转变观念,改变行为,创建医院感染零宽容 071206课件

1、9/6/2022Dr.HU Bijie1 转变观念，改变行为 共创医院感染“零宽容”胡必杰复旦大学附属中山医院9/6/20221Dr.HU Bijie我国医院感染管理的成绩卓著建立全国和省市医院感染监测网，医院感染监测成为常规；建立医院感染管理组织：学会、委员会、科室、质控中心；重视医院感染法规建设和规范化管理：办法、规范、标准；医院感染已经成为医院质量管理、评审的重要项目；医务人员普遍接受培训并认识到医院感染危害的严重性；医院消毒与环境微生物监测空前重视；医院感染管理工作内容越来越丰富：耐药与抗菌药物、职业安全和生物安全、锐器损伤、医疗废物、一次性医疗物品；医院感染科研题目与论文数量显著增加

2、9/6/20222Dr.HU Bijie然而，我国医院感染发病率依然较高医院感染发病率约5，近年来没有明显变化；下呼吸道感染最常见的医院感染，约占30；ICU中呼吸机相关肺炎约为美国的5倍；医院内血流感染（BSI）漏报严重ICU类型感染率2005年2006年CCU20.55 20.82 心胸ICU17.77 14.84 内科ICU28.86 32.41 混合ICU24.74 25.34神经外科ICU24.05 25.11儿科ICU15.53 13.05 外科ICU25.34 24.72 创伤ICU40.32 27.51呼吸ICU19.01 27.08 9/6/20223Dr.HU Bijie严

3、重的医院感染暴发事件时有发生1998年深圳妇儿医院166例手术切口分枝杆菌感染暴发；1998年福建南平59例肌注部位偶发分支杆菌感染暴发；20032004年吉林德惠市人民医院中心血库有偿供血导致约24例感染艾滋病；黑龙江北安建设农场职工医院非法采供血导致19名感染艾滋病；2005年12月，安徽宿州市立医院10例白内障手术患者全部眼球感染，9例眼球被摘除。 9/6/20225Dr.HU Bijie感染管理我们究竟该如何开展？9/6/20226Dr.HU Bijie形式化感控：注重形式，忽视效果感染管理委员会、科室建立和人员配备，运行质量和人员素质关注不够；采集大量监测数据，没有真正被有效利用；广

4、泛、多条线的感染管理督查，是否科学、有无价值缺少论证和思考，严重薄弱环节没有改正；学会、质控中心、会议、学习班，轰轰烈烈，内涵建设和实质推动不够科研论文很多，但高质量的缺少9/6/20227Dr.HU Bijie我国医院感染管理模式需要调整多做干预感控目的：降低危险因素，减少发病没有干预（新技术、新方法、新流程），就没有改变科学的干预方法：循证感控少做监测已经了解本底发病率和危险因素“完美”的监测永无止境，少做或不做意义不大的监测转向目标性监测强调过程监测比结果监测更重要9/6/20228Dr.HU Bijie医院感染发病率达标了？500张病床的医院医院感染发病率应分别低于7、8和10；一类切

5、口手术部位感染率应分别低于1、 0.5和0.59/6/202210Dr.HU Bijie2007年APIC新理念：医院感染“零宽容”一种文化，一个目标，一种态度，一项追求不再认可医院感染有某一基准发病率，并满足于这个层面，而是要朝零发病努力对待每一例医院感染均要认为是不应该发生，一旦发生，则要进行追因分析医院感染零发病getting to / targeting zero HAI 医院感染零宽容zero tolerance to HAI9/6/202212Dr.HU Bijie医院感染零发病，不是天方夜谭相当多的医院感染是可以预防的，至少5075的导管相关血流感染（CR-BSI）50的呼吸机相

6、关肺炎（VAP）50的手术部位感染（SSI）6090的MRSA引起的感染。 9/6/202214Dr.HU BijieBroviac associated bloodstream infections（导管相关血流感染） NICU208天没有1例血流感染（2006-2007）051015202530352005-June2005-July2005-Aug2005-Sep2005-Oct2005-Nov2005-Dec2006-Jan2006-Feb2006-Mar2006-Apr2006-May2006-Jun2006-July2006-Aug2006-Sep2006-Oct2006-Sep2

7、006-Nov2006-Dec2007-Jan2007-Feb2007-Mar2007-Apr2007-Mayrate/1000 Broviac days1973年Broviac等报道了1种全硅塑右心房导管在前胸壁通过经皮锁骨下隧道放置9/6/202215Dr.HU Bijie56个ICU的呼吸机相关肺炎9/6/202216Dr.HU Bijie零感染是什么样子的？0 Deep Sternal CABG SSI in 24 months!What Does Zero Look Like?9/6/202217Dr.HU Bijie医院感染的科学预防方法预防感染的一揽子方法（bundle）医院感染

8、预防指南中第I类建议的组合经循证医学证明有效容易操作，花费低9/6/202218Dr.HU BijieSSI 影响因素手术麻醉患者类别组织灌注量 糖尿病备皮温度吸烟部位/时间/类型吸氧浓度营养不良缝线质量肥胖血肿疼痛高龄预防抗菌药物输血 身体状况机械压力药物感染放疗/化疗术前住院时间长A Major SSI is a Catastrophe!9/6/202220Dr.HU Bijie预防SSI的bundle根据指南预防性使用抗菌药物术前0.51小时使用抗生素24小时内停用抗生素正确选择抗生素品种正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤手术期间给患者保暖围术期血糖控制正常水平缩短术前住院

9、时间：手术当天入院比例高强制性向公众报告感染率9/6/202221Dr.HU Bijie2006年7月起，如果没有报告SSI，则向医院减少拨款29/6/202223Dr.HU Bijie采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降下来?保暖室内通风翻身拍背增加抵抗力注意营养和休息加强消毒隔离工作?9/6/202224Dr.HU Bijie仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧23半卧5VAP预防措施的证据Lancet 1999; 354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角（IB）9/6/202226Dr.HU BijieMeta-analysis of RCT

10、 investigatingthe relationship between ventilator-circuit-change frequency and the risk of VAP呼吸机回路管道更换systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults: Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-; originally published online 26 Mar 2007; BMJ9/6/202227Dr.HU Bi

11、jie闭合式气管内吸引系统Ventilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system。结论:闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺炎。Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-99/6/202228Dr.HU Bijie我国导管相关血流感染 漏报严重9/6/202230Dr.HU Bijie预防CR-BSI： bundle留置导管术时采用大手术铺巾Maximal sterile barriers洗必泰皮肤消毒Chlorhexidine skin

12、antisepsis尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Site choice严格执行手卫生规则HAND HYGIENE每天评估是否需要继续留置导管抗菌导管Antibiotic-coated or antiseptic- impregnated catheter插管后的护理Post-insertion care9/6/202231Dr.HU Bijie9/6/202232Dr.HU Bijie酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾酒精类手消毒液是卫生保健的标准9/6/202233Dr.HU Bijie导

13、管相关BSI干预流行病学 /操作改进 39 month period 237 cath.-rel. bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 - 4 x 106Garcia R, et.al. Abstract, APIC- Used with Permission9/6/202234Dr.HU Bijie控制多重耐药菌我们需要更多的努力！9/6/202235Dr.HU Bijie 预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染Campaign to P

14、revent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 遏制医务工作者传播11 隔离患者9 严格掌握万古霉素应用指证1 接种疫苗2 拔除导管6 专家会诊7 治疗感染，而非污染3 针对性病原治疗8 治疗感染，而非寄殖4 控制抗菌药物应用5 应用当地资料10 及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大！9/6/202236Dr.HU Bijie新起点：五百万生命运动增 加：预防耐药菌传播和加强手卫生Institute of Healthcare Improvement (IHI) and sever

15、al organizationsSeven changes that save livesPrevent catheter related BSIPrevent SSIPrevent VAPPrevent adverse drug eventsDeploy rapid response teamsDeliver reliable, evidence based care for acute MIHand hygieneAs of 3,000 hospitals have joined the campaign5,000,000 lives campaignPrevent transmissio

16、n of MRSA, VRE and C. difficile(http:/IHI/Programs/Campaign/)9/6/202237Dr.HU Bijie哪些病原体感染需要隔离？耐药菌MRSA，不动杆菌艰难梭菌，VREESBL？铜绿假单胞菌？传染病TB，SARS，诺如病毒HIV？HBV？耐药菌危害严重，我国必须制订政策，进行严格隔离！耐药菌隔离的警告标识9/6/202238Dr.HU Bijie2007年卫生部医院管理年督查 开展了医院感染的检测、资料有分析、反馈；有根据监测发现的问题的改进措施；医院感染的报告符合“办法”要求；具体举例MRSA或VRE的控制措施，并达到“办法”的要求

17、，包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医疗废物的处理、医务人员与病人的宣教等 9/6/202239Dr.HU Bijie9/6/202240Dr.HU Bijie对超级细菌MRSA感染的“零宽容”主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒9/6/202241Dr.HU Bijie9/6/202242Dr.HU Bijie美国部分州立法：住院病人主动筛查、隔离MRSA和VRE9/6/202243Dr.HU Bijie我国将出台更严厉的抗菌药物临床应用管理规定设立抗菌药物专家小组，有资质要求严格执行抗菌药物三级管理制

18、度：特殊用药必须由专家小组会诊耐药率达到一定临界值后，需要查因和干预，包括停用抗菌药物；围术期抗菌药物应用种类和方法，严格按规定执行；研究临床微生物实验室建设要求9/6/202244Dr.HU Bijie判断干预方法科学与否需要知识和智慧！9/6/202245Dr.HU Bijie哪些干预方法或预防措施是错误的？抗生素拖地板紫外线消毒白大衣白血病化疗前全身使用广谱抗生素3天向空气喷洒消毒剂降低呼吸道感染发热门诊门把手湿布缠绕，定时消毒剂喷洒给发热门诊就诊者发隔离衣、帽子、鞋套病室门口放置踏脚垫医务人员的手皮肤浸泡消毒胃镜检查前常规乙肝三系检测9/6/202246Dr.HU Bijie青海对禽流

19、感疫区进行严密封锁和严格消毒 2005年05月22日00:48 新华网 9/6/202247Dr.HU Bijie如果我们不能管理错误， 那么错误就会管理我们！9/6/202248Dr.HU Bijie临床微生物室生物安全：该如何管理？三区划分口罩、帽子、手套、鞋套生物安全柜气溶胶防护：煤气灯通风，层流，负压房间菌种管理手卫生锐器损伤9/6/202249Dr.HU Bijie如何预防真菌感染？中央空调系统监测与清洗消毒层流病房墙壁防霉菌生长病区改造时，必须用胶带密封空气真菌监测。9/6/202250Dr.HU Bijie6.012.701.580.000.001.002.003.004.005

20、.006.007.00Time Frame7/04-12/051/06-9/067/03-6/041/6/03在美国Mercy医院所见VAP降为零9/6/202251Dr.HU Bijie如何推动全面推行科学的干预方法？ 9/6/202252Dr.HU Bijie建立理念：只有改变行为流程，才能改变感染结果！世界在改变感染的对象医疗技术与方法微生物及其入侵途径感染的常见类型、发病机制循证医学的证据以前我们这样做，都不是好好的吗？9/6/202253Dr.HU Bijie为什么我们没有这样做？行为习惯的影响因素内部因素认知、信念（评价效果）、学识管理队伍的素质，对新理念的接受度外部因素政策、法规

21、、制度，甚至与现行冲突硬件设施与环境费用回报9/6/202254Dr.HU Bijie如何改变医务人员的行为习惯？宣传培训：认知与学识硬件建设：提供便利设施政策、法规：督查，整改，处罚医院感染管理办法卫生部与厅局的感控督查条款医院内部督查要求医院评审9/6/202255Dr.HU Bijie感染管理范围不断扩大，必须安排高素质人才和团队！消毒：消毒剂，消毒灭菌技术（高压，低温），监测（程序，生物，化学）无菌隔离：无菌操作，隔离技术，层流室，空气净化，中央空调系统防护用具：手套，口罩，帽子，鞋套，隔离衣，面罩，护目镜，围裙洗手：普通与外科，手卫生，酒精擦手液，抗菌皂液抗菌药物：治疗与预防，二重感

22、染，耐药菌，真菌环境微生物监测与控制：空气，物表，水医院感染监测：流行病学调查，综合性与目标性，暴发流行，同源性分析9/6/202256Dr.HU Bijie如何吸引人？留住人？学科建设，职称晋升废物与污水：医疗废物，医院污水，环境保护职业与生物安全：生物安全，职业安全，锐器损伤与防护，疫苗一次性医疗物品：管理，复用问题，完整/密封性检测输液、输血安全：血制品管理，导管感染，细菌生物膜标准预防技术：食源性、气源性、血源性感染预防方法：循证医学，行为干预，指南，标准，规范，SOP，临床路径专业与队伍建设：科室，管理委员会，学会，质控中心9/6/202257Dr.HU Bijie我国医院感染管理的

23、督查方式和内容，需要进行相应调整！以往如何查医院感染的各科室是否消毒隔离规章制度？各种消毒灭菌记录本是否齐全？询问或现场查看内镜清洗消毒过程各部门的空气细菌培养登记本现场让医务人员洗手后做手指采样细菌培养医务人员知识培训和考核记录医院感染发病率和漏报率如何改变策略放弃形式，依据科学，追求实效客观性，可操作性，重视过程监控能改进提高9/6/202258Dr.HU Bijie调动多种力量，促进有效的干预方法实施LegislatorsImproved visibility for infection controlConsumersGovernmentalProvidersProfessional

24、organizationsRegulatory agenciesOSHAJCAHOCDC-guidelines, funding, public awarenessAHRQ-guidelines, fundingState legislatorsSHEA, APICLeapfrog, BCBS, CMSConsumers UnionNational Public Safety Quorum9/6/202259Dr.HU Bijie好消息：2007年11月27日卫生部黄洁夫副部长在北京与WHO代表签约加入“全球患者安全联盟倡议”！9/6/202260Dr.HU Bijie卫生部承诺五项行动预防和控制医院感染重视预防和控制医院感染的各项工作；在国家层面开展有利于感染控制的各项活动；不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标准，促进医院感染管理的科学化、规范化；坚持预防为主。在世界卫生组织的战略框架下，广泛推行行之有效的医院感染预防措施，在加强医务人员手卫生、血液安全、注射和免疫安全、诊疗和护理安全、环境卫生与安全等方面注重医院感染的预防工作；进一步加强国际交流与合作。与世界卫生组织和世界各国共同协作，分享医院感染防控的成功经验和技术。 9/6/202261Dr.HU Bijie防控医院感染，