esc2012急慢性心衰诊治指南译文之四

1、ESC2012 急慢性心衰诊治指南（译文之四）10.1.2 节律控制目前没有表明，节律控制策略(包括药物复律及电复律)在减少慢性心衰患者的方面优于心率控制策略 171。这种策略可能最好保留给有可逆的继发原因（如甲亢）率和或明显诱因（如近期）的 AF 患者、和在最佳心率控制和心衰治疗后，受 AF 的患者。胺碘酮是唯一的、对收缩性心衰患者应当使用的抗心律失常药 172，173。导管消融作为一种节律控制策略，但对心衰患者的作用目前尚不明确 174，175。对于 AHF 患者，为了纠正严重的血液动力学不稳定，可能需要紧急电复律（见 12.2 节），而紧急复律要在血的状态下进行(参见 12.2 节)。力

2、学稳定对房颤、症状性心衰(心功能 II-IV 级)、左室收缩功能不全、和无急性失代偿的患者，节律控制管理策略的参与文献推荐类别水平对尽管优化了药物治疗和充分控制了心室率，仍持续有心衰症状和/或体征的患者，可考虑电复律或用胺碘酮药物复律以改善临床症状和状态II bC在成功电复律前后可考虑用胺碘酮维持窦性心律II bC176,177178不使用决奈达隆,因为可增加心住院及过早的风险IIIA不I 类抗心律失常药物,因为可增加过早的风险IIIA10.1.3 血栓栓塞预防心衰并 AF 患者的血栓栓塞预防应根据心衰（1 分）、高血压（1 分）、75 岁（2分）、DM（1 分）卒中（2 分）-疾病（1 分）

3、、65-74 岁（1 分）和（女性 1 分）（CHA2DS2-VASc）评分（见表 17），与 2010 年 ESC 的 AF 指南一致 166，179。大多数收缩性心衰患者有肯定的口服抗凝剂适应症，其评分与之一致( 2 分)，或评分倾向口服抗凝剂（=1 分）。但风险也应当考虑，高血压、肝、肾功能异常（各 1 分），卒中、出血史或倾向、不稳定的 INR、老年（65 岁）、合用药物/饮酒（各 1 分）（HAS-BLED score）用于评估风险，与 2010 年 ESC 的 AF 指南一致 166，180。大多数心衰患者（表 18）被评分3 分,表明在开口服抗凝剂处方之前应予仔细权衡,如果开处了

4、一种口服抗凝剂，必需定期复查(包括可矫正的风险的控制)。一些新型抗凝剂如口服直接凝血酶抑制剂和口服 Xa 因子抑制剂，对严重肾功能损害（肌酐清除率160 mmHg)1肝肾功能异常(各 1 分)1 或 2史或倾向1老年人(65 岁)1HAS-BLED 分值3 分,提示需要谨慎，处方口服抗凝药并定期复查HAS-BLED =高血压病,肝肾功能异常(各 1 分),卒中,史或倾向,INR 不稳定, (65 岁),药物/;INR=国际标准化比率;NSAIDs=非甾体类抗炎药。10.2 室性心律失常在心衰患者特别是有 LVEF 降低的患者，室性心律失常是常见的。实际上，对所有的心衰患者，动态心电图都可检出复

5、杂的室性早搏，而无症状、非持续性室性心动过速是常见的143。病史研究提示心衰时“复杂的室性心律失常”（频发的室性早搏和非持续性室性心动过速）伴有较差的预后。来自 ACC/AHA/ESC 关于处理室性心律失常和猝死的某些，对心衰患者可能是特别相关的，总结于后。除了作为顽固性室性心律失常的一种辅助治疗外，导管消融治疗心衰患者的效果不明确 186。请读者参考 ICD 一节（9.1 节）。对有症状的心衰（心功能 II-IV 级）合并阵发性或持续性/性房颤患者，预防血栓栓塞的推荐参考文献类别水平用 CHA 2DS2 VASc 评分和 HAS-BLED评分(表 17 和 18)确定口服抗凝剂可能的风险与获

6、益(血栓栓塞预防与风险)IB179180口服抗凝药用于所有阵发性和持续性/性房颤并且 CHA 2DS2 VASc 评分1 分，没有 症的患者,无论是采用心率管理还是节律管理策略(包括成功复律后)IA184房颤超过48h 或持续时间不确定, 在电复律或药物复律前给予3 周以上治疗剂量的口服抗凝药IC-对未行抗凝治疗而需要紧急电复律或药物复律的患者， 静脉注射肝素或低分子肝素IC-药物(阿司匹林或 NSAIDs,)/1 或 2总分9INR 不稳定(如果用华法林)1卒中1总分965-74 岁1CHA 2DS2VASc= 心衰,高血压,75 岁(2 分),脑卒中(2 分),疾病,65-74 岁和(女性

7、)。10.3 症状性心动过缓和传导阻滞虽然正如 ESC 起搏指南所述，起搏治疗心衰患者的适应症与其他患者是相同的 165，但有些问题对心衰患者是特殊的，包括：ACEI=紧张素转化酶抑制剂;ARB=紧张素受体拮抗剂;ICD=植入式心律转复除颤器在对 HF-REF 患者植入一个常规起搏器之前，应考虑是否存在植入 ICD、CRT-P、或 CRT-D 的适应症(见 9.1 和 9.2 节)。因为右室起搏可引起心室不同步并加重症状，故对 HF-REF 患者应考虑 CRT 替代常规起搏器（见 9.2节)。 对无论 HF-REF 还是HF-PEF 患者，用 DDD 系统生理性起搏，可维持充分的变时性反应和保

8、持调性，故比 VVI 更好 165。协 在缺乏常规适应症的情况下，不仅仅为了便于启动或滴定 -阻滞剂而起搏治疗。HF-REF 和 HF-PEF 其它合并症的重要性和处理心衰与合并症心衰患者的合并症是很重要的，有 4 个主要的原因。首先，合并症可影响心衰的治疗（如对某些肾功能不全的患者不能用 ACEI）（见7.2 节）。其次，用于治疗合并症的药物可加重心衰（如治疗关节炎的 NSAIDs）（见 7.4 节）。第三，用于治疗心衰的药物与用于治疗合并症的药物还可能发生相互反应（如 B-阻滞剂与治疗 COPD 和支气管哮喘的 B-激动剂）可降低患者的依从性。第四，大多数合并症伴有临床状态不良，而且是心衰

9、预后不良的指标（见DM）。这已致某些合并症本身成为治疗的目标（如贫血）187。合并症的处理是心衰患者整体护理的重要成分（见 14 节）。心衰患者室性心律失常处理的推荐类别水平参考文献对室性心律失常患者，寻找并纠正潜在的加重及诱发(如电紊乱,致心律失常药的应用,心肌缺血等)IC-对室性心律失常患者应用 ACEI(或 ARB), 受体阻滞剂,醛固酮拮抗剂优化药物治疗IA87-100对冠心病合并室性心律失常患者，行冠脉血运重建治疗IC-对有症状或持续性室性心律失常(室速或室颤)、功能状态尚好的患者，推荐植入 ICD，治疗目标是改善生存率IA144-149对植入了 ICD、尽管优化了药物治疗及重新了装

10、置，仍有症状性室性IC-心律失常或反复休克的患者，用胺碘酮对植入了 ICD、仍有可引起反复休克的室性心律失常、且不能被优化的药IC-物治疗、重新装置和胺碘酮预防复发的患者，导管消融治疗对不适宜植入 ICD，经其它优化药物治疗的患者, 可考虑用胺碘酮治疗，以预防持续性有症状的室性心律失常复发IIbC-对非持续性室性心律失常患者，不常规应用胺碘酮，因为不能获益而有潜在药物毒性IIIA172,173对收缩性心衰患者，因为安全考虑(加重心衰,致心律失常及)，不应当用其它抗心律失常药(尤其是 IC 类和决奈达隆)IIIA176,178对静脉注射肝素或低分子肝素的替代对 抗凝治疗需要紧急电复律或药物复律的

11、患者，可考虑经食道超声心动图指导的策略II bC-对慢 性事件后12 个月）冠心病或其他动脉疾病患者，由于严重 风险高，不 口服抗凝药联用抗血小板药物,单用口服抗凝药最好在 12 个月以后IIIA18511.2 贫血贫血（定义为血红蛋白浓度：13 g/dL、女性12 g/dL）在心衰时是常见的，尤其是在住院患者中。在女性、老年人和肾损害的患者贫血更常见。贫血伴有状态更差、心衰住院的风险更大、且生存率降低。对贫血患者，应进行标准的的症状、功能检查。应以通常的方式治疗可纠正的原因，虽然在很多患者未能检出明确的病因。对心衰患者，用静脉注射铁剂来纠正铁缺乏已进行了特别的研究（见 11.14 节）。促红

12、细胞生成素治疗不明原和率为终点的大型 RCT 中研究 187。因贫血的价值未明确，但当前正在一项以观察11.3 心绞痛-阻滞剂是治疗心绞痛有效的药物，对收缩性心衰也是基本的治疗。某些其它有效的抗188，189、伊伐心绞痛药已在大量收缩性心衰患者中研究，显示是安全的（如氨氯地平定112，122 和硝酸酯类 114-116）。其它抗心绞痛药如地尔和雷诺嗪的安全性不明，而另一些药尤治疗 HF-REF 患者认为是不安全的（但可用于治疗 HF-PEF）134。经其是地尔硫卓和皮介入和手术血运重建是可选的治疗心绞痛的方法（见 13 节）。CABG 可降低 HF-REF 患者的和11.411.5率。支缺管哮

13、喘：见慢性阻塞性肺病（COPD，见 11.7 节）。恶病质恶病质是一个影响全身的过程，消耗身体所有部分即瘦肉组织（骨髓肌）、脂肪组织（能量储备）和骨组织（骨质疏松），可发生于 10-15%的心衰患者，尤其是 HF-REF 患者。这种严重的并发症可使症状和功能、反复住院和生存率降低。恶病质的定义是：在最近 6-12个月内非故意地、非水肿性体重减轻大于总体重的 6%192。其原因未明，但可能包对症状性心衰(心功能 II-IV 级)及左室收缩功能不全患者，稳定性心绞痛药物治疗的推荐参考文献类别水平第 1 步 受体阻滞剂 受体阻滞剂作为第一线缓解心绞痛的治疗,能够明显获益(降低心衰住院及早死风险)IA

14、92-98 受体阻滞剂的替代方案对不能耐受 受体阻滞剂的窦性心律患者，应考虑用伊伐 定缓解心绞痛（有效的抗心绞痛治疗且对心衰是安全的）IIaA112122对不能耐受 受体阻滞剂的患者，应考虑口服或经皮用硝酸酯以缓解心绞痛，（有效的抗心绞痛治疗且对心衰是安全的）IIaA114-116对不能耐受 受体阻滞剂的患者，应考虑用氨氯地平缓解心绞痛（有效的抗心绞痛治疗且对心衰是安全的）IIaA188189对不能耐受 受体阻滞剂的患者，可考虑用地尔缓解心绞痛（有效的抗心绞痛治疗但对心衰的安全性不明）IIbC-对不能耐受 受体阻滞剂的患者，可考虑用雷诺嗪缓解心绞痛（有效的抗心绞痛治疗但对心衰的安全性不明）II

15、bC-第 2 步 加用第 2 种抗心绞痛药物括营养不良、吸收、热量和蛋白质平衡受损、激素抵抗、促炎症免疫激活、神经激素紊乱和代谢降低。可能的治疗包括食欲刺激剂、运动训练、同化药物（胰岛素、联用，但没有一项被证明是有益的，且其安全性不明。11.6代谢类固醇）与营养补充品某些化疗药物可引起（或加重）左室收缩功能不全和心衰。这些药中公认的是蒽环类药（如阿霉素）和曲妥珠单抗 193，194。右丙亚胺对接受蒽环类药的患者有一些心脏保护作用。性化疗患者，按别处详细介绍的方法 193，194，进行心衰前后的评估是必不可少对接受心的。发生了左室收缩功能不全的患者，不应接受进一步化疗，而应接受标准的改善 HF-

16、REF的治疗。纵膈照射也能导致各种长期心脏并发症，但因不常用大剂量，大范围放疗已使这些问题减少。11.7 慢性阻塞性肺疾病（COPD），尤其是 HF-PEF 患者 24，25。这些患者一般情况差,COPD 和支气管哮喘可引起预后不佳。-阻滞剂，即使选用选择性 -1 肾上腺能受体拮抗剂（即比索、美托或奈必）195，对支气管哮喘也是症，对 COPD 则不是。口服皮质激素可引起钠和水潴留，可能导致心衰，但用吸入性皮质激素这就不成问题。COPD 是心衰预后不良的一项独立指标。以下可加到 受体阻滞剂（或替代）考虑如下组合不尽管用了一种 受体阻滞剂治疗仍有心绞痛，IA112,122加用伊伐定（或替代 阻滞

17、剂）缓解心绞痛（有效的抗心绞痛治疗且对心衰是安全的）尽管用了一种 受体阻滞剂治疗仍有心绞痛时， 加用口服或经皮硝酸酯（或替代 受体阻滞剂）缓解心绞痛（有效的抗心绞痛治疗且对心衰是安全的）IA114-116尽管用了一种 受体阻滞剂治疗仍有心绞痛时， 加用氨氯地平（或替代 受体阻滞剂缓解心绞痛（有效的抗心绞痛治疗且对心衰是安全的）IA188-189尽管用了一种 受体阻滞剂治疗仍有心绞痛时，可考虑加用 地尔（或替代前者）缓解心绞痛（有效的抗心绞痛治疗但对心衰的安全性不明）IIbC-尽管用了一种 受体阻滞剂治疗仍有心绞痛时，可考虑加用雷诺嗪（替代前者）缓解心绞痛（有效的抗心绞痛治疗但对心衰的安全性不明

18、）IIbC-第 3 步 冠状动脉血运重建尽管用了 2 种抗心绞痛药物治疗仍有心绞痛时，行冠状动脉血运重建(见 13 节)IA对血运重建的替代:尽管用了 2 种抗心绞痛药物治疗仍有心绞痛时，可考虑从上述药物中选择加用第 3 种抗心绞痛药物（排除以下不的联合）IIbC-以下不:任意联合伊伐定, 雷诺嗪,地尔,因为安全性尚不明确联合地尔和硝酸酯,因为无叠加疗效III IIIC C-不地尔硫卓或,因为其负性肌力IIIB134作用和加重心衰风险11.8 抑郁症抑郁症是常见的，并使心衰患者症状加重和预后不良，还可引起患者依从性差和社会孤立。需要高度警惕抑郁，特别是对老年患者。使用一种验证过的问卷常规筛选是

19、良好的实践。心理干预和药物治疗是有帮助的。选择性 5 羟色胺再摄取抑制剂被认为是安全的，而三环类抗抑郁药因为可引起低血压、心衰和心律失常 196，故是不安全的。11.9血糖异常和在心衰患者是很常见的，而一般情况差，预后不良。可患者的用 ARB 来防治、可用 ACEI 来治疗 197。-阻滞剂对不是症，对改善患者一样有效，但不同的 -阻滞剂对血糖指标可能有不同的影响 198。噻预后象在非唑烷二酮类（格列酮类）可引起水钠潴留并增高心衰和住院的风险，故应避免（见 7.4节）131-133。对严重肝肾功能损害的患者，因为有引起乳酸性酸的，故不二甲双胍，但它广泛被用于心衰的其它患者，显然是安全的 199

20、。新的降糖药治疗心衰患者的安全性不明。11.10功能功能(Erectile dysfunction,ED)应按常规治疗，除了正在服用硝酸酯类的患者外，5 型磷酸二酯酶抑制剂不是症。其实，短期研究已显示这些药对 HF-REF 患者具有有利的血力学和其它作用 200。然而，有几项研究5 型磷酸二酯酶抑制剂对肥厚性心肌病患者可使左室流出道梗阻加重，这对某些 HF-PEF 患者可能是一个担心。痛风心衰患者高尿酸血症和痛风是常见的，并可能因利尿治疗引起或加重。高尿酸血症与 HF-REF 不良预后相关 80。黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌呤醇）可用于预防痛风，但其对 HF-REF的安全性不明 201。痛风发作用

21、秋水仙碱治疗优于 NSAIDs，但不应用于严重肾功能不全患者，它还可能引起腹泻。关节内注射皮质激素治疗单关节痛风是一种选择，但全身用皮质激至少可引起水钠潴留。高脂血症HF-REF 时 LDL-C 升高并不常见，重度 HF-REF 患者 LDL-C 水平常常降低，与预后不良有关。在 2 项大型治疗心衰的 RCT 中 127，128，瑞舒伐他汀没有降低一级复合终点率。11.14 高血压和高血压与发生心衰风险增高相关，降压治疗可显著降低心衰（除外 -受体阻滞剂，它对预防心衰不如其它降压药有效）202。负性肌力药 CCB（即地尔硫卓和）不应用于治疗 HF-REF 患者的高血压（但认为其治疗 HF-PE

22、F 是安全的），对 HF-REF 患者，莫索也应避免，因为在一项 RCT 中 203 它可增高患者的率。如果用一种 ACEI（或 ARB）、一种-阻滞剂、MRB 和利尿剂血压未能控制，可加用肼苯哒嗪和氨氯地平（或非洛地平 204），对收缩性心衰是安全的。在高血压指南中的血压目标对心衰是适用的。对 AHF 患者，静脉滴注硝酸酯（或硝普钠）以降低血压（见 12 节）。尽管已联用了数种 ACEI(或 ARB)、 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，血压仍未达标，利尿剂)用一种噻嗪类利尿剂(或如果已用噻嗪类利尿剂，则换用袢-尽管已联用了数种 ACEI(或 ARB)、 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类，18818

23、9114116IA血压仍未达标，氨氯地平尽管已联用数种 ACEI(或 ARB)、 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类，IA血压仍未达标，用肼苯哒嗪IIaB204不莫索，出于安全考虑（增加率）IIIB203IIIA20220620711.14 铁缺乏铁缺乏可引起心衰患者肌肉功能和贫血。在一项大型 RCT 中，459 例 NYHA II-III级收缩性心衰患者，血红蛋白浓度在 9.5-13.5 g/dL 之间，按 2：1 随机分配到静脉用补铁药含铁羧基麦芽糖（ferric carboxymaltose）或生理盐水。在这项试验中，当铁蛋白100/L 或铁蛋白浓度在 100-299 g/L 及转铁蛋白饱

24、和度20%时 208，为铁缺乏。经 6个月治疗，铁治疗改善患者自我的整体评估和 NYHA 心功能级别（以及 6 分钟步行距离和健康相关的生活质量），故可考虑铁剂作为这些患者的治疗。对 HF-PEF 患者治疗铁缺乏的效果和对心衰铁治疗的长期安全性未明。11.15 肾功能不全和心肾综合征在大多数特别是重度心衰患者，GFR 是降低的，肾功能是心衰患者一项可靠的预后独立指标。RAS 阻滞剂（ACEI、肾素抑制剂、ARB 和 MRA）常引起 GFR 轻度下降，不应因此停药，除非显著降低（见附表 11）。相反，如 GFR 迅速而大幅下降应怀疑肾动脉狭窄。已经充分认识到钠水损耗（由于过度利尿或由于或腹泻引起

25、的液体丢失）和低血压是肾功能不全的原因，但尚未充分认识到容量负荷过重、右室衰竭和肾静脉充血可能也引起动肾功能不全。肾功能不全的其它原因有氧苄胺嘧啶和庆大霉素），对肾功能梗阻和用肾毒性药物如 NSAIDs 和某些抗生素（如甲的患者，所有这些原因都应考虑（并予纠正或避免）。噻嗪类利尿剂对 eGFR 极低的患者可能无效，某些经肾排泄的药物（如地高辛、胰岛素和低分子量肝素）在肾损害的患者可引起积蓄。有时“心肾综合征”一词被用于描述并发的心脏和肾脏衰竭（如果并存贫血则称为“心肾-贫血综合症”）209。第 3 步第 2 步不 肾上腺受体阻滞剂，出于安全考虑（引起神经体液激活、液体潴留、加重心衰）尽管已联用了数种 ACEI(或 ARB)、 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和噻嗪类，血压仍未达标，应考虑用非洛地