、护理文书书写规范江华县人民医院 【内四科】节约护士书写时间提高基础护理质量一、护理病历更改的目的1关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败2直接反映医护人员的医疗质量、服务水平3医疗费用药品报销的凭证二、护理文书书写的重要性基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范三、护理病历书写基本规范一、体温单二、医嘱单记录要求三、护理记录单要求内容结构体温单体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。在患者住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）、日期、住院天

2、数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量页码等。一、书写内容二、书写要求按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。 (三)生命体征绘制栏1、4042之间的记录：应当用红色笔在40-42之间纵向填写患者入院、转院、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。2、体温、脉搏、呼吸的记录（1）体温：口温以蓝“”表示，腑温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。每小格这0.1，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连

3、。体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。（2）脉搏：以红色“”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红色“”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，在口温“”或腋温“”外以红圈表示“”，在肛温“”内画红点。医嘱是医师诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。（一）医嘱内容医嘱单内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师签名、护士签名、核对者签名等。医嘱单一、医嘱（二）医嘱

4、种类1、长期医嘱 有效时间在24小时以上的医嘱，医师注明停止时间后失效。2、临时医嘱 有效时间在24小时以内，一般仅执行1次。即刻执行医嘱在15分钟内执行。3、备用医嘱 分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种：长期备用医嘱，有效时间在24时小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。临时备用医嘱，医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。1.长期医嘱的内容及起始、停止的时间由医生书写在长期医嘱单上。2.医生开出分娩、转科、手术等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。3.医生开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认后签名。4.护士每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历

5、。长期医嘱本格式见表3-1。临时医嘱本格式见表3-2。长期医嘱本格式见表3-3。临时医嘱本格式见表3-4。 三、格式 四、示例 8.瞳孔 观察大小和对光反射。记录以患者解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方。对光反射存在用“+”，对光反射迟钝用“”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“”或“”表示，如“”表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除（如左侧摘除）以“ ”表示。9.出入量 1）入量：单位为“毫升（mL）”，入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食

6、物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”（如“-100”），并在病情观察栏内说明原因。 2）出量：单位为“毫升（mL）”。出量项目包括：小便、大便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。大便的单位为“g”，水样大便或便血时单位用“mL”。 3）出入水量总结：在入量项目栏注明“日间小结”（7：00-19：00的出量）；或“24小时总结”（7：00至次日7：00的出入水量）。总入量记录在入量栏内，总出量记录在出量栏内，在其总数下用红墨水笔标识双横线，将总出入量记录于体温单的相应栏内。10.皮肤情况 根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。在病情观察栏内描述皮肤破损面积、深度等。 11.管路情况 根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。观察无异常用“