类风湿关节炎基本诊疗路径课件

1、 内 容风湿病的概论(giln)类风湿关节炎的诊治第一页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径 风湿病的概念(ginin) 风湿(fn sh)免疫病 自身(zshn)免疫病 风湿病第二页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径 风湿病的概念(ginin)风湿性疾病是指影响骨、关节(gunji)及周围组织如肌肉、滑膜、肌健、筋膜、神经等的一组疾病。第三页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径 风湿性疾病(jbng)包括弥漫性结缔组织病(CTD)：如RA、SLE、PM/DM脊柱关节病：如AS、PsA退行性病变：如OA与代谢有关的：痛风(tn fn)等等第四页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径结缔

2、组织(jid-zzh)病（connective tissue disease CTD）目前CTD主要包括(boku)：红斑狼疮（LE）皮肌炎/多肌炎（DM/PM）类风湿关节炎（RA）干燥综合征（SS）白塞病（Behcets disease)硬皮病(scleroderma)混合性结缔组织病（MCTD） 等二十余种疾病第五页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径风湿(fn sh)免疫病的常见临床表现、发热：较为常见，不规则的发热，一般无寒颤，也可出现高热。2、疼痛：常见关节痛、颈肩痛、腰背痛、足跟痛等。有时还伴有关节的肿胀。3、皮肤症状：皮疹、光过敏、口腔溃疡、外阴溃疡、网状青紫、皮肤溃疡等。4、

3、晨僵：晨起时或休息后关节出现僵硬，活动(hu dng)受限。5、雷诺氏现征：手指端、脚趾端遇冷或情绪激动时出现发白，然后发紫、发红或伴有麻木、疼痛，严重的可有皮肤溃破。6、肌肉疼痛、肌无力。第六页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径风湿(fn sh)免疫病的诊断 要重视1、临床经验积累和实验诊断技术进步,发病率2、疑难病？3、 累及各系统、组织和器官4、 临床(ln chun)渉及多专业学科5、 临床表现复杂6、 诊断水平的局限7、 误诊误治发生率高 第七页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径 风湿免疫病的诊断(zhndun)方法1、病史、体征。2、实验室检查特别(tbi)是自身抗体。3、

4、影像学检查。4、病理第八页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径1、疾病标记（志）性自身抗体 ：非常(fichng)少见 SLE :anti-Sm、anti-rRNP、anti-PCNA2、疾病特异性自身抗体 SLE ：anti-dsDNA 3、疾病相关性自身抗体 pSS ：anti-SSA、anti-SSB4、疾病非特异性自身抗体5、生理性自身抗体：低滴度、非特异性根据自身(zshn)抗体临床意义分类 第九页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径 抗核抗体谱（ANAs）分类(fn li)根据细胞内靶抗原分子理化特性和分布部位将ANAs分类： 抗DNA抗体（anti-dsDNA，anti-ss

5、DNA ） 抗组蛋白抗体（histons: H1 , H2A , H2B , H3 , H4 , H2A-H2B复合物） 抗ENA抗体（抗体: Sm , nRNP , SSA/Ro , SSB/La, rRNP , Scl-70 , Jo-1 , PCNA , RA33 , ANAs 抗非组蛋白抗体 Ku,RANA,Mi-1,Mi-2,PL-7,PL-12.） 抗着丝点抗体（ anti-CENP -A , B , C ，D，F，G） 抗核仁抗体（抗体: RNA-polymerase-1 , PM-Scl/PM-1，Th/To, U3nRNP/Fibrillaria，4-6-S-RNA） 抗其他

6、细胞成分抗体（高尔基体，中心体，纺锤体，线粒体，溶酶体，肌动蛋白，Vimentin，细胞角蛋白，Lamin) 第十页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径ANA筛选试验抗dsDNA抗体抗ENA抗体 抗Sm抗体：SLE标记性抗体（20%-30%） 抗nRNP抗体：MCTD 95 -100%（高滴度） 抗SSA抗体：PSS 60 -75%，其它(qt)CTD 抗SSB抗体： PSS 10 -40%，其它CTD 抗Scl-70抗体：SSc 25 -75%, 标记性抗体 抗Jo-1抗体：PM/DM 25%，标记性抗体 抗rRNP抗体： SLE特异性抗体（10%-30%）抗DNP 抗核小体 抗组蛋白抗体

7、抗核抗体谱 第十一页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径 内 容风湿病的概论(giln)类风湿关节炎的诊治第十二页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径 RA的概念(ginin)1、类风湿关节炎(RA ) 是一种致残(zh cn)性很高的疾病， 是以对称性、进行性及侵蚀性的关节炎为主的系 统性自身免疫性疾病2、病理：滑膜慢性炎症增生，关节软骨和骨质破坏第十三页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径RA 流行病学(li xn bn xu)世界(shji)上发病率0.51中国发病率0.20.4高峰年龄30岁50岁，女性占70左右发病10年后，50的患者致残RA 寿命缩短（10年15年）与疾病活动

8、负相关第十四页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径 类风湿手 类风湿足 如果早期积极合理的治疗，可以显著减少(jinsho)严重畸形的发生。第十五页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径只有早期诊断，才能早期治疗只有早期治疗，才能减少(jinsho)致残 第十六页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径病 因RA细菌(xjn)神经(shnjng)精神遗传(ychun)内分泌病毒环境 一种抗原介导, 多因素参与 的自身免疫病第十七页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径发病(f bng)机制免疫紊乱(wnlun)被认为是RA主要发病机制关节滑膜特殊成份体内(t ni)内源性物质抗原递呈细胞递呈T

9、 细胞活化细胞因子如 TNF、I L1IL6 ，趋化因子粘附因子分 泌关节炎症血管炎自身抗原第十八页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径RA的细胞因子失调(shtio) IL-1 TNF- IFN- GM-CSF IL-6IL-15 IL-16 IL-17 IL-18 IL-8 等 其 他IL-1Ra sIL-1R sTNF-R IL-4 IL-10 IL-11 IL-13 mAb to IL-6R mAb to TNFIL-18BP前炎症(ynzhng)因子MMPsTGF-TIMPs抗炎因子(ynz)第十九页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径TNF-致病机制(jzh) TNF-内皮细胞

10、巨噬细胞滑膜细胞(xbo)/软骨细胞软骨(rung)降解促进血管形成促进细胞浸润促炎增加CRP急性时相反应产物MMP粘附因子VEGF前炎症因子.趋化因子第二十页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径IL-1：前炎症(ynzhng)细胞因子I L-1活化(huhu)单核/巨噬细胞炎症(ynzhng)滑膜血管翳形成软骨降解骨重构激活破骨细胞诱导纤维母细胞增生活化软骨细胞第二十一页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径IL-6与类风关的骨关节破坏(phui)密切相关Dayer J-M and Choy E. Rheumatology 2010; 49:15; Smolen J, et al. Nat

11、 Rev Drug Disc 2003; 2:473. 滑膜(hu m)细胞破骨细胞活化(huhu)骨再吸收内皮细胞VEGF血管翳形成关节破坏IL-6MMPsRANKLVEGF = 血管内皮生长因子;MMPs = 基质金属蛋白酶.第二十二页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径IL-6：多种细胞产生(chnshng)并且发挥多种生物学活性Choy E. Rheum Dis Clin N Am 2004; 30:405415.单核/巨噬细胞T-cell 活化(huhu)内皮细胞间质细胞，纤维(xinwi)原细胞/滑膜细胞肝细胞急性期蛋白,hepcidin, CRP巨核细胞成熟血小板增多破骨细胞活

12、化骨吸收B cells高球蛋白血症自身抗体 (RF)IL-6CRP = C反应蛋白; RF = 类风湿因子第二十三页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径IL-6急性期反应贫血下丘脑垂体 肾上腺轴急性期蛋白 (CRP)铁调素产生铁平衡改变全身性骨质疏松心血管事件风险增高 血小板增多疲劳、情绪炎症Dayer J-M and Choy E. Rheumatology 2010; 49:1524. IL-6与类风关的全身(qun shn)系统症状密切相关第二十四页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径RA 的病理(bngl)改变基本病理改变是滑膜炎急性期滑膜表现(bioxin)为渗出、细胞浸润、 滑

13、膜下层小血管扩张慢性期滑膜变得肥厚、增生，血管翳 形成，侵犯关节软骨及软骨下 骨，韧带、肌腱损伤，最终关 节畸形和功能丧失第二十五页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径RA 的临床表现1关节表现：受累关节：掌指关节、近端指间关节、腕、 肘、肩、膝关节多见关 节 炎：对称性，持续性肿胀和压痛， 晨僵时间(shjin)1小时，95患者出 现晨僵关节畸形：晚期关节畸形、强直、半脱位、 “天鹅颈”样改变、关节失去功能第二十六页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径骶髂关节(gunji)髋关节颞下颌(xih)关节颈关节(gunji)胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距

14、关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节 通常侵犯的关节第二十七页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径RA 的临床表现2关节外表现：类风湿结节心血管：血管炎、心包炎肺脏：肺内结节、肺间质纤维化、胸膜炎、肺A高压眼睛：巩膜炎神经病变：外周神经病变皮肤：溃疡血液系统：粒细胞缺乏(quf)（ Feltys 综合征）肝肾：淀粉样改变，肝酶升高第二十八页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径RARA的几种(j zhn)发展期形式第二十九页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径 RA病情进展的一般(ybn)规律炎症(ynzhng)影像学致残疾病(jbng)病程 (年)早期051015202530 A

15、CR中期晚期Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886.严重程度 (任意单位)60%-90%患者病程呈进展性对于每个关节来讲，有早、中、晚期。注意每个关节的治疗窗口第三十页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径 RA的实验室检查(jinch)第三十一页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径必检项目(xingm)（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血脂、电解质；（3）RF（类风湿因子）、抗CCP、ANA（抗核抗体）、CRP、ESR（注：基层医疗机构暂不能检查的可转上级医院(yyun)完成有关检查）；（4）X线双手正位片、胸片；（5）心电图、腹部B超

16、。第三十二页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径类风湿关节炎的化验(huyn)检查RA的实验室检查（1）1、自身抗体 类风湿因子、CCP抗体、RA33抗体2、免疫球蛋白相关化验(huyn) 血沉、IgG、IgA、IgM，CIC，蛋白电泳3、常规检查 血常规、尿常规、肝/肾功能4、遗传标记 HLA-DR4/DR1第三十三页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径RA的“传统(chuntng)”化验 RA的实验室检查（2） 项目 阳性率RF 50-70%血沉 92%抗“O” 75%CRP增高 78%CRP、ESR升高，与疾病活动(hu dng)相关第三十四页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径

17、RA的特异性抗体(kngt) RA的实验室检查（2）名 称敏感性(%)特异性(%)类风湿因子(ynz)RA33/36抗体SA抗体角蛋白抗体抗核周因子抗CCP抗体隐性类风湿因子抗P68抗体50-70 25-45373348-9260-70507089 99.678-9787-9570-909870-9092第三十五页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径 类风湿因子(ynz)（RF） RA的实验室检查（3） RF可分为IgM、IgG、IgA三个亚型，临床(ln chun)检测 的为IgM型； 见于70的RA患者，特异性89； 滴度可作为疾病活动性指标之一； 5的正常人有低滴度阳性； 可见于病毒感

18、染（如肝炎）、单核细胞增多症 ； 第三十六页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径抗CCP（环瓜氨酸肽）抗体(kngt) RA的实验室检查（4）RA敏感性 7080RA特异性 98早期RA阳性（1年） 4070血清(xuqng)阴性RA阳性率 40预测RA骨侵蚀 是其他风湿病阳性率： SLE 510 PSS 6 PSA 4 第三十七页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径葡萄糖-6-磷酸(ln sun)异构酶( GPI) RA的实验室检查（5）GPI由T细胞分泌广存于细胞浆和细胞外液，尤关节(gunji)腔内糖酵解和糖异生过程中的重要酶类第三十八页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径葡萄糖-

19、6-磷酸(ln sun)异构酶( GPI) RA的实验室检查（6）GPI 是一种自身抗原，与自身免疫性疾病尤其是RA 关系密切，GPI抗原对RA 的诊断及活动性的判断有很大的临床(ln chun)应用价值，成为抗CCP 抗体以外的一种标志物。第三十九页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径影像学检查(jinch)1X线平片：对RA诊断(zhndun)、分期、病变监测很重要期关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松期关节间隙变窄期关节面出现虫蚀样改变期关节脱位，骨性强直第四十页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径影像学检查(jinch)2超声：明确关节积液及滑膜炎症C T：对关节间隙的分辨率高MRI

20、：对早期病变有帮助(bngzh)，发病23 个月内可发现关节破坏迹象第四十一页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径选检项目(xingm)（1）心脏超声、血管超声；（2）ENA（抗可溶性抗原）多肽谱；（3）双手增强MR、肺部HRCT；（4）肿瘤(zhngli)指标筛查、感染性疾病筛查。第四十二页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径87年ACR-RA的分类(fn li)诊断标准美国风湿病学会（ACR）RA分类诊断标准(1987) 以下(yxi)标准中至少有4项：关节晨僵1小时3个或3个以上关节区关节炎对称性关节炎手关节炎类风湿结节 RF阳性影像学改变6周第四十三页，共七十七页。类风湿关节炎基本

21、诊疗路径ACR-87年标准的制定，不利于RA早期(zoq)诊断的因素： 此标准的制定建立在病例对照研究上， 262例RA， 262其他风湿病(OA、纤维(xinwi)肌痛症等）。RA的病程很长，平均7.7年。因病程长，症状已很典型或中晚期第四十四页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径87年ACR对RA分类(fn li)标准的不足1、过多依赖于骨侵蚀和皮下结节等反应疾病活动和严重程度的指标，同时约有30%的RA为RF阴性(ynxng)，因此87年标准不能满足早期诊断需求。2、对RA的诊断有重要价值的抗CCP抗体在1987年标准出台后才被发现，故未列入其中。 第四十五页，共七十七页。类风湿关节炎

22、基本诊疗路径87年ACR对RA分类标准(biozhn)的不足3、缺乏(quf)足够的特异性： 对早期、不典型、非活动性RA易漏诊，所以不能达到早期治疗的目的。 ACR和EULAR历经了3年多努力于2009年联合推出了一个有助于RA早期诊断的分类标准，并于2010年8月同时类风关杂志上刊出，这是20多年来RA分类标准的更新。第四十六页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径 2010年ACR与EULAR联合提出(t ch)的RA诊断标准第四十七页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径 建立(jinl)新分类标准的目的 识别具有持缓性（慢性）或具有侵蚀性的未分化(fnhu)关节炎。 早期开始DMAR

23、Ds治疗，阻断其演变为典型的“RA”。 第四十八页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径2009年ACR与EULAR联合提出的RA诊断(zhndun)标准受累关节数（05分） 得分(d fn) 1 中大关节 0 2-10 中大关节 1 1-3 小关节 2 4-10 小关节 3 10 至少一个为小关节 5第四十九页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径2009年ACR与EULAR联合提出(t ch)的RA诊断标准血清学抗体检测（0-3分至少一项检测结果(ji gu)） 得分 RF或抗CCP均阴性 0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性 2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性 3滑膜炎持续时间（0-1

24、分） 80%发现异常 可预测早期RA关节破坏，尤其是骨髓水肿、滑 膜增厚高分辨(fnbin)超声对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X线的7倍 能检测滑膜炎和骨侵蚀 能鉴别滑膜增厚与积液 鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚第五十六页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径 使用(shyng)新标准的流程 1个以上的关节炎 否 是 非RA 能否用其他疾病解释？ 否 是 有无典型的影象学改变 诊断(zhndun)为非RA 否 是 应用分类标准 诊断为RA第五十七页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径 使用新标准(biozhn)的流程 10个以上(yshng)的关节炎（有小关节） 否 是 4-10个小关节 血

25、清阳性+/+ 否 是 1-3个小关节 血清阳性+/+ 肯定RA 否 是 2-10个大关节 血清阳性+/+ 根据急性期炎 否 是 症反应物和病程 非RA 血清阳性+/+ 第五十八页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径 RA的治疗(zhlio)第五十九页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径治疗原则1.健康教育、物理治疗。2.药物(yow)治疗（1）非甾体抗炎药；（2）改善病情的抗风湿药物；（3）肾上腺糖皮质激素；（4）植物药制剂；（5）生物制剂。3免疫净化。第六十页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径非甾体抗炎药物非甾体抗炎药具有抗炎、止痛作用。使用该类药物时应注意单品种、短疗程。如：布洛芬

26、， 0.3-0.6g口服，3-4次/日；双氯芬酸，25mg口服，一日3-4次；吲哚美辛栓，50-100mg，塞肛，每晚一次或早晚一次。症状缓解(hun ji)可逐渐停药。该类药物常见副作用为胃肠道损伤，可酌情加用抗酸剂和（或）黏膜保护剂。如：雷尼替丁150mg 口服，一日1-2次，或奥美拉唑20mg 口服，一日1-2次，和（或）枸橼酸铋钾0.3g 口服，2-3次/日。第六十一页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径慢作用(zuyng)抗风湿药物. （1）甲氨蝶呤（MTX）如果没有合并肺间质病变，为首选药。常用剂量7.5mg20mg口服、静注均有效，每周一次，用药期间适当补充叶酸，定期查血常规和

27、肝功能；（2）硫唑嘌呤50150mg 口服，一日1次。用药期间注意检查血常规；（3）氯喹0.25g 口服，每日1次，服用(f yn)氯喹应注意眼部损害，有心脏病史者慎用或禁用；（4）环孢素A（CysA）每天13mg/kg 口服，主要用于病情较重或病程长及有预后不良因素的RA患者。用药期间注意检查血常规、肝功能、肾功能（5）环磷酰胺（CYC）对重症患者多种药物治疗难以缓解的可试用第六十二页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径20001990s1980s1970s 和以前(yqin)达标控制 控制病情药？MTX生物制剂MTX生物制剂 改善病情药早期联合DMARDsDMARDs单药或联合 慢作用(

28、zuyng)药单药DMARDs 二线药对症 治疗RA策略(cl)的转变第六十三页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径 目标治疗（Treat-to-Target）以降低RA疾病活动度达到临床(ln chun)缓解为目标，更加个体化的治疗策略。来自于治疗糖尿病和高血压的成功经验。M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60 RA的治疗(zhlio)第六十四页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径 目标(mbio)治疗的目标(mbio) 临床缓解或低度活动(hu dng)（ 目前主要指DAS28 1.6 to 2.42.4 to 3.73.7缓解CR(VLDA)低度

29、活动 LDA中度活动 MDA高度活动 HDA3.2to 5.55.5缓解低度活动中度活动高度活动DAS28DAS441.6 或 DAS282.6并不意味(ywi)没有疾病活动(VLDA)第六十六页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径早期(zoq)DMARDs治疗和RA预后的关系骨破坏和关节(gunji)畸形发病(f bng)自然病程延迟治疗早期治疗理想病程3m滑膜破坏第六十七页，共七十七页。类风湿关节炎基本诊疗路径 目标(mbio)治疗 (Treat-to-Target)早期(zoq)DMARDs治疗，每1-3月随访一次MTX 7.5 25 mg/w + (皮质激素或联合HCQ/SSZ)继续，维持(wich)缓解6个月以上，可逐渐减药 判断是否达标：1：每次随访改善在20%以上，2：6-12个月内达到目标，DAS441.6， DAS282.4, CDAI10mg/d长期使用应避免小剂量（5mg/d）长期维持有争议：预防骨质疏松、无高血压、糖尿病等Pincus T, Sokka T, Stein CM. Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful? Ann Intern Med 2