ICU诊疗常规-急性心肌梗塞

1、ICU诊疗常规-急性心肌梗塞【病史采集】1.最常见的典型症状为突然出现的胸骨后持续性压榨性疼痛，程度重于心绞痛。可向左上肢或颈部放射，伴有乏力、恶心、呕吐、大汗及濒死的恐惧感。2.病史应注意是否为胸骨后或心前区突然出现的疼痛或压榨感，与呼吸无关。应与心绞痛、肺梗塞、主动脉夹层瘤、自发性气胸、胃及胆囊穿孔等相鉴别。3.老年人的心肌梗塞可表现为“无痛性”或“上腹痛”。【体格检查】1.体检须注意病人有无颜面苍白、皮肤湿冷、休克。2.听诊应注意有无奔马律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等体征。【实验室检查】1.迅速进行常规心电图检查，必要时加做V7、V8、V9及V2、V3、V4导联。要注意超急性期

2、的波改变（高耸波）以及ST段、T波的演变过程。2.检验包括白细胞计数、出凝血时间、血沉、血清酶（GOT、CPK、LSH、XPKMV、LDH）学检查。3.放射性核素心肌显像。4.彩色超声多谱勒检查。5.二十四小时动态心电图检查。【诊断】典型的胸骨后压榨性疼痛；心电图动态演变符合急性心肌梗塞改变；心肌酶学增高。三项中具备二项即可确诊为急性心肌梗塞。【治疗原则】1.心肌梗塞一周内应绝对卧床休息，住入ICU病房，连续监测心率、节律、血压、呼吸、血氧饱和度。2.低脂流质饮食，保持大便通畅。3.迅速有效止痛，视情给予杜冷丁、吗啡及其他镇痛药。4.持续低流量吸氧。5.扩张冠状血管药物：硝酸甘油1020mg加

3、入葡萄糖溶液中静滴1020ug/分钟。低血压者慎用。消心痛：10mg一日三次，口服。心痛定：10mg一日三次，口服。6.静脉内溶栓治疗，可选用：尿激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液100ml，30分钟滴完。链激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液150ml，60分钟滴完。重组组织型纤溶酶原激活剂：首剂10mg，35分钟内注入；第一小静滴50mg；第三小时内静滴40mg，总量为100mg。溶栓后应予以静脉滴注肝素，通常5001000单位/小时，连用五天。7.有条件可行经皮腔内冠状动脉成形术。8.心源性休克的治疗：密切观察血压、尿量、中心静脉压、肺毛细血管压和心排量的变化。根据血流动力学监测结果来决定

4、补液量。应用血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。纠正酸中毒，可用碳酸氢钠静脉滴注。纠正电解质平衡失调，特别应注意低血钾、低血镁和低血氯。有室上性心动过速者，可适当使用洋地黄制剂。第四节急性左心衰竭【病史采集】1.发病急骤，感严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咯白色或粉红色泡沫痰，烦躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。2.有如下心脏损害病史：（1）急性弥漫性心肌损害；（2）急性机械性梗塞；（3）急性容量负荷过重；（4）急性心室舒张受限；（5）严重的心律失常。【体格检查】病人口唇青紫，末梢发绀，双肺布满湿罗音及哮鸣音，心率增快，心尖部可听到奔马律及不同心脏病的相应体征，严重者可致心源性休克。【实

5、验室检查】1.X线可见肺门有蝴蝶状阴影并向周围扩大，心尖搏动减弱。2.心电图示各种心律失常。【诊断】1.有心衰肺水肿的临床表现及心脏病史。2.双肺布满湿罗音，哮鸣音，心尖可听到奔马律。3.X线检查示肺门增大，心界增大。【鉴别诊断】应与支气管哮喘、肺源性肺水肿鉴别。【治疗原则】1.体位:患者取坐位或半卧位，两腿下垂，必要时可轮流结扎四肢。2.给氧:高流量(68L/MIN)给氧，湿化瓶中加入70%酒精。3.镇静:皮下或肌注吗啡510mg或杜冷丁50100mg。4.强心药:如近二周内未用过洋地黄制剂，可给予速效洋地黄制剂西地兰首剂为0.4mg加入50%葡萄糖20ml中缓慢静注，必要时24小时再给0.20.4mg。5.利尿:可用速尿2040mg静脉推注。6.血管扩张剂:舌下含