颈动脉狭窄临床路径课件

1、颈动脉狭窄临床路径标准住院流程（一）适用对象。 第一诊断为颈内动脉狭窄或颈总动脉狭窄。（二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南20101.临床表现：无症状或颈动脉系统TIA/脑梗死表现（主要表现为单眼盲；病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍；优势半球病变伴不同程度的失语，非优势半球病变伴失用或体像障碍等；其他少见表现为意识障碍、共济失调、不随意运动及偏盲等）。2.辅助检查：颈动脉超声、TCD、CTA、MRA和DSA证实颈动脉存在明确的狭窄。（三）选择治疗方案的依据根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民

2、卫生出版社），中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010（中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组，2010）。1.颈动脉狭窄内科治疗。2.颈动脉狭窄手术治疗。3.颈动脉狭窄血管内治疗（CAS）。（四）标准住院日为710日。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合颈内动脉狭窄或颈总动脉狭窄。2.患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施。 （六）住院期间检查项目。1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、纤维蛋白原水平、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）X线胸片

3、、心电图；（4）头颅MRI/CT、颈动脉血管超声和TCD。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）化验检查：同型半胱氨酸、抗凝血酶、蛋白C、蛋白S、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、CRP、ESR等；（2）超声心动图检查；（3）影像学检查：CTA、MRA或DSA、灌注CT或灌注MRI等。（九）变异及原因分析1.符合手术或介入治疗者按相关路径进行。2.住院期间发现其他合并症或发生并发症需要进一步检查治疗，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。3.住院期间出现脑出血或脑梗死等转入相应临床路径。4.住院期间原发疾病加重或出现严重并发症，需转入ICU诊治，从而导致住院治疗时间延长和住院费用增加。2

4、011ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid andVertebral Artery Disease2011ASA关于颈动脉颅外段和椎动脉疾病的管理指南7.1. Recommendations for Selection of Patients for Carotid RevascularizationClass I:1.Patients at average or low su

5、rgical risk who experience nondisabling ischemic stroke or transient cerebral ischemic symptoms, including hemispheric events or amaurosis fugax, within 6 months (symptomatic patients) should undergo CEA if the diameter of the lumen of the ipsilateral internal carotid artery is reduced more than 70%

6、 as documented by noninvasive imaging(Level of Evidence: A) or more than 50% as documented by catheter angiography (Level of Evidence: B) and the anticipated rate of perioperative stroke or mortality is less than 6%.外科手术风险在平均或以下水平的，非遗留严重残疾的卒中患者，包括半球或视网膜症状的TIA患者，当同侧颈内动脉官腔直径狭窄大于70%（非侵入测量，Evidence: A）或

7、者大于50%（导管造影，Evidence: B），应当在6月内接受CEA，预期的围手术期卒中及死亡率低于6%。 SAPPHIRE sfarn. 蓝宝石Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy CAS CEANo. 159 151总体主要不良事件发生率 11.9% 19.9%死亡率 6.9% 12.6%: 中风发生率 5.7% 7.3%主要同侧大中风发生率 0.0% 3.3%心梗发生率 2.5% 7.9%30天内颅神经损伤的发生率 0.0% 5.3%Selection

8、of asymptomatic patients for carotid revascularization should be guided by an assessment of comorbid conditions, life expectancy, and other individual factors and should include a thorough discussion of the risks and benefits of the procedure with an understanding of patient preferences. (Level of E

9、vidence: C) 对于无症状的患者行颈动脉血管重建术应当详尽的评估其并存疾病，生活期望值，还有其他的个人因素，应充分告知患者手术风险和获益。Class IIa1.It is to perform CEA in asymptomatic patients who have more than 70% stenosis of the internal carotid artery if the risk of perioperative stroke, MI, and death is low. (Level of Evidence: A)1.如果围手术期的卒中、心梗及死亡率较低的话，可以对

10、无症状的颈内动脉狭窄大于70%的患者行CEA。(Level of Evidence: A)2.It is reasonable to choose CEA over CAS when revascularization is indicated in older patients, particularly when arterial pathoanatomy is unfavorable for endovascular intervention. (Level of Evidence: B)2.对于高龄的，尤其是其血管解剖不适于行介入的患者，可以优先选择CEA。(Level of Evid

11、ence: B)2. In symptomatic or asymptomatic patients at high risk of complications for carotid revascularization by either CEA or CAS because of comorbidities, the effectiveness of revascularization versus medical therapy alone is not well established. (Level of Evidence: B)对于有很高并发症风险、很多并存疾病的有症状或无症状患者

12、，不论是行CEA或CAS，其有效性相比单纯药物治疗没有得到很好的证实。(Level of Evidence: B)Class III: No BenefitExcept in extraordinary circumstances, carotid revascularization by either CEA or CAS is not recommended when atherosclerosis narrows the lumen by less than 50%. (Level of Evidence: A)除了一些特殊情况，对于颈动脉狭窄小于50%的患者，不推荐行CEA及CAS。(

13、Level of Evidence: A)2. Carotid revascularization is not recommended for patients with chronic total occlusion of the targeted carotid artery. (Level of Evidence: C)颈动脉血管重建术不推荐用于目标颈动脉慢性闭塞的患者。(Level of Evidence: C)3. Carotid revascularization is not recommended for patients with severe disability cau

14、sed by cerebral infarction that precludes preservation of useful function. (Level of Evidence: C)3.颈动脉血管重建术不推荐用于严重残疾的脑梗死患者，阻止保护有用的功能。(Level of Evidence: C)颈动脉颅外段 CAS的参考适应证为(国内专家): 1.近半年内有与狭窄血管相关的短暂性脑缺血发作 ( transient ischemic attack, TIA)、轻度或非致残性卒中症状 ,脑血管造影提示血管狭窄程度 50%;虽无相关症状 ,但狭窄程度 80% (NASCET )。 2.

15、有症状患者狭窄程度 50% ,无症状患者血管狭窄程度 80% ,但有证据表明血管狭窄处存在明显不稳定斑块或 6 个月内狭窄程度增加超过15%。 3.CAS尤其适合于 CEA高危患者 ,满足 AM中 1条或 NR中 2条者为 CEA高危患者 : A:等待做大器官移植 ;B:心脏射血分数 级 ; C:一秒钟用力呼气量 ( FEV1) 2212 mmol/L (400 mg/dL)或尿酮体阳性 ;F: CEA术后再狭窄 ;G:有颈部放射治疗史 ;H:有颈部手术史 ;I:外科手术无法达到的血管狭窄 (如 C2水平以上或锁骨水平以下的狭窄 ) ;J:颈部肿瘤 ; K:脊柱不稳定畸形或后凸畸形 ; L:气管切开瘘 ; M:狭窄血管对侧的喉返神经麻痹 ; N:有未经处理