病历质量评审标准奖惩办法

1、病历质量评审标准以及奖惩治法病历质量评审标准以及奖惩治法13/13病历质量评审标准以及奖惩治法溪洛渡医院病历质量评审标准及奖惩治法医生姓名：病人姓名：科别：病案号：住院日期：年月日至年月日项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及原因项目得分一、住院记录（25分）一般1一般项目填写齐全、正确。缺项或写错或不规范项项目主1、简短简要，不高出20个字，能导出第一诊疗。主诉高出20个字，未导出第一诊疗22诉2、主要症状部位、性质、程度及时间，主诉中原主诉不规范或用诊疗代替，而在现病史中1则上不出现诊疗名称。发现有症状的1、现病史与主诉相关吻合。现病史与主诉不相关、不吻合22、起病时间、地点、可能原因或诱

2、因。起病时间描述不正确或未写有无诱因13、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描部位、时间、性质、程度及陪同症状描述1/项述；陪同症状与体征描述。不清楚现病84、有鉴别诊疗意义的阴性症状与体征。缺有鉴别诊疗意义的重要阴性症状与体征1/项史疾病演变情况或住院前诊治经过，未描述5、疾病演变情况，住院前诊治经过及收效。1/项或描述出弊端6、一般情况（包括精神、饮食、睡眠、二便、体一般情况未描述或描述不全1重改变及与本病相关的过去疾病史等）。7、与本次疾病无亲密关系的其他仍需治疗疾病另未记录或未另行记录1起一行予以记录。1、既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分缺重要疾病史，特别与鉴别诊疗相关的1

3、/项泌系统等重要的疾病史。32、手术、外伤史，重要传生病史，输血史。缺手术史、外伤史、传生病史、输血史1/项既往史3、药物过敏史。项目分值检查要求1、记录与个人相关的生活习惯、爱好和职业、地个方病接触史及不洁性生活史。人1史2、婚育史：婚姻、女性患者月经、生育史（顺产、难产、流产等）。家1、记录与本次疾病相关的遗传或拥有遗传倾向的病史及近似本病病史。族1史2、直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况。1、按系统次序书写，包括生命体征、发育、营养、神志、表情、体位、步态等一般项目，皮肤、粘膜，全身浅表淋奉迎，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱

4、，四肢，神体格5经系统等。要求项目齐全，填写完满、正确，心检查界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示。缺药物过敏史、药物过敏史描述出弊端、1或与首页不一致扣分标准扣分分值扣分及原因项目得分缺个人史1遗漏与诊治相关的个人史项婚姻、月经、生育史缺项或不规范项缺遗传史1遗传疾病，病史咨询少于三代家庭成员项家庭中有死亡者，死因未描述；或未记录项父亲母亲情况生命体征和全身一般情况（发育、营养、1神志、表情、体位、步态等）记录不全头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；明显扩大的心界、明显肿大1/项的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与与本次疾病相关查

5、体项目不充分；肿瘤或鉴别诊疗相关的阴性项目充分。2/项诊疗需鉴别者未查相关地域淋奉迎3、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病专科检查不全面；应有的鉴别诊疗体征未历）。2/项记或记录不全有辅助检查结果未记录1辅助检查记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明1检查日期、外院检查注明医院名称。缺日期和医疗机构名称项项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及原因项目得分主要诊疗与主诉不一致2待诊未列出临床第一考虑最少2个可能性主要诊疗应与主诉一致，诊疗要合理，诊疗名称最较大的诊疗诊疗规范，主次排列有序，待诊疾病应列出临床第一待诊疾病无修正诊疗或记录不规范22个可能诊疗，并在疾病名称后加考虑的最少“？

6、”，有修正诊疗及注明天期、签字。次要诊疗有重要遗漏诊疗不合理、不规范、排序出弊端11、记录医师签字，签字者应拥有执业医师资质。缺医师签字或签字者无执业医师资质1其他12、住院记录（或再次住院记录）由经治医师在患住院日期、记录日期未详细到时、分项者住院后24小时内完成，住院日期和记录日期应*无住院记录；或住院记录未在患者住院后详细到时、分。24小时内完成；或非执业医师书写住院记单项扣分录二、病程记录（40分）1、首次病程记录由经治或值班医师在患者住院后无首次病程记录或未在患者住院后8小时单项扣分5内完成8小时内完成。2、将住院病史、主要疾病、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻

7、辑性照搬住院病史、体检及辅助检查，未归纳2提炼，条理不清强。3、拟诊谈论应紧扣病例特点，写出对诊疗的解析无解析谈论、无鉴别诊疗4思虑过程，阐述诊疗依据及鉴别诊疗；必要时对治疗中的难点进行解析谈论。解析谈论不够、鉴别诊疗不够2首次病程诊疗计划用套话、无针对性、无详细内容2记录4、针对病情拟订详细明确的诊治计划，表现出对患者诊治的整体思路。急危重病人应记录上级医师指导建议。急危重病人缺上级医师指导建议2项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及原因项目得分无上级医师首次查房记录或住院后48小时内无主治医师及以上人员查房记录单项扣分上级上级医师首次查房记录应在患者住院后48小时急危重病人住院后副主任及以

8、上职称医师2内完成，急危重病人住院后应有副主任及以上职未即时查房医师称医师即时查房，内容包括记录时间、查房医师未记录上级医师查房对病史有无补充、查首次51姓名、专业技术职称、查房时间、补充病史和体体有无新发现查房征，诊疗诊所与鉴别诊疗解析及详细检查计划和记录无解析谈论、无鉴别诊疗解析4治疗计划（医嘱）。解析谈论不够，或与首次病程记录中的内3容同样平常上级医师5查房记录平常上级医师续查房记录项目分值平常病程15记录1、主治医师每周查房很多于2次，主任医师每周主治医师每周查房少于2次或主任医师每2查房很多于1次。周查房少于1次2、主治医师平常查房记录内容应包括对病情演变主治医师平常查房无内容、无解

9、析、无处13的解析，明确诊疗措施，谈论诊疗收效。理建议或其他弊端3、副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步副主任以上医师查房无解析及指导诊疗的13解析以及对诊疗的建议。建议4、对确诊困难或疗效不确实的病例要召集相关人对确诊困难或疗效不确实的病例未进行疑员进行疑难病例谈论，内容包括谈论日期、主持难病例谈论，或无解析、内容简单，或记13人及参加人员姓名、专业技术职务、谈论建议等。录内容有明显弊端5、上级医师平常查房时对付重要的辅助检查异常无解析、谈论1结果进行解析、谈论。主治医师查房记录每周2次以上加1分6、上级医师查房加分项。副主任以上医师查房记录每周1次以上加1分检查要求扣分标准扣分分值扣分

10、及原因项目得分1、记录患者自觉症状、体征，解析其原因，有针未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无解析及办理措施1/次对性地观察并记录所采用的办理措施及收效。等2、按规定书写病程记录（病危随时记最少每天1次，病重最少每2天1次，病情牢固最少每3天未按规定记录病程记录1/次次，病情变化时随时记录）。3、记录异常的辅助检查结果及临床意义，有解析、未记录异常的检查结果，或无解析、判断、1/次办理建议及收效。办理的记录4、记录所采用的重要诊疗措施与重要医嘱更正的未记录所采用的重要诊疗措施；未对更正1/次原因及收效。的药物、治疗方式进行说明5、加强医患沟通，及时书写沟通记录，对所患疾病

11、诊疗、治疗方案、病情变化、治疗收效、重要对病情危重患者，病程中未记录向患者近2事项等方面进行有效沟通，及时认识患者或家属家属见告的相关情况意愿，医患沟通记录应有患方签字。6、老例会诊应在48小时内完成，急会诊应在10老例会诊申请发出后48小时内未完成2/次分钟内到达现场7、请会诊记录由经管医师书写，要求内容完满，请会诊记录不规范，缺申请会诊的原因及1/次要有会诊申请原因及目的，并由上级医师审签目的8、会诊医师应有经管医师陪同下查察病人，并书会诊建议不详细，未回答请会诊科室需要1/次写会诊建议解决的问题9、病程中应记录会诊医师建议及执行情况未在病程中记录会诊建议及执行情况1/次10、有创检查（治

12、疗）操作由详细资质的人员完无有创检查（治疗）操作记录或未在操作单项扣分成，并在操作结束后24小时内完成操作记录结束后24小时内完成11、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般录未记录操作过程、有无不良反应、注意1/次情况，记录过程可否顺利、患者有无不良反应及事项及操作者签字术后注意事项，以及操作者姓名项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及原因项目得分、输血或使用血液制品当日病程中应有记录，平常内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反输血或使用血液制品当日病程中无记录或1/次记录出弊端病程应，输血后应有病情解析、收效

13、谈论记录。记录续13、抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时无抢救记录，或抢救记录、抢救医嘱未在1/次内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情抢救结束后6小时内完成况、抢救时间及详细措施、收效，参加抢救医务抢救记录内容出弊端或无副高及以上主持1/次人员姓名及职称（应有副高及以上医师参加抢救），开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。14、交、接班记录，转科记录、阶段小结（每个月一次）应在规准时间内完成。、涉及各种临床诊疗技术应用的，病程记录中应有选择该项诊疗技术的原因和对相关病情的分析、谈论记录，应用后所获取的收效（病情转归、不良反应、不测情况等）以及相应级别医务人员的解析、谈论和评估有记录。各

14、种药物的使用情况，病程记录中应当有医生选择使用该类药物的原因和对药物治疗收效、副作用、病情变化的解析、谈论和评估记录，特别是抗菌药物、麻醉药品和第一类精神药品的使用要详细记录。、出院前应有上级医师赞成出院的病程记录、自动出院、放弃抢救、拒绝尸检的病人应有相关记录及患方签字。、其他项目分值检查要求围手1、术前小结应包括简要病情、术前诊疗、手术指术期10征、拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式、注意记录事项等。开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致1无交、接班记录，转科记录、阶段小结1/项未在规准时间内完成项接班与接班记录，转出与转入记录同样1病程记录中缺所选临床诊疗技术应用的理2/项由及病情解析、谈论应

15、用后所获取的收效（病情转归、不良反应、不测情况等）以及相应级别医务人员2/项的解析、谈论和评估无记录抗菌药物、麻醉药品和第一类精神药品的2使用无病程记录所选药物的原因无记录或原因不充分1/项所选药物的治疗收效、病情变化解析、讨项论和评估记录缺上级医师赞成出院的记录1自动出院、放弃抢救、拒绝尸检的病人无1有相关记录及患方签字。病程书写有其他欠缺、缺项、漏项酌情扣分扣分标准扣分分值扣分及原因项目得分无术前小结或出缺项、漏项等12、择期中等以上手术应有有手术者参加的术前讨择期中等以上手术无术前谈论记录单项扣分论记录，内容包括术前正确、手术适应症、手术术前谈论记录不规范、缺医师发言、记录风险评估、手术

16、不测或并发症及合并症办理方案，内容无针对性、无实质性谈论内容、缺记项医师签字。录医师签字3、应有手术者术前查察患者的记录。手术当日或前日无术者查察患者的记录34、手术前一天应有病程记录。无手术前一天病程记录25、有麻醉师术前查察、术后访视患者的记录。无手术前、后麻醉医师查察患者记录2无手术记录或未在术后24小时内完成单项扣分6、手术记录由手术者在术后24小时内完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊疗、术中诊非手术者或一助书写的手术记录5断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及办理，术中出血及缺项或写错或不规范项输血、标本等情况。无手术医生签字（包括由一助书写的）2

17、7、麻醉记录由麻醉医师于术后立刻完成。包括患无麻醉记录单项扣分者一般及特别情况、术前诊疗、术中诊疗、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时未记录麻醉中的病情变化和办理措施1/项间、麻醉时期用药、特别或突发情况及办理、手术起止时间、麻醉医师签字等。缺项或写错或不规范项8、手术安全核查由手术医师、麻醉医师、手术室缺手术安全核查表单项扣分护士三方，分别于麻醉推行前、手术开始前和患未逐项核查相关内容并填写手术安全核者走开手术室前，共同对患者身份、手术部位等1查表或填写出弊端内容进行核查，并逐项填写手术安全核查表缺手术医师、麻醉医师和手术室护士任何及三方签字，不得提前填写手术安全核查表。项一方签

18、字项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及原因项目得分9、手术结束后巡回护士应即时完成手术清点记缺手术清点记录单1/次录。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中使用各种器械和敷料数量的清点核手术清点记录无巡回护士、器械护士签字项对情况、巡回护士和手术器械护士签字。10、术中改变手术方式、摘除器官应有沟通记录术中改变手术方式、摘除器官应无沟通记1和患方签字。录或沟通记录缺患方签字围手11、术后病程记录由参加手术者在术后立刻书写术期缺术后病程记录或记录不规范2续记录完成，内容包括时间、术中诊疗、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后办理措施、术后应缺项或写错或不规范项当特别注意观察的事项

19、等。12、应有术后连续3天，每天最少一次的病程记缺术后三天中某一天的病程记录1/次录；术后3天内应有手术者查察患者的记录。术后3天内无手术者或上级医师查察患者1的记录三、出院或死亡记录（10分）缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成单项扣分1、于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、住院情况、住院诊疗、诊疗经过、出院或死亡记录缺医师签字2出院情况、出院（死亡）诊疗、出院医嘱。死亡出院记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救死亡记录无死亡原因、死亡时间1/项经过、死亡原因、死亡时间详细到分。或10诊疗治疗方案不合理，不吻合规范要求35死亡记录2、诊疗经过要记

20、录简要的诊疗经过，主要的治疗主要的治疗用药名称、剂量、疗程、用量，用药名称、剂量、疗程、用量，手术病人要记录手术名称、方式及病理结果，治疗过程中1/项手术名称、方式及病理结果，治疗过程中出现的出现的并发症或不良反应等无记录或不规并发症或不良反应等。范、出弊端3、出院诊疗规范、全面，吻合疾病分类ICD-10出院诊疗诊疗不全面，出弊端12标准。项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及原因项目得分4、出院情况包括患者自觉症状、出院时症状、体缺患者出院时症状、体征、辅助检查结果，征及辅助检查结果，手术病人应说明伤口愈合情伤口愈合情况，留置管、石膏及拆线等情项况，可否留置引流管、石膏及拆线等情况。况的记录

21、5、出院医嘱应包括详细休息时间，连续治疗的医缺详细休息时间，出院带药无名称、剂量、嘱，出院带药应注明药品名称、剂量、用法、疗用法、疗程及停药时间，有伤口未拆线未程、总量及停药时间，有伤口的应交代出院换药项交代换药及拆线相关事项，相关随访及需的相关事项，康复生动指导建议，相关随访及其要特别关照病人的注意事项交代不清楚出院他需要特别关照病人的注意事项。或续死亡病历缺死亡病例谈论记录2死亡记录死亡谈论未在患者死亡后一周内完成16、死亡病例谈论记录内容吻合规范，在患者死亡一周内完成。内容包括谈论日期、主持人及参加未记录每位发言人的详细谈论建议1人员姓名、每位发言人的详细谈论、解析建议及主持人小结建议。

22、无主持人总结建议或总结建议不全面2记录不规范、无实质性谈论内容、字迹潦项草不易辨别、无记录医师签字四、病案首页（5分）病案首页医疗信息未填写单项扣分5各项目填写完满、正确、规范。首页某项未填写、填写不规范、填写错误项五、知情赞成书（10分）知情1、手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者单项扣分署建议并签字的知情赞成书。签字的知情赞成书10赞成2、手术、麻醉、输血及有创操作知情赞成记录规书缺项或写错或不规范项范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签字、医师签字等。项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及原因项目得分3、使用自费项目应有患者签署

23、建议并签字的知情使用自费项目无患者签字的知情赞成书1赞成书。4、选择或放弃抢救措施应有患者近家属或委托人放弃抢救无患者法定代理人签署建议并签1签署建议并签字的医疗文书。名的医疗文书知情非患者签字无授权委托书2赞成续、非患者签字的应签署授权委托书。书5非授权委托人签署知情赞成书16、病情危、重患者应由经治医师或值班医师向患者家属或代理人见告病情，并由患方签字的病危病情危、重患者无患方签字的病危通知书1通知书。六、医嘱单及辅助检查单（5分）1、每项医嘱应有明确的开具或停止时间。医嘱开具或停止时间不明确1医2、医嘱内容应当清楚、完满、规范，严禁有非医嘱医嘱内容不规范或有非医嘱内容12单嘱内容。3、每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签字。医嘱无医师签字11、住院48小时以上要有血尿老例化验结果。住院48小时以上无血尿老例化验结果；也未转抄门诊化验结果1辅助2、已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化已输血病例中无输血前九项检查报告单或验结果记录（乙肝五项、丙型肝炎、转氨酶、2检查化验结果记录3）单艾滋病、梅毒等九项检测3、手术病例术前完成老例检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血老例、尿老例、血型、心电术前老例检查缺项项图、胸片等）。4、辅助检查报告单粘贴整齐规范，有标记正确。检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记15、化验单粘贴正确无误。化验报告单