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1、PAGE 1PAGE 11附件1：郑州市工程技术研究中心组建项目申 请请 书书中心名称称：_依托单位位：_（签签章）推荐部门门：_（签签章）填报时间间：_年年_月_日日郑州市科科学技术术局编制依托单位位概况单位名称称单位性质质1、企企业 2、科科研院所所 33、高等等学校 4、其他企业登记记注册类类型1、国国有企业业 2、集集体企业业 3、股股份合作作企业 4、联营企企业5、有限限公司 6、股份有有限公司司 7、私营企企业 88、港澳澳台投资资企业9、外商商投资企企业企业情况况是否省省百户重重点工业业企业 是否省省高成长长性高新新技术企企业是否国国家级企企业技术术中心是否省省级企业业技术中中心

2、是否省省级工程程技术研研究中心心企业技技术中心心是否市市高成长长性高新新技术企企业 是否市市级企业业技术中中心是否科科技自主主创新工工程企业业地 址银行信用用等级联 系 人电 话邮政编码码职工总数数技术人员员中高级技技术人员员工程技术术研究中中心主要要人员配配置情况况姓名年龄学历职称/职职务工作单位位一、组建建工程技技术研究究中心的的目的和和意义二、组建建工程技技术研究究中心的的主要目目标和任任务三、依托托单位已已具备的的基本条条件四、组建建工程技技术研究究中心项项目的实实施方案案五、分年年度工作作进度年 度主 要要 工工 作作 内内 容容六、新增增仪器设设备清单单及经费费概算仪器、设设备名称称型号数量量主要用途途添置方式式经费概算算经费合计计添置方式式为：国国内引进进、国内内购置、自行研研制七、组建建项目的的资金计计划1、投资资总额(万元)：来 源源预 算算 金金 额额(万元)比 例(%)省 拨 款银行贷款款自筹部 门门地 方方依托单位位其 它合 计2、分年年度拨款款计划(万元)：年度投资总额额省拨款部门(匹匹配)地方(匹匹配)单位自筹筹备注组建项目目依托单单位意见见依托单位位负责人人： （签章）年 月 日 推荐部门门意见负责人： （签签章）年 月 日 市科技局局归口专专业处意意见负

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