致死性胸痛的观察与护理课件

1、致死性胸痛的观察及护理遵化市人民医院心内科梁咏梅遵化市人民医院胸痛中心胸痛的定义 胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊 及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹，表现为酸胀、麻木或沉重感等。遵化市人民医院胸痛中心胸痛询问的清单 疼痛的部位和放射；疼痛的性质；疼痛诱发的因素；疼痛的时限；疼痛缓解的因素；疼痛的伴随症状；胸痛的护理评估遵化市人民医院胸痛中心一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿；后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎；放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤。 疼痛发生部位遵化市人民医院胸痛中心胸痛的护理评估持续

2、性痛阵发性发作性疼痛刀割样、针刺样剧痛胀痛闷痛酸痛压榨样疼痛疼 痛 性 质遵化市人民医院胸痛中心胸痛的护理评估发 病 缓 急突然起病：-见于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂；慢性起病：-见于肺炎、 胸膜炎、 心肌炎、 心包炎、 肺癌。 骤然起病：-见于夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等；遵化市人民医院胸痛中心胸痛的护理评估发 病 年 龄 青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎；青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎等；中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉 夹层、胸膜间皮瘤等。 遵化市人民医院胸痛中心胸痛的护理评估不稳定心绞痛 症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨 感，向颈部下颌左肩

3、左臂放射，持续2-10分钟或 更久，硝酸甘油可以缓解：体征：多无明显体征；辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常；几种致命的胸痛遵化市人民医院胸痛中心遵化市人民医院肺 栓 塞 症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；病史：多有高凝倾向；体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；几种致命的胸痛遵化市人民医院胸痛中心 PE是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓) 进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺血栓栓塞 pulmonary thromboembolism , PTE2. 肺栓塞 ( Pulmonary em

4、bolism, PE)遵化市人民医院胸痛中心双肺多发肺栓塞，以右肺为著张力性气胸 辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊；处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。 几种致命的胸痛遵化市人民医院胸痛中心主动脉夹层 症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开始即到极点，可有晕厥；病史：多见于40岁以上男性，90以上有高血压或Marfan综合症；几种致命的胸痛遵化市人民医院胸痛中心CTA、MRICTA：可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，可提供主动脉全程的二维和三维图象，是目前最常用的术前影象学评估方法，其敏感性达 90%以上，其特异性接近 100%。其主要缺点是造影剂

5、产生的副作用和主动脉搏动产生的伪影干扰。 MRI:无创，可从任意角度显示主动脉夹层真、假腔和累及范围，其诊断主动脉夹层的准确性和特异性均接近 100%，有替代动脉造影成为主动脉夹层诊断金标准的趋势。其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的急诊病人有一定限制 遵化市人民医院胸痛中心胸痛三联征急诊一站式检查急性心肌梗死（STEMI/N-STEMI)遵化市人民医院胸痛中心名人的猝死属于个案吗？北京青年急性冠心病院前死亡占95.0%2007-2009年北京地区2545岁急性冠心病事件共3489例（男3183例，女306例），年龄（40.54.3）岁总病死率3年合计为26.0%，女性明显高于男性（51

6、.0%比23.6%，P0.05）郊区和农村地区的总病死率高于城区（28.9%比22.9%，P0.05）。2545岁急性冠心病事件院前死亡在总死亡中的比例3年合计为95.0%（男95.2%，女94.2%）64.8%的院前死亡发生地点在家中。北京青年急性冠心病事件院前死亡流行病学研究. 中华内科杂志2012在最近的3年里，深圳一共发生了4619例心源性猝死，平均每天4例；在这4619例病例中，只有143例（3.1%）被“活着”送往医院，最后只有3例（0.06%）出院。遵化市人民医院胸痛中心血栓纤维帽脂肪核35Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7. 中膜T lymphocy

7、te Macrophagefoam cell (tissue factor+) “Activated” intimal SMC (HLA-DR+)Normal medial SMC纤维帽内膜脂核管腔斑块的解剖冠心病是怎么发生的动脉粥样硬化斑块有两种：不稳定斑块：“皮薄馅大”，容易破裂稳定斑块：“皮厚馅少”，不易破裂冠心病、心绞痛心肌梗死、猝死斑块破裂形成血栓，闭塞血管血管狭窄遵化市人民医院胸痛中心高胆固醇组：1%胆固醇、7.5%蛋黄粉 和8%猪油，喂养12周对照组： 普通饲料喂养12周兔子的故事4个星期后兔子胆固醇增高8个星期后兔子动脉硬化12个星期后兔子个个得了冠心病遵化市人民医院胸痛中心各

8、组兔主动脉动脉粥样硬化病变情况：上条和中条：高胆固醇组； 下条：对照组兔喂胆固醇短时间内可引起动脉粥样硬化 05101520253035血清TC mmol/L (mg/dL)冠心病死亡率 (%)北欧南欧，地中海地区美国塞尔维亚南欧，内陆地区日本2.60(100)3.25(125)3.90(150)4.50(175)5.15(200)5.80(225)6.45(250)7.10(275)7.75(300)8.40(325)9.05(350)Verschuren WMet al.JAMA 1995;274:131136.随着总胆固醇水平的升高人群总死亡率也随之升高在10年间，我国男性总体力活动量减

9、少了27.8%，女性减少36.9%，每10个早发死亡中，就有1人死于运动量不足。中国5大慢病中（冠心病、中风、高血压、肿瘤和2型糖尿病，运动不足的贡献是12%19%），仅此一项就消耗了中国15%以上的慢病医疗和非医疗的财政支出。高血压是生活方式病：体力活动减少Prev Med.2012 Nov 28: S0091-7435遵化市人民医院胸痛中心血小板（白色）血栓部分堵塞冠脉：UA/NSTEMI通常为富含血小板的血栓部分阻塞血管所引起Unobstructedlumenthrombus 斑块破裂处由GP IIb-IIIa 受体的作用使纤维蛋白原交联结合血小板纤维蛋白原斑块破裂GP IIb-IIIa

10、血管壁纤维蛋白（红色）血栓堵死冠脉：STEMI1. Adapted from Antman EM. In: Califf RM, ed. Atlas of Heart Diseases, VIII. Philadelphia, PA: Current Medicine, 1996.斑块破裂处:血小板血栓进一步形成纤维蛋白血栓:急闭冠脉血小板红细胞纤维蛋白网GPIIb/IIIa通常是由冠状动脉内完全闭塞性血栓造成的RBC=红细胞仅限内部使用遵化市人民医院胸痛中心ACUTE CORONARY SYNDROMESNQWMIUAQwMITnCK-MBST-elevation ACSNonST-elev

11、ation ACSUANSTEMISTEMI结论20012011十年间，我国STEMI住院患者的人数翻了两番；冠脉造影等检查手段和氯吡格雷等新药的使用比率增加数倍，甚至十数倍十年间STEMI患者的院内治疗结局未见明显改善：死亡或因病重放弃治疗（10.3%至10.1%）；死亡、再发心梗等并发症（17.5%至18.6%）。在校正病情严重程度后，结果相同。包括静脉溶栓和急诊PCI在内的再灌注治疗是挽救STEMI患者生命的关键手段。但十年间。接受再灌注治疗的患者比例没有提高。遵化市人民医院胸痛中心北京市民对心血管病的认知严重不足 在北京市普通市民中，超过70%的人不知道急性心肌梗死的关键治疗手段（再灌

12、注：包括溶栓和PCI） 小于50岁的人对心脏病发作的症状认知最差 教育和收入水平低的人对心血管病的认知较差 来京时间短的人心血管病防治知识较差 男性和女性则没有差别（这与国外研究不同） 仅有31.7%的人在自己心脏病发作时选择急救车去医院就诊 89.6的人建议他人选择救护车至医院就诊Public knowledge of heart attack symptoms in Beijing residents；2314 例老年人有关急性心肌梗死知识现状的调查；北京市民对心脏病发作了解情况调查遵化市人民医院胸痛中心结论20012011十年间，我国STEMI住院患者的人数翻了两番；冠脉造影等检查手段和

13、氯吡格雷等新药的使用比率增加数倍，甚至十数倍十年间STEMI患者的院内治疗结局未见明显改善：死亡或因病重放弃治疗（10.3%至10.1%）；死亡、再发心梗等并发症（17.5%至18.6%）。在校正病情严重程度后，结果相同。包括静脉溶栓和急诊PCI在内的再灌注治疗是挽救STEMI患者生命的关键手段。但十年间。接受再灌注治疗的患者比例没有提高。遵化市人民医院胸痛中心从做心电图后明确诊断STEMI至患者或家属签字的时间占了40-50分钟心血管医生在急诊科首诊接诊胸痛患者，可明显缩短心血管病患者的院内延迟经胸痛中心诊治的胸痛患者的诊疗时间明显缩短医院内非正常工作时间（周末、节假日和夜间）时，院内延迟时

14、间较长（国外亦有报道）有中国特色的延迟的环节目标现状10分钟10分钟6分钟溶栓 43分钟PCI 50分钟D-N 30分钟D-B 138分钟D-N 82分钟D-B 90分钟在急诊科设立胸痛中心对胸痛患者诊疗时间的影响；节假日对ST段抬高心肌梗死院内再灌注延迟的影响；ST段抬高心肌梗死患者的院内延迟时间、认知行为因素、临床特征与接诊医师类型的关系；In-hospital delay to primary angioplasty for patients with ST- elevated myocardial infarction between cardiac specialized hospi

15、tals and non-specialized hospitals in Beijing遵化市人民医院胸痛中心“REAL WORLD” MI THERAPYMyocardial ReperfusionThe Paradigm梗死血管再通减小梗死面积死亡率遵化市人民医院胸痛中心AMI的治疗策略尽早再灌注抗栓、抗血小板治疗辅助器械治疗再灌注损伤遵化市人民医院胸痛中心急性心肌梗塞的治疗治疗宗旨保护和维持心肌功能挽救濒死心肌防止梗死扩大缩小梗死范围处理并发症防止猝死安全渡过急性期延长预期寿命遵化市人民医院胸痛中心急性心肌梗塞的治疗院外治疗自救方针对 的认知能力AMI停止任何主动活动和运动舌下含服硝酸

16、甘油呼叫救护遵化市人民医院胸痛中心急性心肌梗塞的治疗急诊接诊及诊治程序快速作出临床评价病史心电图性别 年龄 梗死史糖尿病 肺部罗音 血压前壁梗 窦速 房颤溶栓评价？急诊介入？检体遵化市人民医院胸痛中心建立区域性STEMI救治系统其职能包括定期召开协调会，会议成员包括急救医疗系统、未开展急诊PCI医院和可行急诊PCI的医院，目的是提高医疗质量。建立与院前和院内处理流程（I，C）遵化市人民医院胸痛中心多学科联合、协同作战快速的诊断与处理，避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊减少或防范不良事件发生。CPC（危险分层，分流患者，早期处理）导管室CCU 手术室 胸痛中心（CPC）与快速通道 （Fast t

17、rack）的建立遵化市人民医院胸痛中心小结：中国心肌梗死诊疗面临的挑战心肌梗死发病率增加，正在年轻化、农村化和郊区化我国冠心病的增加与生活方式的关系密切，尤其是胆固醇水平升高和HDL-C水平的下降10个冠心病初次发作，有1人为猝死，4人为心梗对于初发表现为猝死的患者，基本没有办法筛查，只能通过改变生活方式和一级预防措施，全人群干预中国冠心病院前死亡率高，院前救治力量薄弱STEMI患者有1/4在发病24小时后到达医院我国各级医院救治心肌梗死的水平相差悬殊，再灌注治疗仍然不足，县医院有待提高，发达国家的经验表明，通过注册研究和质量改进项目可以提升医疗水平若仅将注意力集中在医院，对中国心血管病患者的

18、救治收效不大。遵化市人民医院胸痛中心胸痛中心（中国胸痛中心）的介绍概念：现代意义的“胸痛中心”是针对严重危害百姓生命安全的三大重疾（急性冠脉综合征、肺动脉栓塞、主动脉夹层）而设立的。目标：短时间内排查出这三大疾病，然后根据评估情况，对患者进行分类治疗，保证处理及时、规范、有效，降低急性心肌梗死的发病率和死亡率。管理模式的4方面：其一：服务对象由过去的ACS扩展为包括肺栓塞、主动脉夹层等三大危及生命的疾病；其二：体制上由原来的急诊科负责，转变为胸痛中心统一调度管理急诊、心内科、放射科、影像科，实现“急诊-导管室-专科”一站通服务模式，减少中间环节，使“时间就是生命”由口号转变成现实；其三：专业对口：接诊-住院-出院由急诊、心内管理；其四：利用现代化信息技术，实现心电图传输，可以大大缩短患者发病到抢救时间。我院中国胸痛中心现场核查时间：2015年11月3日。胸痛中心（中国胸痛中心）的介绍我院成立中国胸痛中心的具体情况简介1、我院申报中国胸痛中心时间：2014年11月启动，正式运行时间：2015年4月2、河北省介入资质审批通过时间：2012年；我院开展急诊PCI时间：2014年6月3、我院胸痛中心位置： 急诊科-