病例分享丨不稳定性心绞痛临床治疗经验

1、病例分享I不稳定性心绞痛临床治疗经验临床资料【患者信息】男性， 63 岁【主诉】发作性胸闷憋气2 年 , 加重 2 天【现病史】 2 年前由于劳累出现胸闷憋气入我院，经冠状动脉造影，提示冠状动脉三支病变，植入支架2 枚，经介入治疗及药物治疗后症状消失出院，之后坚持药物治疗，无心绞痛症状发生，平素胜任日常活动。两天前在散步过程中突发胸部闷痛，伴大汗，休息后约5min 症状自行缓解，入院当天上午上述症状再次发作，以ACS 收入院。【既往史】既往糖尿病史 6 余年，口服降糖药，血糖控制尚可；高血压病史 12 年，规律服药，血压控制基本稳定；高脂血症 6 年，坚持调脂治疗；【入院查体】血压 135/9

2、5mmHg ，脉搏 74 次/分，双侧颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及湿罗音，心界不大，心率74 次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音， A2 亢进。腹部平软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。【辅助检查】心电图超声心动图 Aod 33mm ; LAD34mm ; LVDd53mm ;LVDs35mm ； IVS10mm ； EF62.4% 提示： 1、左室舒张功能减退。 2 、轻度二尖瓣关闭不全。 3 、轻度主动脉瓣关闭不全。 4 、轻度三尖瓣关闭不全。【诊断】 1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病PCI 术后不稳定性心绞痛心功能 I 级 2. 高血压病 2 级 极高危组3. 高脂血症 4.2 型糖尿病

3、治疗 【方案】 阿司匹林 100mg 口服 1/ 日； 波立维 75 mg 口服 1/ 日 ;氨氯地平 5mg 口服1/ 日；倍他乐克缓释片95mg口服 1/日；阿托伐他汀20mg 口服 1/晚；克赛 1 支 皮下注射 2/日 ;雅施达 4mg 口服 1/ 日； 万爽力 20mg 口服 3/ 日；欣康 20mg 口服 2/ 日格华止 0.5mg 口服3/ 日拜糖平50mg 口服 3/ 日【治疗经过】次日化验结果： TC 2.77 mmol/L ， TG 0.93 mmol/L ， LDL-C2.11 mmol/L ， HDL-C 1.09 mmol/L ， GLU 6.24 mmol/L 心肌

4、 酶谱正常肝肾功能正常心脏ECT （静思+负荷）左室侧壁局部心肌放射性分布呈可 逆性稀疏，示该部位心肌缺血。冠状动脉造影：O LM 明显狭窄。LAM段支架内管腔通畅、中段约 60%狭窄，远 段约40%狭窄。LCX近段支架内管腔通畅，中远端约50%狭 窄ORCA近段、中段约60%狭窄。经加强抗血小板、控制心率强化降脂、抗凝、抗心肌缺血治疗后，患者症状明显好转，但仍间有心悸、胸闷发作，自觉体虚、 出汗多。 连续两天监测血糖 （餐前、 后及随机空腹） ：空腹 GLU 多在 5.50mmol/L 6.9 mmol/L 之间； 餐后 GLU多在 7.4mmol/L 8.9mmol/L 之间。监测血压：平

5、稳在125 145/85 95mmHg 。监测心率： 58-66 次/分。西药强调更有针对性的治疗，靶目标明确，起效迅速；中医药治疗注重整体综合调理，可同时作用于疾病的多个病理环节，作为西药治疗的补充，中药有不可取代的价值。所以调整治疗方案： 阿司匹林 100mg 口服 1/日； 波立维 75 mg 口 服 1/日氨氯地平5mg 口服1/日；雅施达 4mg 口服1/日；倍他乐克缓释片 95mg 口服1/ 日；阿托伐他汀20mg 口服 1/ 晚；万爽力20mg 口服3/ 日；欣康 20mg 口服2/ 日格华止 0.5mg 口服3/ 日拜糖平50mg 口服3/ 日麝香保心丸 2 粒 口服 3/ 日

6、【治疗情况】O患者自觉症状消失，病情稳定，由院。由院后复诊，病情 平稳，正常进行二级预防治疗。监测血压、血糖均在理想范围。【复诊】 2014 年 12 月 10 日主诉：偶有胸痛发作，平时生活不受影响查体： BP130/78mmHg ， HR68 次/分处理：继前药物治疗2015 年 1 月 21 日主诉：仍偶有活动后胸痛发作，含服硝酸甘油或休息可缓解查体： BP136/82mmHg ， HR72 次/分血糖情况： FBS6.3-8.2 ， PBS7.4-9.2 处理：将美托洛尔调整为142.5mg ，余治疗同前2015 年 5 月 12 日主诉：未诉有胸痛发作，查体：BP126/72mmHg ， HR64 次/分处理：停波立维， 余治疗同前2015 年 11 月 23 日主诉：未诉有胸痛发作，查体：BP134/74mmHg ， HR66 次/分生化：TG2.29mmol/L ，TC4.41mmol/L ， LDL2.97mmol/L 处理：将阿托伐他汀改为瑞舒伐他汀降脂，余治疗不变读而思 duersi 对于病例陈述的治疗方